顧 林 鄧勇平 彭麗珍
新余市婦幼保健院放射科,江西新余 338000
子宮肌瘤(uterine fibroids,UF)屬于一種良性腫瘤,被稱為“婦科第一瘤”,發(fā)病率高達(dá)20%~30%,好發(fā)于育齡期女性,患者多以盆腔疼痛、痛經(jīng)及月經(jīng)量過多等表現(xiàn)為主,甚至?xí)鸩辉?,?duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量影響較大。目前臨床上治療UF主要采用藥物或手術(shù)治療,但單純依靠藥物治療縮小UF 效果有限,且患者長時(shí)間服藥治療不良反應(yīng)多,患者依從性較差,臨床應(yīng)用有一定局限性。傳統(tǒng)的手術(shù)治療可給患者帶來一系列的并發(fā)癥,還會(huì)使患者生育功能喪失,患者接受度較低,故目前越來越多的患者傾向于選擇各種微創(chuàng)或無創(chuàng)手段治療。海扶刀屬于一種無創(chuàng)治療系統(tǒng),無需全身麻醉,創(chuàng)傷小,于影像技術(shù)引導(dǎo)下,將超聲波匯聚到體內(nèi)靶組織,并經(jīng)多種作用機(jī)制,如空化效應(yīng)、熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等,使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死,且對(duì)周圍組織無損傷,已被廣泛用于良、惡性腫瘤的治療中。磁共振(magnetic resonance,MR)已被廣泛用于女性盆腔疾病的診療中,具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn),可以任意方位成像,軟組織分辨率高,可充分顯示UF 的大小、形態(tài)、位置及信號(hào)特點(diǎn)等,MR信號(hào)強(qiáng)度與組織結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)有關(guān),通過測定MR信號(hào)強(qiáng)度可對(duì)肌瘤的病理信息進(jìn)行評(píng)估。本研究將分析海扶刀治療UF 60 例的MR 影像,為海扶刀治療UF 效果的評(píng)定提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性分析2019 年11 月至2021 年10 月新余市婦幼保健院收治的60 例UF 患者的病歷資料,患者年齡23~52 歲,平均(36.84±5.20)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.2~28.7kg/m,平均(23.59±1.22)kg/m;肌瘤最大徑3~10cm,平均(5.71±1.08)cm;受教育年限 1~17 年,平均(10.58±2.34)年;產(chǎn)次0~4 次,平均(2.15±0.48)次。本研究獲新余市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):XYFYBJY20191001)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者簽署知情同意書;②均為已婚女性;③UF 經(jīng)MR、B 超及臨床癥狀檢查確診,經(jīng)宮頸脫落細(xì)胞檢查無子宮肌瘤惡變;④能夠耐受海扶刀治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①有肌瘤剔除術(shù)或海扶刀治療史;②精神行為異常,依從性較低,無法積極配合臨床診治及隨訪;③存在體內(nèi)置入物,包括金屬支架、心臟起搏器等,無法完成MR 檢查;④合并其他惡性腫瘤;⑤合并免疫功能或內(nèi)分泌功能異常;⑥妊娠期或哺乳期女性。
1.2.1 海扶刀治療 60 例UF 患者均進(jìn)行海扶刀治療,采用B 超(Esaote 公司,意大利)、海扶刀(JC200型,重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司),患者俯臥于治療床,采用B 超確定肌瘤位置、形態(tài)、大小及血流與膀胱關(guān)系,掃描并確定好輻照層面,參數(shù)設(shè)置:治療頭直徑20cm,頻率、功率分別為0.8MHz、0~400W,焦域大小1.50mm×1.50mm×10.00mm,于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療,從肌瘤深面至淺面,逐層消融,治療方案根據(jù)靶區(qū)灰度變化進(jìn)行調(diào)整。患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行海扶刀治療。
1.2.2 MR 檢查 于患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月時(shí)采用1.5TAchieva 超導(dǎo)磁共振掃描儀(上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司)進(jìn)行MR 平掃和增強(qiáng)檢查,患者取仰臥位,掃描范圍自髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣,分別采用軸位T加權(quán)成像(T–weighted imaging,TW)(重復(fù)時(shí)間:933ms,回波時(shí)間:7.4ms,層厚5mm)平掃,矢狀位、冠狀位、軸位T加權(quán)成像(T–weighted imaging,TW)(重復(fù)時(shí)間:3583ms,回波時(shí)間:102ms,層厚5mm)平掃,軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)(重復(fù)時(shí)間:4000ms,回波時(shí)間:62ms,層厚5mm,b=0、800)掃描,以2ml/s速率注射15ml 釓噴酸葡胺注射液,20s 后行冠狀位、矢狀位、軸位掃描。治療前后各參數(shù)及順序設(shè)置保持不變。
1.2.3 圖像分析 以同一層面子宮肌層信號(hào)作為圖像信號(hào)評(píng)價(jià)參考,選取2 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值,并評(píng)估UF 瘤體大小。
分析手術(shù)前后TW、TW信號(hào)變化特點(diǎn)及血流灌注情況,比較手術(shù)前后UF 患者的ADC 值。
60 例UF 患者中,術(shù)前TW以等信號(hào)為主,術(shù)后TW以高信號(hào)為主;術(shù)前TW以低信號(hào)為主,術(shù)后TW以高信號(hào)為主,見表1。
表1 手術(shù)前后T1WI、T2WI信號(hào)變化特點(diǎn)(n=60)
60 例UF 患者經(jīng)海扶刀治療后,TW序列中增高的41 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無灌注區(qū),TW序列中無變化的19 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無灌注區(qū);TW序列中增高的60 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無灌注區(qū),見表2。
表2 手術(shù)后MR 信號(hào)變化及血流灌注情況(n=60)
術(shù)前ADC 值為(1.24±0.22)×10mm/s,術(shù)后ADC 值為(1.39±0.35)×10mm/s;術(shù)后UF 患者的ADC 值高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.811,<0.05)。
UF 發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明,分析可能與性激素作用、局部生長因子及正常肌層細(xì)胞突變等有關(guān)。手術(shù)切除子宮能夠起到徹底根治UF 的作用,但存在大出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),且手術(shù)創(chuàng)傷大,瘢痕不僅影響外觀,對(duì)子宮的傷害也較大。子宮肌瘤剔除術(shù)作為治療UF 的常用術(shù)式,主要包括開腹手術(shù)及腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。雖然腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式,仍有可能對(duì)患者的腹腔臟器造成損傷。海扶刀是我國自主研發(fā)的新型無創(chuàng)治療系統(tǒng),作為一種無創(chuàng)性治療方式,現(xiàn)已成為治療UF 的重要方法。海扶刀利用高強(qiáng)度超聲聚焦于一點(diǎn),焦點(diǎn)部位溫度>65℃,能夠使焦點(diǎn)內(nèi)的肌瘤蛋白質(zhì)變性,組織發(fā)生凝固性壞死,但對(duì)焦點(diǎn)外組織無損傷。
劉瓊花等探討海扶刀和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在UF 患者中的安全性和有效性,結(jié)果顯示海扶刀和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療UF 療效均顯著,但與后者相比,海扶刀治療UF 患者創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少,有利于改善患者預(yù)后,是治療UF 的一種較為理想的術(shù)式。酈鑫等研究指出,與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)相比,采用海扶刀治療UF 患者術(shù)后血清白細(xì)胞介素–10(interleukin–10,IL–10)、腫瘤壞死因子–α(tumor necrosis factor–α,TNF–α)、C 反應(yīng)蛋白(C–reactive protein,CRP)水平較低,術(shù)后18 個(gè)月妊娠率較高,采用HIFU 治療UF 可降低手術(shù)創(chuàng)傷與血清炎性反應(yīng)水平,患者術(shù)后恢復(fù)快,有利于改善患者的妊娠結(jié)局。目前海扶刀的安全性及有效性已得到多方臨床驗(yàn)證,具有手術(shù)無創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已被越來越多的醫(yī)師及患者所接受,且影像特征分析可作為預(yù)測海扶刀治療UF 效果的重要手段。MR 具有較高的軟組織分辨率,屬于一種多序列、多層面的成像方法,是女性盆腔疾病檢查中最常用方法。MR 檢查能夠提供豐富的診斷信息,并可通過分析獲得MR 影像解剖信息,為海扶刀治療方案的制定提供參考。陸毓海探討了MR 在海扶刀治療UF 患者中的臨床應(yīng)用,結(jié)果顯示,與超聲造影比較,MR 在海扶刀治療UF 患者術(shù)前病情檢測和術(shù)后治療療效觀察中更具優(yōu)勢,有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案,評(píng)估治療效果。TW、TW分別被用于觀察解剖結(jié)構(gòu)與組織病變,軟組織結(jié)構(gòu)致密,以T高信號(hào)表現(xiàn)為主,病變組織與富含水分的組織以T高信號(hào)表現(xiàn)為主。有研究指出,UF 患者采用海扶刀治療后,會(huì)使腫瘤組織化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,進(jìn)而影響MR 信號(hào)。與電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、超聲比較,MR檢查診斷UF、評(píng)估海扶刀治療效果具有一定優(yōu)勢,MR 檢查視野范圍廣且軟組織分辨率高,可多序列、多方位觀察,明確UF 形態(tài)學(xué)信息,且無放射性損傷。
肌瘤消融率為術(shù)后評(píng)估消融效果的重要方法,海扶刀治療肌瘤消融率與患者預(yù)后具有密切聯(lián)系。海扶刀治療的肌瘤消融率越高,表明患者的治療效果越好;患者相關(guān)癥狀緩解越好,肌瘤體積縮小率越高。目前臨床上手術(shù)方案主要依據(jù)腫瘤TW信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行制定,若TW信號(hào)呈高信號(hào)表現(xiàn),肌瘤內(nèi)由變性所致的自由水增多,導(dǎo)致超聲能量難以沉積,會(huì)對(duì)海扶刀治療效果造成影響,降低消融效果。本研究結(jié)果顯示,60 例UF 患者術(shù)前TW以等信號(hào)為主,術(shù)后TW以高信號(hào)為主;術(shù)前TW以低信號(hào)為主,術(shù)后TW以高信號(hào)為主;60 例UF 患者經(jīng)海扶刀治療后,TW序列中增高的41 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無灌注區(qū),TW序列中無變化的19 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無灌注區(qū);TW序列中增高的60 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無灌注區(qū)。王亞等研究表明,TW、增強(qiáng)序列信號(hào)強(qiáng)度的改變能評(píng)估UF 的早期消融效果,為UF的HIFU 射頻消融效果提供定量參考依據(jù),與本研究結(jié)果較為相似,提示UF 經(jīng)海扶刀治療后,MR 影像可依據(jù)UF 無灌注區(qū)對(duì)壞死區(qū)域大小進(jìn)行判斷,評(píng)估肌瘤消融率及海扶刀治療效果。ADC 值可反映水分子的彌散及活躍程度,用于描述DWI 序列中不同方向分子無規(guī)律熱運(yùn)動(dòng)的范圍及速度,可對(duì)微循環(huán)變化情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,術(shù)后UF患者的ADC 值高于術(shù)前,提示術(shù)后UF 患者的ADC值增高,可能與海扶刀治療過程中熱效應(yīng)導(dǎo)致UF 壞死、崩解及UF 細(xì)胞內(nèi)液體釋放有關(guān),故UF 的ADC值升高,也可用于評(píng)估海扶刀治療UF 的效果。MR是UF 的首選檢查方案,MR 提供的信息有利于評(píng)估術(shù)后療效。但本研究中僅納入60 例UF 患者,樣本量小,還有待臨床深入分析研究,以便更準(zhǔn)確地評(píng)估UF 經(jīng)海扶刀治療后MR 影像信息,為UF 海扶刀治療效果的評(píng)估提供指導(dǎo),為UF 治療后的近期及遠(yuǎn)期療效的跟蹤提供便利,為療效評(píng)估提供直接證據(jù)。
綜上所述,UF 患者術(shù)后MR 檢查TW以高信號(hào)為主,TW以高信號(hào)為主,術(shù)后ADC 值高于術(shù)前。分析UF 患者手術(shù)前后MR 的TW、TW信號(hào)變化和ADC 值改變及血流灌注情況,觀察MR 顯示的肌瘤無灌注區(qū),能夠?qū)7龅吨委烾F 效果及腫瘤凝固壞死范圍進(jìn)行評(píng)估,預(yù)測肌瘤消融率,為海扶刀治療UF 效果預(yù)判提供依據(jù)。