視頻反饋式日常生活活動能力訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者的影響研究

徐璐瑤 周秀玲 張琳琳 楊康怡 林澤青 曲正平

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，吉林長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理實訓(xùn)，吉林長春 130021

腦卒中是由各種原因引起的腦血管破裂或閉塞性疾病。腦卒中后會留有不同程度的功能障礙，其中偏癱是最常見的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力（activities of daily living，ADL），需要照護(hù)者給予不同程度的生活幫助。而長期規(guī)律的ADL 訓(xùn)練可有效提高患者的生活質(zhì)量。但隨著我國醫(yī)療制度的變化，為增加病床周轉(zhuǎn)量及改善醫(yī)療資源，縮短患者的住院時間，90%以上的患者都會返回家中進(jìn)行長期照護(hù)和管理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源及社區(qū)衛(wèi)生資源有限，目前尚無支持腦卒中患者居家護(hù)理的成熟體系。視頻反饋是一種現(xiàn)代學(xué)習(xí)方式，以反饋理論、微格教學(xué)法為基礎(chǔ)，借助可錄像設(shè)備記錄患者的訓(xùn)練過程，通過回顧分析講解視頻，對其理解錯誤或非理解的內(nèi)容繼續(xù)強調(diào)，如此循環(huán)至患者正確掌握。該方法目前在臨床教學(xué)和護(hù)理技能學(xué)習(xí)中已廣泛應(yīng)用，并取得一定效果。本研究旨在探討視頻反饋式ADL 訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者住院期間及居家的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 至12 月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科收治的96 例腦卒中偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，神志清楚，對答切題，查體合作，無認(rèn)知、吞咽功能障礙；③生命體征穩(wěn)定，癥狀不再進(jìn)展48h 后；④改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分＞20分；⑤偏癱側(cè)肢體肌力Ⅱ級以上；⑥患者及家屬能熟練使用手機拍攝視頻；⑦患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的肝、肺、腎等疾病者；②合并精神病史、認(rèn)知障礙者；③病情不穩(wěn)定，有繼發(fā)腦卒中可能者；④拒絕參與干預(yù)者。全部患者采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各48 例；對照組患者予常規(guī)ADL訓(xùn)練，觀察組患者予視頻反饋式ADL 訓(xùn)練。對照組患者中男25 例，女23 例；年齡42～70 歲，平均（50.28±7.37）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)21 例，右側(cè)27 例。觀察組患者中男22 例，女26 例；年齡41～72 歲，平均（49.08±7.85）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)23 例，右側(cè)25 例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究獲得長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：cczyfyl2019 sz–022–1）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予ADL 訓(xùn)練。（1）住院期間干預(yù)：責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行常規(guī)宣教，根據(jù)患者的情況進(jìn)行一對一的床旁指導(dǎo)，詳細(xì)向患者講解ADL 訓(xùn)練的動作要點和順序，并對每個動作進(jìn)行示范，每次講解2～3 個；并指導(dǎo)患者自行練習(xí)，對練習(xí)不正確的地方予以糾正指導(dǎo)；每次30min，每天1～2 次，住院期間干預(yù)2 周。（2）出院后居家干預(yù)：出院后醫(yī)護(hù)人員通過電話隨訪或門診隨訪的方式督促患者進(jìn)行ADL 訓(xùn)練，對訓(xùn)練中存在的問題給予指導(dǎo)，每2 周隨訪一次，居家共干預(yù)4 周。

1.2.2 觀察組 患者在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上予視頻反饋式ADL 訓(xùn)練。（1）成立視頻反饋式互動干預(yù)小組：小組成員由1 名護(hù)士長、2 名專科護(hù)士、4名責(zé)任護(hù)士、1 名康復(fù)師和1 名主任醫(yī)師總計9 人組成，以護(hù)士長為總負(fù)責(zé)人，對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核；責(zé)任護(hù)士與?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制作訓(xùn)練視頻和訓(xùn)練指導(dǎo)；康復(fù)師和主任醫(yī)師作為培訓(xùn)的督導(dǎo)顧問，承擔(dān)質(zhì)量評估和實施督導(dǎo)。（2）錄制示教視頻：小組成員負(fù)責(zé)錄制腦卒中偏癱患者示教視頻，1 名專科護(hù)士扮演患者，1 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，1 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)語音說明，2 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)拍攝視頻及后期制作。視頻具體內(nèi)容主要包括2 個方面：①ADL 訓(xùn)練內(nèi)容：體位變換、穿脫衣服、床–輪椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、修飾、步行、上下樓梯等訓(xùn)練內(nèi)容；②健康教育內(nèi)容：包括疾病相關(guān)知識、膳食指南、用藥指導(dǎo)、運動安全指導(dǎo)、血壓監(jiān)測指導(dǎo)等內(nèi)容。整套視頻包括7 項ADL 訓(xùn)練內(nèi)容及5 項健康教育內(nèi)容，共分18 節(jié)，每節(jié)視頻控制2～5min，使用愛剪輯、剪映等軟件完成字幕、音頻等后期制作，并由康復(fù)師與醫(yī)師共同審核確定。（3）實施：①評估、準(zhǔn)備階段：責(zé)任護(hù)士首先與患者建立良好的關(guān)系；其次向患者介紹訓(xùn)練的方法、目的、步驟等內(nèi)容，并說明干預(yù)過程中會應(yīng)用手機錄制視頻，確?；颊咧橥猓蛔詈蟾鶕?jù)患者的肌力與MBI 評分，評價患者現(xiàn)存的主要問題，進(jìn)行針對性干預(yù)，準(zhǔn)備好拍攝時使用的手機，時間15～30min。②指導(dǎo)階段：每天上午8:00～9:00 責(zé)任護(hù)士通過微信群推送2～3 個健康教育視頻，下午15:00～16:00 推送2～3 個ADL 訓(xùn)練視頻；發(fā)放視頻后患者先自行反復(fù)觀看，隨后由責(zé)任護(hù)士分別對健康教育內(nèi)容和ADL 訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行講解、演示與指導(dǎo)，每次30～45min。③練習(xí)、錄制階段：對患者指導(dǎo)后，患者針對學(xué)習(xí)的內(nèi)容自行練習(xí)1d，責(zé)任護(hù)士在患者練習(xí)過程中用患者或家屬的手機對患者演示的動作進(jìn)行視頻錄制。④回顧反饋階段：責(zé)任護(hù)士和患者共同觀看已錄制好的視頻，引導(dǎo)患者和家屬指出錄像中存在的問題，如患者沒有說明，則由責(zé)任護(hù)士指出存在的問題，并對存在的問題截圖進(jìn)行指導(dǎo)與糾正，每次20～30min。⑤再次評價階段：責(zé)任護(hù)士再次評價患者對內(nèi)容及訓(xùn)練的掌握水平，未能完全掌握者重復(fù)以上②～④步訓(xùn)練，已掌握全部內(nèi)容者，按照計劃進(jìn)行下一階段訓(xùn)練，每次20～30min，院內(nèi)共干預(yù)2 周。⑥出院后居家干預(yù)階段：出院前通過PPT 形式對患者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并建立4 個腦卒中微信群，由專門的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)管，告知患者出院后熟練按照此方法堅持訓(xùn)練?；颊咦孕芯蛹揖毩?xí)時利用手機支架或由家屬進(jìn)行錄像，并將錄像視頻發(fā)送到微信群內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士對患者發(fā)送的視頻進(jìn)行評價反饋，每次30min。居家干預(yù)4 周，每2 周評價一次。觀察組患者干預(yù)流程見圖1。

圖1 觀察組干預(yù)流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

①采用改良Barthel 指數(shù)評估兩組患者的日常生活能力。該量表共分10 個條目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高則日常生活能力越強。②采用李鴻艷等改編的自我效能量表評估兩組患者的自我效能水平，該數(shù)據(jù)量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.97，量表共13 個條目，2 個維度，每個條目均以0～10 級賦分，共計0～130 分?？偡衷礁弑硎净颊叩淖晕倚茉礁摺＂鄄捎?Rosenberg 編制的自尊量表（self–esteem scale，SES）評估兩組患者的自尊水平，該量表共10 個問題，由于東西方文化存在差異，所以第8 題采用正向計分，每道題目采用1～4級計分，總分10～40 分，得分越高表示患者自我接納和自尊水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MBI 評分比較

干預(yù)前，兩組患者的MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者各時間點的MBI 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的MBI 評分比較（，分）

2.2 兩組患者的自我效能評分比較

干預(yù)前，兩組患者的自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的各時間點自我效能評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者自我效能評分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)與交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的自我效能評分比較（，分）

2.3 兩組患者的SES 評分比較

干預(yù)前，兩組患者的SES 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的各時間點SES 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者SES 總分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)與交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的SES 評分比較（，分）

3 討論

3.1 視頻反饋對患者日常生活能力的影響

腦卒中偏癱患者日常生活能力的恢復(fù)是一個長期過程，由于患者肌張力異常，肌群協(xié)調(diào)能力下降，日常生活中過于依賴健側(cè)肢體，造成患側(cè)肢體更加萎縮、退化，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，手機以其功能豐富、靈活方便、易于攜帶等特點成為人們?nèi)粘＝涣鞯闹饕ぞ?，?yīng)用手機錄制視頻具有簡單、便捷、易于傳播等優(yōu)點，受到越來越多人們的喜歡。因此本研究將手機錄制視頻引入患者ADL 訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，院內(nèi)2 周、居家4 周干預(yù)后，觀察組患者的MBI 評分逐漸升高，且高于對照組（＜0.05）。分析原因在于，觀察組患者每次完成錄像后，利用手機回放、暫停功能可直觀形象地看到自己的動作，及時發(fā)現(xiàn)自己存在的錯誤并及時給予糾正，加深患者對訓(xùn)練動作的記憶。對照組患者看不到自己的動作，僅憑自己的記憶和想象，即使出錯也不易察覺糾正；觀察組患者可靈活運用自己碎片化時間對視頻內(nèi)容進(jìn)行再次學(xué)習(xí)與針對性練習(xí)，促進(jìn)自己熟練地掌握操作流程；出院后觀察組患者可應(yīng)用該方法居家獨自完成各項目訓(xùn)練，訓(xùn)練時多種動作可重復(fù)練習(xí)，從而有助于大腦形成完整的視覺表象，對自身的動作行為加以喚醒與調(diào)整，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的動覺表象，進(jìn)一步促進(jìn)日常生活技能的學(xué)習(xí)與掌握。對照組患者出院后的參與積極性不斷下降，訓(xùn)練配合度降低，不能主動進(jìn)行訓(xùn)練，導(dǎo)致其日常生活技能提高不明顯。

3.2 視頻反饋對患者自我效能的影響

自我效能是人們在一定情況下對實現(xiàn)預(yù)定活動目標(biāo)所必需的行動過程的組織與執(zhí)行能力的判斷。腦卒中偏癱患者由于自理能力下降、無法正常工作等原因，導(dǎo)致其自我認(rèn)同感降低，從而影響患者的自我效能水平。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)院內(nèi)2周、居家4 周干預(yù)后，觀察組患者各時間點的自我效能評分逐漸升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）。分析原因在于，觀察組患者通過視頻回放看到自己的正確動作時，心理會產(chǎn)生自豪感和成就感，其主動參與度不斷提高；且當(dāng)患者看到有一種新的干預(yù)手段時，更能激發(fā)和刺激其感官，提高學(xué)習(xí)興趣和主動性，在此過程中隨著患者日常生活自理能力的提高，康復(fù)信心與主觀能動性也不斷增強，從而有效提高患者的自我效能。

3.3 視頻反饋對患者自尊水平的影響

自尊是個體對其社會角色進(jìn)行自身評價的結(jié)果，可用來評測腦卒中患者對其自身價值觀、綜合能力、社會身份等方面所持有的一種積極或消極的態(tài)度，是評價生活質(zhì)量和心理健康的重要標(biāo)志。研究表明，自尊水平與自我效能、軀體功能、日常生活能力等有很高的相關(guān)性，但由于患者存在一系列的功能障礙，嚴(yán)重影響正常的生活與工作，部分患者會出現(xiàn)情緒低落、自卑等心理問題，導(dǎo)致其自尊水平處于較低狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)院內(nèi)2 周、居家4 周干預(yù)后，觀察組患者的自尊水平相比對照組顯著提高（＜0.05）。分析原因在于，觀察組采用視頻反饋的方法，以患者為中心，注重患者的心理需求與自尊感，可有效疏導(dǎo)患者的情緒；在此過程中隨著患者對疾病認(rèn)知的提高和日常生活自理能力與自我效能的提升，患者能夠更清晰地認(rèn)識與感悟到自我價值和生命價值，更有力量重塑自我形象，重拾生活信心。

綜上，視頻反饋法通過視頻的直接反饋和不斷回顧分析，不僅能提高患者對訓(xùn)練技能的掌握程度，更能激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣和主動思考的能力，且責(zé)任護(hù)士也能根據(jù)患者反饋進(jìn)行針對性調(diào)整，在此過程中也更加注重患者的感受。未來研究應(yīng)以患者、家庭、社會為切入點，建立健全醫(yī)院–社區(qū)–家庭三級服務(wù)體系，從而實現(xiàn)整體化、規(guī)范化、持續(xù)化改善患者生活質(zhì)量的目的。