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    1例困難氣道并多重耐藥菌感染氣管切開患者的護(hù)理

    2022-10-20 01:28:14黃春芬謝俊玲
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年25期
    關(guān)鍵詞:困難氣管氣道

    伍 娜 黃春芬 謝俊玲

    廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東韶關(guān) 512025

    根據(jù)2022版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)實(shí)踐指南,困難氣道包括經(jīng)過麻醉護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)師經(jīng)歷預(yù)期或未預(yù)期的困難或失敗的臨床情況,包括但不限于以下一種或多種情況:面罩通氣、喉鏡檢查、聲門上氣道通氣、氣管插管、拔管或有創(chuàng)氣道,其中困難或失敗的氣管拔管在已知或懷疑有困難氣道的患者(如氣管插管或聲門上氣道)拔出氣管插管或聲門上氣道后,氣道通暢性和充分的通氣喪失,如“有危險”拔管。有創(chuàng)氣道困難或失敗的解剖學(xué)特征或異常,減少或阻止成功地將氣道通過頸部前端置入氣管的可能性。氣管切開患者因堵管困難需長時間帶管治療,下呼吸道長時間氣管切開或使用呼吸機(jī)等因素從而導(dǎo)致多重耐藥菌定植,進(jìn)而增加肺部感染,加重病情而影響其預(yù)后?;洷比嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科于2022年2月收治了1例氣管插管拔管困難患者,在治療過程中氣道通氣障礙,病情危重,經(jīng)過與麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科多科室合作,運(yùn)用急救措施保證病人的有效通氣,最后成功救治,在第5天后順利轉(zhuǎn)出普通病房,住院14 d后好轉(zhuǎn)出院。

    1 病歷資料

    患者女,66歲,體型肥胖,高血壓3級(極高危)、“甲狀腺惡性腫瘤史”行手術(shù)治療、甲狀腺功能減退、腦出血后遺癥,2022年2月因“腦出血、吸入性肺炎、感染性休克”于外院行氣管插管術(shù),后因痰多、咳痰困難行氣管切開術(shù),經(jīng)抗感染治療,病情穩(wěn)定后予封堵氣管切開口,后患者再次出現(xiàn)咳嗽咳痰困難、氣促遂再次行氣管插管術(shù),患者反復(fù)氣促、咳嗽、咳痰,考慮拔管困難,于2月25日來粵北人民醫(yī)院就診,門診擬“肺部感染,困難氣道”收入院。入院時,體溫37.1℃,心率81次/min,血壓116/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度97%。查體:胸廓無畸形,呼吸自如,雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。雙肺呼吸音清,雙下肺可聞及少量濕性羅音,未聞及干羅音及胸膜摩擦音,雙側(cè)語音傳導(dǎo)對稱無異常。輔助檢查:動脈血?dú)夥治鎏崾緋H值為7.41,動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO)為69 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO)為44 mmHg。急診胸部CT及肺動脈CTA檢查示雙側(cè)氣胸,左肺壓縮50%~60%,右肺壓縮20%~30%,雙肺散在炎癥,雙肺下葉大片實(shí)變,縱隔氣腫,雙側(cè)胸部皮下氣腫,頸段氣管切開處軟組織稍腫脹。血氧飽和度70%~80%,緊急行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。3月1日患者出現(xiàn)痰多、氣促、神志淡漠,予再次行氣管切開術(shù)。

    2 治療過程與轉(zhuǎn)歸

    患者入院后第3天轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU),予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸治療,監(jiān)測生命體征,監(jiān)測內(nèi)環(huán)境,包括血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、相關(guān)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng);予哌拉西林他唑巴坦(Wyeth Lederle S.R.L.,國藥準(zhǔn)字J20150041,生產(chǎn)批號:AMUF121,規(guī)格:4.5 g)、莫西沙星(石家莊四藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183411,生產(chǎn)批號:2112111701,規(guī)格:250 ml)抗感染治療;鹽酸氨溴索(倍特藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20183196,生產(chǎn)批號:220214,規(guī)格:2 ml∶15 mg)、倍氯米松(意大利凱西制藥公司,進(jìn)口藥品注冊證號:H20130214,生產(chǎn)批號:1131235,規(guī)格:2 ml∶0.8 mg)、特布他林霧化液(AstraZeneca AB,國藥準(zhǔn)字H20140108,生產(chǎn)批號:BDDB,規(guī)格:2 ml∶5 mg)祛痰;去甲腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021301,生產(chǎn)批號:220101,規(guī)格:1 ml∶2 mg]維持血壓;營養(yǎng)支持,仍出現(xiàn)頑固性低氧血癥,氣管導(dǎo)管吸痰不暢,緊急行纖維支氣管鏡檢查,入鏡發(fā)現(xiàn)氣道腫脹,左右主支氣管及左右側(cè)亞段支氣管有中量黃白黏稠痰,部分亞段支氣管痰液堵塞,即予鏡下吸凈沖洗痰液。行胸腔閉式引流術(shù)引流左側(cè)胸腔氣體。入院第4天,氧合指數(shù)203 mmHg,痰液量多,遂予入院第5天再次行氣管切開術(shù)。入院第6天停用呼吸機(jī),氣管切開套管接氣囊吸氧,PaO為89 mmHg,入院第7天轉(zhuǎn)入普通病房。入院第9天痰培養(yǎng)結(jié)果提示:鮑曼不動桿菌純培養(yǎng)3+。入院第10天,康復(fù)治療師給予床邊良姿位擺放指導(dǎo),制訂肢體綜合訓(xùn)練、肺功能康復(fù)訓(xùn)練;營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)支持計劃:目標(biāo)熱量1400 kcal/d,視患者耐受情況,勻漿膳營養(yǎng)素加餐1~2餐。入院第11天拔除左側(cè)胸腔引流管,第12天拔除尿管。入院第13天,患者好轉(zhuǎn)出院。整個治療過程患者因困難氣道多次出現(xiàn)病情危急,兩度行氣管切開術(shù),治療難度較大。

    3 討論

    3.1 成立多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊

    該患者拔管困難,病情反復(fù),首要問題就是做好氣道管理,改善氣道通氣。氣道通暢管理是保證氣體交換的氣道和支氣管通道開放、清潔。臨床上評估氣道通暢的指標(biāo)包括呼吸通暢、呼吸頻率和節(jié)律、痰液情況、排痰能力。當(dāng)患者氣道不通暢時,會引起氣道阻力增高,出現(xiàn)呼吸困難,從而影響患者的通氣和換氣功能。留置套管期間,動態(tài)評估病情、呼吸、套管固定情況,有無脫管及并發(fā)癥。團(tuán)隊成員主要由1名呼吸科醫(yī)師、1名臨床藥師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師及呼吸??谱o(hù)理團(tuán)隊,護(hù)理團(tuán)隊由3人組成,其中1名為院感??谱o(hù)士,1名為高級內(nèi)科??谱o(hù)士,利用各自專業(yè)特長結(jié)合患者的病情制訂個性化的治療方案,包括困難氣道的護(hù)理、多重耐藥菌感染的保護(hù)隔離、氣管切開術(shù)后氣道的管理、營養(yǎng)支持和康復(fù)鍛煉計劃。

    3.2 制訂護(hù)理措施

    3.2.1 病房選擇 患者基礎(chǔ)疾病多,無法自主清除呼吸道分泌物,氣管切開后存在較多侵入性操作及聯(lián)合應(yīng)用抗生素,增加了多重耐藥菌感染的風(fēng)險。由于多重耐藥菌感染患者容易發(fā)生肺部感染,從而延長了住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用。對于此類患者應(yīng)及時采取隔離措施,可采用單間隔離或者床旁隔離措施(床間距≥1.1 m),減少與其他患者的接觸機(jī)會。醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生,將該患者的診療、護(hù)理工作安排在最后進(jìn)行。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時,在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時,或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時,應(yīng)戴手套,必要時穿隔離衣。防止接觸患者排泄物、引流液、體液、血液以及黏膜時受到感染,使多重耐藥菌交叉感染率得到明顯抑制。與患者直接接觸的體溫表、血壓計、聽診器、輸液架等器具以及醫(yī)療器械必須專人專用;不能專人專用的醫(yī)療器械,如輪椅、擔(dān)架、床邊心電圖機(jī)等要在每次使用后擦拭消毒;在走廊、床尾等處放置快速消毒液;同時及時采取消毒措施。加強(qiáng)該患者的診療環(huán)境的清潔、消毒工作,尤其是高頻接觸的物體表面。每天用季銨鹽類消毒濕巾擦拭物體表面兩遍,有效氯500 mg/L消毒劑清潔地面,病房每日進(jìn)行通風(fēng)換氣2次,空氣消毒1次?;颊咴\療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定處置和管理,并定期對醫(yī)護(hù)人員手部以及周圍環(huán)境采樣,進(jìn)行病原學(xué)檢測,切實(shí)執(zhí)行各項消毒隔離措施。盡量減少護(hù)理人員及家屬陪護(hù)的替換。護(hù)理該患者的護(hù)士相對固定,減少耐藥菌傳播的風(fēng)險。醫(yī)生詳細(xì)記錄患者的藥敏檢測結(jié)果、病原學(xué)檢查結(jié)果以及抗菌藥物使用情況,合理應(yīng)用抗菌藥物,防止細(xì)菌耐藥率升高或者菌群失調(diào),有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險?;颊咦≡浩陂g未再發(fā)生其他耐藥菌群。

    3.2.2 氣道管理 患者體型肥胖,頸部短粗,甲頦間距小于6 cm,頭頸部活動度為下頜不能接觸胸壁,兩度行氣管切開術(shù)。由于頸部短粗,頸部皮膚組織松弛,容易堵塞氣道。因此,開放氣道、有效排出痰液為護(hù)理該患者的重點(diǎn)和難點(diǎn)。具體方法:協(xié)助患者取半臥位,搖高床頭30°~45°,臥位時予頸背部墊一長柱形軟墊,頸部后仰,后仰度>90°,使氣道充分打開,每日霧化四次,霧化后指導(dǎo)患者緩慢深呼吸數(shù)次后,深吸氣,屏氣3 s后張口迅速打開聲門,用力收腹將氣體排出,同時引起咳嗽,重復(fù)動作2~3次,患者能夠自行排出痰液,減少了氣管切開的反復(fù)侵入性操作。氣管切開開放氣道的同時也破壞了呼吸道的濕化、過濾、加溫及防御功能,使得水分丟失,痰液黏稠難以咳出,患者容易發(fā)生氣管堵管。一項研究表明,金屬套管管面光滑,管腔不容易黏附痰液,并且可以清潔消毒更換,不容易形成痰痂,能有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期氣管堵管發(fā)生率?;颊邭夤芮虚_第7天,予更換10號金屬氣管套管,經(jīng)過精心的護(hù)理,該患者未發(fā)生痰液堵塞。

    3.3 綜合康復(fù)功能鍛煉

    氣管切開術(shù)是困難氣道患者在緊急情況下實(shí)施搶救的重要手段之一。但是氣管切開的同時也破壞了呼吸道的天然屏障,提高了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報道,在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上,早期運(yùn)用綜合康復(fù)訓(xùn)練,可減少患者肺部感染的發(fā)生。因此,對于氣管切開術(shù)后患者早期開展康復(fù)鍛煉尤為重要。此患者為甲狀腺癌切除術(shù)后、腦出血后遺癥,肌力評估為左側(cè)肌力4~5級,右側(cè)肌力0~1級,為該患者制定的康復(fù)方案如下。①被動運(yùn)動:偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、全身肌肉訓(xùn)練,包括良肢位擺放、下肢足背屈伸運(yùn)動、雙足被動踝泵運(yùn)動、大小關(guān)節(jié)屈伸膝、屈伸肘,彎手指等,鍛煉時間為餐前30 min或餐后2 h,每日運(yùn)動2次,每次30 min。②氣道廓清技術(shù):氣道廓清在一定程度上預(yù)防、改善和治療現(xiàn)有肺部疾病惡化和呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。在該病例中,首先給予清理呼吸道分泌物:倍氯米松2 ml+特布他林2 ml氧氣霧化吸入,每天4次,每次10~15 min,霧化后給予有效咳嗽的指導(dǎo),患者能自行咳痰,痰液黏稠度為Ⅱ度。其次,給予患者縮唇腹式呼吸訓(xùn)練:吸氣時,氣體從鼻腔進(jìn)入后屏氣5 s,呼氣時縮攏口唇呈“吹口哨”狀,氣體通過縮窄的口型徐徐將肺內(nèi)氣體吹出,吸氣和呼氣的時間比為1∶2,以上方法練習(xí)每天2~3次,每次20~ 30 min??祻?fù)鍛煉過程中密切觀察患者的神志、心率、呼吸和血氧飽和度情況,當(dāng)上述指標(biāo)變化幅度>20% 時,立即停止康復(fù)訓(xùn)練。入院第11天,胸部X光提示肺部壓縮較前減少,雙側(cè)肺炎較前略減少,肺復(fù)張良好,氣胸較前好轉(zhuǎn),予拔除胸腔閉式引流管。

    3.4 心理康復(fù)

    患者在發(fā)病治療的一個多月過程中由于困難氣道兩次行氣管插管、氣管切開、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房搶救,心理狀態(tài)處于恐懼悲觀的階段。轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)睡眠型態(tài)紊亂、易激惹、對醫(yī)務(wù)人員及家屬佩戴口罩表現(xiàn)出抗拒的情緒。一項研究表明,有呼吸系統(tǒng)疾病、氣管切開的危重癥患者發(fā)生ICU后綜合癥(postintensive care syndrome,PICS)的概率較大。由于咳嗽、咳痰或通氣/換氣功能障礙,加上氣管切開帶來語言溝通障礙和頸部切口的異物感,使得患者容易出現(xiàn)生理和心理問題。為此,在臨床治療護(hù)理過程中,護(hù)士主動對患者進(jìn)行疾病的宣教,集中護(hù)理操作,盡量減少不舒適感。指導(dǎo)家屬多與患者溝通,幫助樹立治療康復(fù)的信心。由于患者氣道的特殊,一段時間內(nèi)需佩戴氣管套管進(jìn)行治療。因此,護(hù)士與醫(yī)師、康復(fù)治療師一起制定康復(fù)計劃,做到病情穩(wěn)定的狀態(tài)下讓患者早日回歸家庭,患者能接受并配合治療,恐懼心理較前改善。

    4 小結(jié)

    氣道管理是臨床麻醉、急救和重癥監(jiān)護(hù)治療的重要技術(shù)之一。氣道管理不當(dāng)可致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。國內(nèi)外對困難氣道的定義和管理也有相關(guān)的指南。目前,大部分的研究僅針對困難氣道的插管操作和緊急處理方面進(jìn)行研究分析,少有對于困難氣道多因素并存患者護(hù)理方面的研究報道。本例患者自身的生理因素、疾病基礎(chǔ)使得拔管準(zhǔn)備的過程時間較長。在此期間,保持氣道通暢成為護(hù)理的重點(diǎn)?;仡櫿麄€診療護(hù)理過程,多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊緊密合作,共同制定治療方案和護(hù)理策略,有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。目前患者已順利出院,進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療,但仍需做好健康管理教育,后期的跟蹤隨訪可提高患者疾病的自我管理能力和長期康復(fù)治療的依從性。

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