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      體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC對慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者動脈血氣和肺功能的影響

      2022-10-21 06:56:48王雨
      醫(yī)藥與保健 2022年11期
      關(guān)鍵詞:同組血氣氣道

      王雨

      (鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 呼吸與危重癥科,河南 鄭州 450000)

      慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫,是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病,其具有高致殘率及病死率,近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。COPD急性加重期(AECOPD)是指COPD患者出現(xiàn)超越日常狀況癥狀持續(xù)惡化,且原有常規(guī)治療改變[2],患者各類癥狀及肺功能進(jìn)一步受損,部分患者引發(fā)呼吸衰竭[3],然而目前尚無確切病因,一般認(rèn)為吸煙、粉塵及化學(xué)物質(zhì)吸入等環(huán)境因素及呼吸道感染等因素均具有較高風(fēng)險[4]。目前臨床以藥物治療、霧化吸入、氧療等治療方式為主,其中體外膈肌起搏是通過功能性電刺激膈神經(jīng),引起患者膈肌收縮,以達(dá)到改善通氣目的的治療方式[5]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)是指通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管將一定濃度的氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式[6],該法可迅速改善患者氧合,改善其呼吸功能,基于此,本研究應(yīng)用體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC,探究其對AECOPD患者動脈血氣和肺功能的影響。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2021年1月至2022年1月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收入的83例AECOPD患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(N=42)與對照組(N=41)。其中觀察組男30例,女12例;年齡50~80歲,平均(67.54±3.25)歲;平均病程(9.58±1.37)年;吸煙史38例。對照組男31例,女10例;年齡50~80歲,平均(66.34±3.61)歲;平均病程(9.86±1.52)年;吸煙史36例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)本院倫理委員會審批通過。

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合臨床中AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡50~80歲;(3)無嗜酒或濫用藥物者。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心臟、腎臟、肝臟等器官功能嚴(yán)重不全者;(2)認(rèn)知或精神障礙者;(3)胸廓畸形及肺癌、肺間質(zhì)纖維化等嚴(yán)重肺部疾病者。

      1.2 方法

      兩組患者均提供基礎(chǔ)治療,包括營養(yǎng)支持、控制感染、維持酸堿平衡、緩解氣道痙攣等,在此基礎(chǔ)上,對照組給予HFNC治療(Fisher-Paykel Optiflow system),吸入氧濃度為30%~50%,氧流量為30~40 L/min,溫度維持在37℃,濕度維持在100%,持續(xù)治療24 h,治療過程中密切關(guān)注患者鼻塞佩戴嚴(yán)密程度及臨床表現(xiàn),參數(shù)根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予體外膈肌起搏,患者取坐位或臥位,電極置于患者雙側(cè)胸鎖乳突肌下端外緣1/3處,輔助電極置于雙側(cè)鎖骨中線下第2肋間,起搏次數(shù)為9~15次/min,脈沖頻率為40 Hz,脈沖幅度80 V,脈寬0.3 cm,刺激強(qiáng)度為15~30單位,遵循由弱至強(qiáng)原則,調(diào)整參數(shù)刺激強(qiáng)度逐步升高,治療時間30 min/次,1次/d,治療過程中密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)、耐受程度等。

      1.3 觀察指標(biāo)

      治療前及治療結(jié)束后,采集兩組患者橈動脈血,利用血氣分析儀進(jìn)行檢測,比較兩組患者治療前后血氣指標(biāo)[氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SaO2)]變化;應(yīng)用肺功能儀,檢測并對比兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)[第1 s用力呼氣量與所有呼氣量比值(FEV1/FVC)、最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)]變化;應(yīng)用呼吸力學(xué)檢測系統(tǒng)對兩組患者進(jìn)行檢測,比較患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)[氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)、動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)]變化;采用超聲測量,比較兩組患者治療前后膈肌活動幅度變化;按照6 min步行指南[8],測試兩組患者6MWD,測試2次后,以中間最佳值為最終結(jié)果,比較患者治療前后6MWD變化,若出現(xiàn)顏面蒼白、呼吸困難等不良反應(yīng)時,則立刻終止測試。

      1.4 數(shù)據(jù)分析

      應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用±s表示,以獨立樣本t進(jìn)行檢驗,計數(shù)資料以%表示,以χ2進(jìn)行檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)變化比較

      兩組患者PaO2、SaO2治療后均高于同組治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);PaCO2治療后低于同組治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

      表1 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)變化比較(± s )

      表1 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)變化比較(± s )

      組別 例數(shù) PaO2/mmHg t P PaCO2/mmHg t P SaO2/% t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 52.62±3.14 65.27±4.78 15.346<0.00167.25±2.13 49.51±3.02 33.515<0.00155.92±10.5378.24±10.66 10.766<0.001對照組 41 53.18±3.86 63.39±4.35 12.542<0.00167.34±2.15 51.08±3.36 28.217<0.00155.84±10.2373.39±9.43 9.213<0.001 t 0.725 2.128 0.191 2.486 0.035 2.500 P 0.470 0.036 0.848 0.014 0.972 0.014

      2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化比較

      兩組患者FEV1/FVC、MVV、FVC治療后均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

      表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化比較(± s )

      表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化比較(± s )

      組別 例數(shù) FEV1/FVC/(%) t P MVV/L t P FVC/L t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 52.38±8.76 75.89±10.67 12.067<0.00150.65±10.5963.72±9.48 6.738 <0.001 2.03±0.46 3.01±0.69 8.209 <0.001對照組 41 52.17±8.35 71.42±9.45 10.900<0.00150.28±10.6358.26±11.57 3.642 <0.001 2.05±0.32 2.73±0.52 7.685 <0.001 t 0.111 2.301 0.158 2.586 0.229 2.421 P 0.911 0.023 0.874 0.011 0.819 0.017

      2.3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較

      兩組患者Raw、PIP治療后均低于同組治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);Cdyn治療后均高于同組治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

      表3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較(± s )

      表3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較(± s )

      組別 例數(shù) Raw/[cmH2O/(L·S)] t P PIP/cmH2O t P Cdyn/(mL·cmH2O-1) t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 15.21±2.19 9.84±1.73 14.299<0.00132.88±3.09 25.51±2.46 13.855<0.00120.58±2.79 31.21±3.34 17.339 <0.001對照組 41 15.01±2.23 10.54±1.18 13.708<0.00132.17±3.26 26.71±2.14 10.613<0.00120.62±2.96 29.87±3.15 15.382 <0.001 t 0.412 2.524 1.018 2.706 0.063 2.126 P 0.681 0.013 0.311 0.010 0.949 0.036

      2.4 兩組患者治療前后膈肌活動幅度、6MWD變化比較

      兩組患者膈肌活動幅度、6MWD治療后均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

      表4 兩組患者治療前后膈肌活動幅度、6MWD變化比較(± s )

      表4 兩組患者治療前后膈肌活動幅度、6MWD變化比較(± s )

      組別 例數(shù) 膈肌活動幅度/cm t P 6MWD/m t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 3.76±0.53 4.22±0.78 3.394 0.001 257.65±49.63 477.59±52.48 21.903 <0.001對照組 41 3.71±0.49 3.97±0.33 3.327 0.001 260.73±48.85 446.74±55.35 17.989 <0.001 t 0.445 2.324 0.284 2.910 P 0.656 0.022 0.776 0.010

      3 討 論

      AECOPD患者由于呼吸功能受損嚴(yán)重,自主呼吸困難,多在ICU且通過機(jī)械通氣來代替自主呼吸[9].然而長時間機(jī)械通氣會致使患者膈肌等呼吸肌群肌力及耐力下降[10],肺通氣功能下降,二氧化碳潴留、缺氧程度加重,AECOPD患者肺部氣體交換效率下降[11],血氣指標(biāo)則出現(xiàn)PaO2下降、PaCO2升高的情況。在本研究中,兩組患者PaO2、SaO2及膈肌活動幅度治療后均高于同組治療前,且觀察組高于對照組;PaCO2治療后低于同組治療前,且觀察組低于對照組。該結(jié)果說明體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC與單用HFNC均可有效提升PaO2、SaO2及膈肌活動幅度,降低PaCO2,體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC改善效果較單用HFNC更為顯著。究其原因為,體外膈肌起搏通過對膈神經(jīng)電刺激,促使膈肌進(jìn)行反復(fù)收縮及舒張[12],從而使患者膈肌肌力及耐力得到鍛煉與加強(qiáng),膈肌活動幅度提升,入肺氣體量增加,進(jìn)而提高氣體交換效率,改善氧合,緩解慢性缺氧及二氧化碳潴留等問題。而HFNC可通過輸送高流量空氧混合氣體,減少患者呼吸過程中動力消耗[13],膈肌疲勞得以緩解,從而改善肺通氣及換氣功能,促使患者血氧含量提升,血氣指標(biāo)得到改善。

      在呼吸過程中,60%~80%的通氣支持功能由膈肌承擔(dān)[14],然而由于AECOPD患者膈肌等呼吸肌群肌力及耐力下降等因素,呼氣壓力及吸氣壓力不足,造成二氧化碳潴留,以及氣道內(nèi)大量黏性分泌物、小氣道狹窄、動態(tài)肺過度充氣等因素[15],患者肺部氣道阻力上升,動態(tài)順應(yīng)性下降,出現(xiàn)呼吸困難。在本研究中,兩組患者FEV1/FVC、MVV、FVC及Cdyn治療后均高于治療前,且觀察組高于對照組;Raw、PIP治療后均低于同組治療前,且觀察組低于對照組。該結(jié)果說明體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC與單用HFNC均可有效降低患者氣流受限的發(fā)生率,改善其通氣能力,增強(qiáng)肺功能,體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC較單用HFNC改善效果更為顯著。究其原因為,氣道壓力上升及動態(tài)順應(yīng)性下降等因素,進(jìn)一步增加患者膈肌的工作負(fù)荷[16],從而使得膈肌活動幅度下降,致使呼吸驅(qū)動下降,肺部過度充氣,體外膈肌起搏通過增強(qiáng)膈肌肌力及耐力,改善患者呼氣壓力及吸氣壓力[17]。當(dāng)患者呼吸深度增加時,其通氣能力則得到恢復(fù),呼吸驅(qū)動上升,最大通氣量及用力肺活量改善,氣道受阻得到改善,順應(yīng)性提高。HFNC可減少呼出氣體再吸入,提高有效通氣量[18],提高呼吸效率,兩者聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善患者氧合,緩解呼吸困難。

      患者肺功能受損與其日常生活活動能力密切相關(guān),而有研究[19]表明,6MWD與肺功能嚴(yán)重程度具有較好的相關(guān)性,是用于評估AECOPD患者肺功能嚴(yán)重程度及運(yùn)動能力的常用指標(biāo)之一,在本研究中,兩組患者6MWD治療后均大于治療前,且觀察組大于對照組,說明體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC與單用HFNC均有利于患者運(yùn)動能力改善。究其原因認(rèn)為,由于體外膈肌起搏可有效改善患者氧合,提高通氣能力,緩解缺氧及二氧化碳潴留等因素,且HFNC顯著改善呼吸效率,使得患者肺功能恢復(fù)進(jìn)度加快,運(yùn)動耐量迅速改善[20],從而提高生活質(zhì)量。

      此外,由于本文研究對象不足且觀測指標(biāo)不夠全面,研究尚存在不完善之處,有待擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步完善研究以取得更為確切的研究成果。

      綜上所述,體外膈肌起搏聯(lián)合HFNC可有效提高氧合,促使肺功能顯著增強(qiáng),改善呼氣壓力及吸氣壓力,降低患者氣流受限,增強(qiáng)膈肌肌力及耐力,提高膈肌活動幅度,緩解呼吸困難。

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