雙心室起搏對(duì)心力衰竭患者心臟電機(jī)械同步性的影響

汪漢 蔡琳 鄧曉奇 李錦 童琳 劉漢雄

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

永久性心臟起搏是治療心律失常和心力衰竭的有效手段。目前，研究多關(guān)注于右心室不同部位的起搏，普遍認(rèn)為右心室心尖起搏不利于心室同步，誘導(dǎo)心肌重構(gòu)和心律失常風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率[1]，之前的研究[2]也印證了這一結(jié)論。近年來(lái)，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)成為心臟起搏研究的熱點(diǎn)。研究證實(shí)雙心室起搏是中重度心力衰竭患者的一種安全有效的治療方法。然而約30%的患者無(wú)法從中受益，產(chǎn)生CRT無(wú)應(yīng)答[3]。其中，雙心室起搏部位是決定CRT臨床治療效果的一個(gè)重要因素。然而究竟何種起搏模式更符合生理性起搏[4]，目前不得而知。本研究通過(guò)探討心力衰竭患者不同的雙心室起搏模式對(duì)其心室間電機(jī)械同步性的影響，以尋找最佳的起搏部位。

1 資料與方法

1.1 入選病例

納入成都市第三人民醫(yī)院2007年6月—2009年4月準(zhǔn)備行心內(nèi)電生理檢查的心力衰竭病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，不論心力衰竭病因；排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、左心室室壁瘤、有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙、慢性腎臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全和慢性心房顫動(dòng)的患者。納入病例按體表心電圖QRS波群形態(tài)分為左束支傳導(dǎo)阻滯組(LBBB組)及正常QRS波群組，進(jìn)入研究前收集兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病譜和心律失常發(fā)作等基本情況。

1.2 研究方法

所有患者均經(jīng)股靜脈分別放標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管于左心室后游離壁、右心室心尖、左心室前間隔和右心室前間隔共4個(gè)部位，各部位分別標(biāo)記序號(hào)為1～4號(hào)。雙心室起搏模式的編碼方法共4個(gè)：A模式，右心室前間隔-左心室前間隔；B模式，左心室前間隔-右心室心尖；C模式，右心室心尖-左心室后游離壁；D模式，右心室前間隔-左心室后游離壁。每一個(gè)患者均分別按上述4種起搏模式以高于自身心率15次/min的頻率起搏30次。本研究采用盲法，即完成前檢查人員和分析人員僅被告知每個(gè)起搏部位測(cè)試的代碼；操作者除可能知道患者是否處于自身心律外，對(duì)起搏電極的具體位置以及起搏模式均不清楚。

1.2.1 電同步性記錄方法

運(yùn)用體表心電圖記錄各起搏模式下QRS波群寬度、形態(tài)及方向；運(yùn)用腔內(nèi)心電圖記錄體表心電圖的同時(shí)記錄每一模式起搏的腔內(nèi)心電圖。采用美國(guó)ST.JUDE MEDICAL公司的Ensite3000電生理系統(tǒng)的Ensite Array非接觸式標(biāo)測(cè)球囊多電極導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)：記錄每一模式起搏的左心室腔內(nèi)電活動(dòng)、體表心電圖和起搏導(dǎo)管解剖位置，至少記錄10個(gè)間期。Ensite Array球囊放置及解剖模型(Geometroy)的建立：肝素化后經(jīng)股動(dòng)脈逆行插管途徑放入左心室心尖與流出道之間的中部，再以射頻消融電極經(jīng)股動(dòng)脈放入左心室各部位描繪出左心室解剖構(gòu)型，將此模型與各投照體位的X射線透視影像和超聲影像對(duì)照并結(jié)合局部腔內(nèi)心電圖進(jìn)行修正。

1.2.2 機(jī)械同步性的記錄

以組織多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)手段記錄，該法采用實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)，其測(cè)值受探頭位置和聲束方向等主觀因素的影響較小。儀器設(shè)備及操作功能：用美國(guó)美中互利公司的全數(shù)字化超聲診斷系統(tǒng)ACUSON Sequia 512彩色多普勒超聲診斷儀的速度向量顯像(velocity vector imaging，VVI)功能，顯示心肌的運(yùn)動(dòng)速度向量并同時(shí)分析心肌運(yùn)動(dòng)的多個(gè)機(jī)械同步性參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間差異則采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計(jì)算。其中，電同步性的分析：LBBB組及正常QRS波群組均比較體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖在各種起搏模式QRS波群寬度的差異，采用方差分析，并進(jìn)行多重比較，何種起搏模式QRS波群寬度最窄，即推定為最佳起搏模式。統(tǒng)計(jì)每種起搏模式下其QRS波群波形方向在各導(dǎo)聯(lián)與自身心律時(shí)相符的例數(shù)及其符合率，并采用χ2檢驗(yàn)分別比較每種起搏模式之QRS波群方向與自身心律的差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，何種起搏模式與自身心律QRS波群形態(tài)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異最小，即推定為最佳起搏模式，并用統(tǒng)計(jì)柱形圖直觀表示。機(jī)械同步性的分析：對(duì)某一病例的某種起搏模式，可用組織多普勒速度顯像方法測(cè)出4個(gè)解剖部位對(duì)應(yīng)的左心室壁局部機(jī)械運(yùn)動(dòng)參數(shù)(局部應(yīng)變率、應(yīng)變率的達(dá)峰時(shí)間、縱向運(yùn)動(dòng)和徑向運(yùn)動(dòng)的達(dá)峰時(shí)間)的均值及標(biāo)準(zhǔn)差，并計(jì)算出局部室壁峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間的離散度，以反映心室內(nèi)機(jī)械同步性。各起搏模式間的局部室壁峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間的離散度采用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析方法，并進(jìn)行多重比較。確定何種起搏模式的局部應(yīng)變率均值最大、應(yīng)變率的達(dá)峰時(shí)間/縱向運(yùn)動(dòng)和徑向運(yùn)動(dòng)的達(dá)峰時(shí)間均值最小、標(biāo)準(zhǔn)差最小，計(jì)算出的局部室壁峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間的離散度最小，即為機(jī)械同步性最佳的起搏模式。以上統(tǒng)計(jì)均以P≤0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況的分析

如表1，LBBB組有男性5例，平均年齡(49.6±15.3)歲，左心室直徑(52.5±10.4)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(34.7±6.5)%；正常QRS波群組男性7例，平均年齡(45.8±13.9)歲，左心室直徑(46.7±12.0)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(37.1±4.5)%。兩組患者基本情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組患者基線情況具有可比性。

表1 兩組患者的基本情況比較

2.2 電同步性的分析

2.2.1 LBBB組及正常QRS波群組體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖在各種起搏模式下QRS波群寬度差異的比較

采用方差分析(表2)，經(jīng)方差分析及多重比較(LSD法)的結(jié)果：起搏模式D(即右心室前間隔-左心室后游離壁)的QRS波群寬度最窄，故推定為最佳起搏模式。

表2 不同起搏模式時(shí)QRS波群寬度(ms)與自身心律的差異

2.2.2 各種起搏模式下其QRS波群波形方向在各導(dǎo)聯(lián)與自身心律時(shí)相符的例數(shù)及其符合率的比較

檢驗(yàn)分別比較每種起搏模式的QRS波群方向與自身心律的差別有無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，起搏模式D(即右心室前間隔-左心室后游離壁)與自身心律QRS波群形態(tài)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異最小，故推定為最佳起搏模式，見(jiàn)圖1。

圖1 不同起搏模式之QRS波群方向與經(jīng)自身房室結(jié)下心律的相似程度

2.3 機(jī)械同步性的分析

2.3.1 兩組在不同起搏模式時(shí)機(jī)械同步性參數(shù)的比較

對(duì)某一病例的某種起搏模式，應(yīng)用TDI的組織速度顯像技術(shù)可評(píng)價(jià)室內(nèi)不同步程度(以左心室壁6個(gè)節(jié)段局部室壁峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間的離散度作為不同步的指標(biāo))，兩組間不同步的指標(biāo)以方差分析方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LBBB組的峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間離散度較正常QRS波群組更大，提示LBBB組在幾種不同模式起搏時(shí)，其同步性均劣于正常QRS波群組(表3)。

表3 兩組在不同起搏模式時(shí)機(jī)械同步性參數(shù)的比較

2.3.2 起搏模式對(duì)機(jī)械同步性的影響

經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析(表4)：起搏模式對(duì)局部室壁峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間離散度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且較表3所示的“QRS波群分組”的影響更顯著，二者間還存在交互效應(yīng)，即LBBB組起搏模式對(duì)同步性的影響大于正常QRS波群組。

表4 起搏模式對(duì)機(jī)械同步性的影響

2.3.3 不同起搏模式間機(jī)械同步性的兩兩多重比較

多重比較(LSD法)的結(jié)果(表5)：起搏模式D(即右心室前間隔-左心室后游離壁)的室壁峰值收縮速度達(dá)峰時(shí)間的離散度最小，機(jī)械同步性最好，且與其他各模式比較其差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即為機(jī)械同步性最佳的起搏模式，故推定為最佳起搏模式。

表5 不同起搏模式間機(jī)械同步性的兩兩多重比較

3 討論

生理性起搏是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，尋找最佳起搏位置是眾多心臟病學(xué)者孜孜以求的探索目標(biāo)。近年來(lái)關(guān)于選擇性心臟起搏位點(diǎn)的研究層出不窮，如右心尖起搏、右心室間隔部起搏以及心房起搏。目前，雙心室起搏早已成為可能，研究證實(shí)雙心室起搏可更好地實(shí)現(xiàn)心臟電機(jī)械同步化，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心力衰竭患者預(yù)后[3]。然而，雙心室起搏治療后的患者仍會(huì)產(chǎn)生比例較高的CRT無(wú)應(yīng)答，雙心室起搏的最佳起搏位置仍不清楚，現(xiàn)通過(guò)對(duì)電和機(jī)械同步性的分析找出雙心室起搏模式下心力衰竭患者的最佳起搏模式，以指導(dǎo)CRT的臨床實(shí)踐。結(jié)果顯示：右心室前間隔-左心室后游離壁的起搏模式可能是雙心室起搏中的最佳模式。

CRT患者進(jìn)行雙心室起搏時(shí)，采用何種起搏位點(diǎn)最優(yōu)目前尚無(wú)定論。目前在臨床上最常見(jiàn)的組合是左心室游離壁聯(lián)合右心室心尖的方式，然而，目前缺乏該種方式與其他方式的大樣本對(duì)照研究[5]。關(guān)于左心室起搏部位的選擇盡管目前并無(wú)定論，但多數(shù)認(rèn)為左心室起搏部位應(yīng)在左心室游離壁/側(cè)壁，至少，與前壁相比較，左心室游離壁/側(cè)壁對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)狀況及左心室功能益處更大[5]。本研究結(jié)果與這些研究結(jié)果類似，此結(jié)果也與國(guó)內(nèi)的部分研究結(jié)果類似，這也提示靶靜脈應(yīng)優(yōu)先選擇側(cè)后靜脈/側(cè)靜脈或后-側(cè)靜脈交通支。然而，值得提出的是，目標(biāo)人群如為缺血性心肌病心力衰竭，該起搏位置效果可能欠佳，具體原因尚不清楚。右心室起搏位置對(duì)CRT治療的效果也存在一定爭(zhēng)議[6-7]，候選的右心室起搏位置主要是右心室心尖及流出道，前者是一個(gè)較為普遍的選擇，然而，右心室心尖起搏常與短期的血流動(dòng)力學(xué)惡化、左心室重塑以及較差的生活質(zhì)量相關(guān)[2]。部分研究者也提出右心室雙位點(diǎn)起搏，然而，研究結(jié)果卻提示右心室雙位點(diǎn)起搏可能較常規(guī)CRT起搏并發(fā)癥更多，全因死亡率及心臟移植率更高[8]。本研究則提出右心室前間隔可能是一個(gè)較好的選擇，這與既往的研究有所不同，如R?nn等[6]認(rèn)為右心室起搏位點(diǎn)對(duì)CRT治療并無(wú)額外益處，而Shimano等[7]的研究則認(rèn)為在雙心室起搏過(guò)程中，右心室間隔部作為右心室心尖的替代刺激部位無(wú)總體優(yōu)勢(shì)。前者僅在結(jié)合左心室后外側(cè)部位點(diǎn)時(shí)與后者相當(dāng)，而后者在結(jié)合左心室前外側(cè)或外側(cè)位點(diǎn)時(shí)優(yōu)于前者。然而，目前這些選擇部位的遠(yuǎn)期療效并不明確。

本研究同時(shí)也考慮到QRS波群正常情況下的CRT起搏模式，其結(jié)果與左束支傳導(dǎo)阻滯結(jié)果類似?？紤]到目前各大型研究均已證實(shí)CRT植入的Ⅰ類A級(jí)適應(yīng)證均為左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS波群寬度≥150 ms，該結(jié)果似乎無(wú)意義，但對(duì)于紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的有常規(guī)起搏治療，預(yù)計(jì)心室起搏比例為40%的患者，右心室前間隔-左心室后游離壁起搏模式的CRT治療可能也是可行的。但本研究結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床，在臨床實(shí)踐中一般選擇左心室最延遲的機(jī)械收縮部位，且部位不能是左心室心尖或有瘢痕存在。然而，即使運(yùn)用冠狀靜脈竇造影，也常難以在非外科手術(shù)的條件下尋找到左心室最延遲的機(jī)械收縮部位。因此，對(duì)于不同的患者，起搏位點(diǎn)的選擇必須是個(gè)體化的。此外，由于左心室內(nèi)可供選擇的位置較多，部分學(xué)者提出心室“順時(shí)針”方式[9]，但該種方式顯然過(guò)于繁瑣而難以應(yīng)用于臨床，本研究盡管只對(duì)幾個(gè)左心室位點(diǎn)進(jìn)行探索，然而這幾個(gè)位點(diǎn)卻是臨床應(yīng)用較多的起搏位置。此外，盡管傳統(tǒng)的CRT可改善患者的臨床癥狀及心功能，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高生存率，但其也存在一些問(wèn)題，近年來(lái)出現(xiàn)的希浦系統(tǒng)起搏在心力衰竭患者CRT中可能更具優(yōu)勢(shì)。然而，希浦系統(tǒng)起搏也存在不少問(wèn)題，如手術(shù)操作問(wèn)題，圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥問(wèn)題，與希浦系統(tǒng)起搏匹配的起搏器以及術(shù)后程控隨訪等問(wèn)題[10]。

總之，在一般條件允許下筆者推薦右心室前間隔-左心室后游離壁的起搏模式，然而該結(jié)論需進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)，這也是筆者以后研究的重點(diǎn)。此外，目前正在開(kāi)展的左心室多位點(diǎn)起搏模式以及希氏束起搏的臨床研究也可能提供其他的治療方案[11-12]。