不同營養(yǎng)評估工具對胃癌預(yù)后預(yù)測價(jià)值的研究進(jìn)展

蘇泓華 石萬紅 郭 立 王宇希 任紫陽 羅華友

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科，云南昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院移植科，云南昆明 650032

根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的GLOBOCAN2020癌癥發(fā)病率和病死率估計(jì)值，展示了全球癌癥的最新進(jìn)展。胃癌發(fā)病率列居所有癌癥的第5 位，病死率位居第4，是發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤之一，且胃癌患者中營養(yǎng)不良高發(fā)。大多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已處晚期，且腫瘤的解剖位置較復(fù)雜。上消化道梗阻直接導(dǎo)致食物能量攝入不足，食物攝入不足加上沉重的腫瘤負(fù)荷使患者的營養(yǎng)狀況每況愈下。除了經(jīng)口營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和原發(fā)疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)消耗增加等影響外，腫瘤細(xì)胞自身也會分泌細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子–α，對機(jī)體代謝分解產(chǎn)生負(fù)面影響。癌癥自身和相關(guān)治療的代謝效應(yīng)可影響營養(yǎng)物質(zhì)的利用，并加劇營養(yǎng)不良。目前許多專家學(xué)者認(rèn)為，胃切除術(shù)是治療胃癌的有效方式，但通常會帶來一定的身體負(fù)擔(dān)、精神壓力及產(chǎn)生手術(shù)切口等，使患者身體處于高代謝分解狀態(tài)，進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良。大量研究證明，術(shù)前營養(yǎng)狀況可能與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著密切聯(lián)系。營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者更易發(fā)生感染，傷口愈合延時(shí)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。且有研究數(shù)據(jù)表明，營養(yǎng)不良是癌癥人群放化療毒性增加、病死率增加、住院時(shí)間延長和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，外科手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理水平日益提高，但由于胃癌的腫瘤特性、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、圍手術(shù)期飲食限制和熱量攝入減少，使得大多數(shù)胃癌患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。此外，免疫反應(yīng)失調(diào)和代謝紊亂導(dǎo)致分解代謝增加，從而出現(xiàn)厭食癥、能量消耗增大和體重下降，營養(yǎng)不良加劇，這些表現(xiàn)則是“疾病相關(guān)營養(yǎng)不良（disease–related malnutrition，DRM）”的基礎(chǔ)。大量數(shù)據(jù)證明，營養(yǎng)狀況的轉(zhuǎn)變會導(dǎo)致并發(fā)癥的增加，無進(jìn)展生存率減少，總生存率減少。以上研究均強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并給予合適的營養(yǎng)支持以改善胃癌患者營養(yǎng)狀況的重要性，以提高胃癌患者的生活質(zhì)量和生存率。然而，臨床上營養(yǎng)評估工具眾多，適用人群及對胃癌患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值各有不同。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）及格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow prognostic score，GPS），廣泛用于評估各種癌癥根治術(shù)后的發(fā)病率和病死率。雖有研究探討兩種營養(yǎng)評估工具與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥之間的聯(lián)系，但結(jié)論存在爭議。兩種工具存在異質(zhì)、主觀的項(xiàng)目，對預(yù)測局部晚期胃癌術(shù)后并發(fā)癥的最佳營養(yǎng)工具未達(dá)成共識。PNI 被證實(shí)與不同惡性腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)，然而用于預(yù)測胃癌患者預(yù)后時(shí)，PNI 的臨床意義仍存在爭議。因此，本文總結(jié)6 種臨床常見的營養(yǎng)評估工具，介紹各種營養(yǎng)評估工具的使用方法、理論基礎(chǔ)及最新研究進(jìn)展，依據(jù)現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)探討各評估工具適用的胃癌患者類型及預(yù)后預(yù)測價(jià)值，有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，選用合適的營養(yǎng)評估工具，做好營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并有效促進(jìn)患者的健康恢復(fù)。

1 營養(yǎng)評估常見工具及不同工具對胃癌的預(yù)測價(jià)值

常見營養(yǎng)評估工具包括GPS、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutritional universal screening tool，MUST）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、患者主觀整體評估（patient–generated subjective global assessment，PG–SGA）、PNI、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）。

1.1 GPS

1.1.1 簡介及理論基礎(chǔ) GPS 是根據(jù)低蛋白血癥（＜35g/L）和C 反應(yīng)蛋白（C–reactive protein，CRP）升高（＞10mg/L）來定義的：如果同時(shí)存在兩個(gè)生化指標(biāo)異常，則得分2 分，如果其中一個(gè)異常，則得分1 分，這些異常均不存在的患者得分0 分。營養(yǎng)與炎癥密切相關(guān)，炎癥增加患者的分解代謝和損害營養(yǎng)吸收而引發(fā)營養(yǎng)不良，同時(shí)，營養(yǎng)不良會加重炎癥的嚴(yán)重程度。CRP 是感染性或炎癥性疾病的敏感指標(biāo)，也是癌癥發(fā)生和進(jìn)展的重要標(biāo)志物，其預(yù)后意義已在各種癌癥研究中得到驗(yàn)證。

1.1.2 研究進(jìn)展 GPS 是一種基于血清CRP 和白蛋白水平的炎癥預(yù)后評分。全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在局部和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤中被認(rèn)為是廣泛存在的。Crumley 等認(rèn)為，術(shù)前評估SIRS，如CRP 水平升高，對改善胃癌患者的預(yù)后有重要意義。通常認(rèn)為，SIRS 與晚期癌癥有著密切關(guān)系，因此在晚期癌癥患者中，CRP 水平升高很常見。此外，CRP 是SIRS的一種非特異性但敏感度高的標(biāo)志物，因?yàn)樗浑S年齡或性別不同而發(fā)生變化，且易于標(biāo)準(zhǔn)化測量、結(jié)果可靠。因此，由CRP 和白蛋白組成的GPS 可反映晚期癌癥患者持續(xù)的SIRS（CRP 升高）和進(jìn)行性營養(yǎng)下降（白蛋白）。既往研究報(bào)道，在老年患者或接受姑息性胃切除術(shù)的Ⅳ期胃癌患者中，GPS 升高可作為負(fù)面預(yù)測指標(biāo)。薛順文等在一項(xiàng)2007～2014 年臺灣林口長庚紀(jì)念醫(yī)院連續(xù)行胃癌D2根治術(shù)的509 例Ⅲ期胃癌患者的回顧性研究表明，胃癌D2 根治術(shù)患者術(shù)前GPS 與術(shù)后短期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存結(jié)局存在顯著相關(guān)性。GPS 與30d 再入院率和手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)，與體重減輕（＜0.001）、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分標(biāo)準(zhǔn)（=0.026）、T 分期（=0.002）、美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）腫瘤分期（=0.002）、切緣（=0.011）有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。雖然患者預(yù)后同時(shí)也受ECOG 表現(xiàn)、AJCC 分期、體重減輕、輔助化療等惡性預(yù)后因素影響，但由于GPS 在手術(shù)干預(yù)前具有簡單、易獲得等優(yōu)勢，可作為晚期胃癌治療計(jì)劃常規(guī)評估的一部分，為外科醫(yī)師和患者提供更準(zhǔn)確的臨床指導(dǎo)。另外一項(xiàng)納入337 例局部晚期胃癌患者的日本神川癌癥中心研究顯示，術(shù)前GPS 與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，是總生存期（overall survival，OS）的獨(dú)立預(yù)測因素。GPS 與年齡、美國麻醉師協(xié)會身體狀況分類（anesthesiologists physical status，ASA–PS）、手術(shù)方式、失血量、術(shù)后并發(fā)癥、病理腫瘤深度均有顯著相關(guān)性。

1.1.3 小結(jié) 在老年胃癌患者、Ⅲ期胃癌患者、接受姑息性胃切除術(shù)的Ⅳ期胃癌患者中，術(shù)前GPS 可有效預(yù)測患者術(shù)后短期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存結(jié)局，有助于臨床醫(yī)師決策。

1.2 MUST

1.2.1 簡介及理論基礎(chǔ) MUST 評分由英國胃腸外營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，由患者的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、意外體重減輕和疾病相關(guān)功能障礙計(jì)算。每個(gè)參數(shù)可被評級為0、1、2 級；營養(yǎng)不良的總體風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置為低（分?jǐn)?shù)=0）、中（分?jǐn)?shù)=1）或高（分?jǐn)?shù)≥2）。

1.2.2 研究進(jìn)展 根據(jù)最近國內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究表明，MUST、簡易營養(yǎng)評估（the short form of mini nutritional assessment，MNA–SF）和NRS 2002 與歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MUST 在老年消化道腫瘤患者中具有最高的選擇性和特異性（分別為0.96 和0.77）。與NRS 2002（=0.312，＜0.001）和簡易營養(yǎng)評估（the short form of mini nutritional assessment，MNA–SF）（=0.380，＜0.001）相比，MUST 與ESPEN 新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（=0.530，＜0.001）的相關(guān)性最好。與NRS 2002 和MNA–SF相比，MUST 的曲線下面積（area under curve，AUC）最高?？梢园l(fā)現(xiàn)，在這些以ESPEN 新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)下鑒別為營養(yǎng)不良的老年胃癌患者中，MUST表現(xiàn)最好，MUST 的準(zhǔn)確和精簡將會給外科醫(yī)師和患者帶來巨大好處。另一項(xiàng)收集了在臺灣林口長庚紀(jì)念醫(yī)院接受治療的272 例Ⅲ期胃癌患者的營養(yǎng)資料研究表明，MUST 與CRP（=0.017）、白蛋白（=0.021）、BMI（＜0.001）、AJCC 腫瘤分期（=0.008）、手術(shù)方式（=0.024）、切緣（＜0.001）相關(guān)。手術(shù)并發(fā)癥采用Clavien-Dindo 分級，將3 級或以上的并發(fā)癥歸類為嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。NRS 2002和MUST 在預(yù)測＞3 級手術(shù)并發(fā)癥等級方面均表現(xiàn)出顯著的優(yōu)越性。一項(xiàng)2016 年1 月至2017 年5 月于上海和溫州兩家醫(yī)院接受治療性胃腸道腫瘤手術(shù)的255 例患者的研究顯示，所有患者的MUST 和MNA–SF 的敏感度相同（94.1%），NRS 2002 的敏感度最低（92.2%）。此外，與NRS 2002（57.8%）和MNA–SF（63.7%）相比，MUST 的特異性最高（76.5%）。MUST 的陽性預(yù)測值最高（50.0%），陰性預(yù)測值最高（98.1%）。在此研究中，MUST 被發(fā)現(xiàn)是最有效的篩查工具。在鑒別由ESPEN 新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)所區(qū)分的營養(yǎng)不良的老年胃腸道腫瘤患者時(shí)，MUST 表現(xiàn)最為出色。

1.2.3 小結(jié) MUST 在Ⅲ期胃癌患者、老年胃腸道腫瘤患者中均有較好的敏感度和特異性，且該方法簡單易行，不易受研究人員主觀判斷影響，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情需要選擇。

1.3 NRS 2002

1.3.1 簡介及理論基礎(chǔ) NRS 2002 是ESPEN 推薦的患者入院48h 內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查的方法。NRS 2002 包含疾病的嚴(yán)重程度和營養(yǎng)受損狀況，并根據(jù)年齡≥70 歲進(jìn)行調(diào)整。營養(yǎng)狀況受損包括意外體重減輕、食物攝入量減少和BMI 降低。如果在過去3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或食物攝入量低于正常需要量0～25%，則營養(yǎng)不良狀態(tài)計(jì)1 分；如果過去2 個(gè)月體重下降＞5%，BMI 為18.5～20.5kg/m，加上一般情況受損，或攝入正常所需食物減少25%～50%，則計(jì)2分；如果上個(gè)月體重減輕＞5%，BMI＜18.5kg/m加上一般情況受損，或正常需要量攝入減少50%～75%，則計(jì)3 分。NRS 2002 的最終得分范圍為0～7 分，得分≥3 分表明存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 研究進(jìn)展 NRS 2002 是一種應(yīng)用簡單、可重復(fù)性高的預(yù)測住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具。自2002 年首次引入后，NRS 2002 被廣泛用于識別手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和生存結(jié)局。ESPEN 也推薦NRS 2002用于癌癥患者和外科手術(shù)患者。一項(xiàng)收集272例Ⅲ期胃癌患者的營養(yǎng)資料的研究表明，NRS 2002與 CRP（=0.014）、白蛋白（＜0.001）、ECOG（＜0.001）、綜合并發(fā)癥指數(shù)（comprehensive complication index，CCI）（＜0.001）、切緣（=0.002）相關(guān)。NRS 2002 與全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識（Global leadership initiative on malnutrition diagnosis criteria consensus，GLIM）標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性較好，值（0.823 vs 0.596）和AUC 值（0.896 vs 0.757）均高于MUST。此外，一些研究表明，NRS 2002也是臨床結(jié)局（如住院時(shí)間、并發(fā)癥和病死率）的有力預(yù)測指標(biāo)。這些篩選和預(yù)測性能使NRS 2002成為一個(gè)很好的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具。Li 等2000～2015 年對1664 例轉(zhuǎn)移性胃癌患者（包括接受姑息性手術(shù)的患者）的回顧性分析表明，NRS 2002是預(yù)測轉(zhuǎn)移性胃癌發(fā)病率、病死率和生存結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素。多變量分析顯示，重組NRS 2002 是無進(jìn)展生存期（progression–free survival，PFS）（=1.16，=0.028）和OS（=1.29，＜0.001）的獨(dú)立預(yù)后因素。

1.3.3 小結(jié) NRS 2002 可作為許多患者入院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具，對患者臨床結(jié)局擁有強(qiáng)大篩選作用，此外針對轉(zhuǎn)移性胃癌患者（包括接受姑息性手術(shù)患者）在發(fā)病率、病死率、生存結(jié)局等方面均有理想預(yù)測效果。

1.4 PG–SGA

1.4.1 簡介及理論基礎(chǔ) 美國飲食協(xié)會腫瘤營養(yǎng)飲食實(shí)踐小組推薦PG–SGA 作為癌癥患者營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)，它包含以下參數(shù)：BMI、意外體重減輕和一種影響營養(yǎng)攝入超過5d 的急性疾病。BMI＞20kg/m，過去3～6 個(gè)月意外體重下降＜5%，或無急性病，計(jì)0分；BMI 18.5～20.0kg/m或過去3～6 個(gè)月內(nèi)無意減重5%～10%者計(jì)1 分；BMI＜18.5kg/m，近3～6 個(gè)月意外減重＞10%，或有急性疾病者計(jì)2 分。將分配的所有分值相加，得出營養(yǎng)不良總風(fēng)險(xiǎn)，0 分為低風(fēng)險(xiǎn)，1 分為中風(fēng)險(xiǎn)，2 分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2 研究進(jìn)展 PG–SGA 設(shè)計(jì)初衷是為癌癥患者提供一個(gè)簡便值得信賴的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，常用于頭頸部癌癥患者。在老年癌癥患者中，PG–SGA具有很高的有效性（敏感度為100%，特異性88%），此外PG–SGA 分級和評分適用于老年康復(fù)的營養(yǎng)評估。Guo 等在一項(xiàng)涉及2322 例住院胃癌患者的研究中，通過患者自述的PG–SGA 營養(yǎng)狀況，進(jìn)一步得出營養(yǎng)狀況對患者生活質(zhì)量（quality of life，QOL）的影響，從而預(yù)測胃癌患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，PG–SGA 與各營養(yǎng)參數(shù)呈負(fù)相關(guān)（＜0.05）。不同營養(yǎng)狀況的胃癌患者的生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。Xu 等對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院895 例胃癌根治術(shù)患者的回顧性分析表明，Ⅱ期營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后住院時(shí)間較長，住院費(fèi)用較高。Logistic 回歸分析顯示，Ⅱ期營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子（=3.28，95%：2.18～4.94）。因此準(zhǔn)確運(yùn)用合適的營養(yǎng)評估工具評估胃癌患者的營養(yǎng)狀況和采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施是很有價(jià)值的。

1.4.3 小結(jié) PG–SGA 具有良好的敏感度和特異性，是目前較理想、應(yīng)用較廣泛的營養(yǎng)評估工具。許多西方國家推薦用于多種惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，如消化道腫瘤、頭頸部腫瘤、婦科腫瘤等。

1.5 PNI

1.5.1 簡介及理論基礎(chǔ) PNI 是一種結(jié)合血清白蛋白濃度和外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算的簡便指標(biāo)，越來越多用于評估和反映手術(shù)患者的免疫和營養(yǎng)狀況。有研究證據(jù)表明，PNI 可真實(shí)有效地評價(jià)多種腫瘤患者的預(yù)后，包括胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌。此外，SIRS 可促進(jìn)腫瘤免疫抑制的發(fā)生，其中中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是SIRS 的重要組分。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（neutrophil–to–lymphocyte ratio，NLR）作為炎癥指標(biāo)，在腫瘤患者預(yù)后中的作用已被廣泛認(rèn)可。

1.5.2 研究進(jìn)展 Lee 等對因Ⅰ～Ⅲ期胃癌行胃切除術(shù)的7781 例患者進(jìn)行回顧性分析，以評價(jià)PNI 作為圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率預(yù)測工具的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PNI＜46.7 是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Luo 等在2014～2017 年對接受腹腔鏡或開放式手術(shù)切除的進(jìn)展期胃腺癌患者的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，隨訪（12.34±5.05）個(gè)月的臨床評估顯示，PNI低（＜50）的患者的OS（＜0.001）和無復(fù)發(fā)生存（recurrence–free survival，RFS）（＜0.001）比PNI高的患者更差。Toyota 等在廣島紀(jì)念醫(yī)院接受治愈性全胃切除和術(shù)后化療的101 例患者中展示了PNI的另一大用途。胃切除術(shù)后的營養(yǎng)問題影響術(shù)后化療的繼續(xù)，術(shù)后化療前進(jìn)行多因素分析顯示，年齡≥74歲（=5.75，95%：1.90～19.49，＜0.01）和PNI（＜39）（=3.29，95%：1.26～8.56，=0.02）為術(shù)后化療時(shí)間縮短的獨(dú)立因素。年齡和PNI 是全胃切除術(shù)后化療不耐受的有效預(yù)測指標(biāo)，可幫助臨床醫(yī)師決定治療策略和化療開始時(shí)間。

1.5.3 小結(jié) PNI 基于數(shù)學(xué)方程，可從單次采血中測量，不受主觀影響，在臨床中安全適用，對多種腫瘤患者的預(yù)后評價(jià)皆有重大作用，PNI 對進(jìn)展期胃癌患者和胃切除術(shù)后需要化療的患者，也具有許多價(jià)值，可幫助預(yù)測預(yù)后及對化療耐受的程度。

1.6 GNRI

1.6.1 簡介及理論基礎(chǔ) GNRI 是一種首次用于預(yù)測住院老年患者發(fā)病率和病死率的營養(yǎng)指標(biāo)。目前，有數(shù)據(jù)表明GNRI 與胃癌患者預(yù)后之間的關(guān)系。GNRI 的計(jì)算公式GNRI=1.489×白蛋白+41.7×BMI/22；根據(jù)GNRI 定義分為4 個(gè)營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等級：GNRI＜82為高風(fēng)險(xiǎn)；82＜GNRI＜92 為中度風(fēng)險(xiǎn)；92＜GNRI≤98 為低風(fēng)險(xiǎn)；GNRI＞98 為無風(fēng)險(xiǎn)。

1.6.2 研究進(jìn)展 Kushiyama 等的研究表明，GNRI 與老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。此外，有報(bào)道稱GNRI 為老年胃癌患者及接受腹腔鏡胃切除術(shù)老年患者的不良預(yù)后因素。Furuke 等對2008～2016年接受胃癌根治術(shù)的795例患者的回顧性分析表明，低GNRI 是總生存率較差的獨(dú)立預(yù)后因素（=2.34，＜0.001）。GNRI 對老年胃癌患者有著較好的預(yù)測作用。GNRI 過低與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)（=2.27，=0.002），尤其當(dāng)患者年齡≥75 歲（=2.26，=0.042）。Hirahara 等回顧性分析年齡≥65 歲的297 例經(jīng)全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，記錄其總生存期和癌癥特異性生存期（cancer–specific survival，CSS），結(jié)果顯示，在單因素分析中，OS 與腫瘤大小、腫瘤分化、ASA–PS、CRP、病理分期、術(shù)后并發(fā)癥、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和GNRI 顯著相關(guān)，而腫瘤大小、術(shù)后輔助化療、CSS、病理分期、ASA–PS、腫瘤分化、CEA、GNRI 與不良預(yù)后顯著相關(guān)。多因素分析中，腫瘤分化、ASA–PS、病理分期、GNRI 是影響OS的重要獨(dú)立預(yù)后因素，而病理分期、ASA–PS、CEA是影響CSS 的重要獨(dú)立預(yù)后因素。

1.6.3 小結(jié) GNRI 降低與胃癌患者預(yù)后不佳及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，特別是老年患者。GNRI 與老年胃癌患者OS、CSS 密切相關(guān)，是OS 的獨(dú)立預(yù)測因子，是一種簡便、節(jié)約成本、有前景的預(yù)測老年患者OS 的營養(yǎng)指標(biāo)。

2 總結(jié)

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，同時(shí)也是癌癥相關(guān)死亡的最常見原因之一，在診斷和治療方面取得較大進(jìn)展。很多研究已明確胃癌的預(yù)后因素，如年齡、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期和病理類型等，但由于存在異質(zhì)性，即便是同一腫瘤分期，不同患者的預(yù)后也可能不同，提示應(yīng)考慮更多的預(yù)后因素，如營養(yǎng)狀況和免疫狀況。越來越多的證據(jù)支持營養(yǎng)狀況和全身炎性反應(yīng)與惡性腫瘤的發(fā)展和進(jìn)展相關(guān)。營養(yǎng)在癌癥發(fā)展的許多方面發(fā)揮著重要作用，是貫穿整個(gè)癌癥治療過程的重要支持療法。營養(yǎng)不良導(dǎo)致癌癥患者進(jìn)入惡病質(zhì)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展，增加治療難度。多項(xiàng)證據(jù)均強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)癌癥患者營養(yǎng)不良的重要性，準(zhǔn)確及時(shí)的營養(yǎng)篩查有助于早期準(zhǔn)確的營養(yǎng)支持以改善胃癌患者的營養(yǎng)狀況及提高患者的生活質(zhì)量和生存期。因此如何為不同的患者選擇一個(gè)合適的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具成為臨床醫(yī)師需要重視的問題，本文總結(jié)臨床常見的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，如NRS 2002 現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于住院患者營養(yǎng)狀況的初篩、PG–SGA 在許多西方國家中被用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。在預(yù)測老年胃癌患者預(yù)后方面，GNRI、GPS 均有良好的表現(xiàn)，兩種工具被證實(shí)可預(yù)測患者的短期及長期預(yù)后，且與患者臨床病理特征有關(guān)。在預(yù)測轉(zhuǎn)移性胃癌患者預(yù)后方面，NRS 2002 具有理想的預(yù)測效果，針對胃癌患者術(shù)后化療耐受程度的預(yù)測，PNI 顯示出它的作用。臨床醫(yī)師可在工作中根據(jù)患者的不同治療需求選擇合適的營養(yǎng)評估工具。