調(diào)節(jié)束起源室性心律失常的研究進(jìn)展

時(shí)向民 李健 李世興 張闖

(解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100048)

調(diào)節(jié)束(moderator band，MB)是右心室內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，連接右心室間隔部和右心室游離壁的前乳頭肌，右束支及浦肯野纖維走行其中，目前發(fā)現(xiàn)它是心律失常的重要起源部位，

特別是浦肯野纖維介導(dǎo)的頻發(fā)室性期前收縮及短聯(lián)律間期室性期前收縮誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過速(室速)，后者可演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)(室顫)，可能是特發(fā)性室顫的原因[1]，室性期前收縮消融后可有效預(yù)防室顫。目前認(rèn)為纖維化、離子通道改變、受到牽拉可能是MB介導(dǎo)心律失常的主要原因。現(xiàn)就MB相關(guān)心律失常的研究進(jìn)展做一綜述。

1 MB的解剖

在人類和其他靈長(zhǎng)類動(dòng)物都存在右心室MB，它是右心室的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，從右心室流入道低位前間隔延伸至右心室游離壁前乳頭肌基底部的條索狀肌束，屬于間隔邊緣肌小梁的一部分，為連接三尖瓣環(huán)的前乳頭肌提供支撐[2]，它主要用于調(diào)節(jié)張力，防止右心室過度擴(kuò)張，因而得名MB。此外右束支及浦肯野纖維走行其中，將電激動(dòng)迅速傳導(dǎo)到右心室游離壁，MB斷裂可導(dǎo)致遠(yuǎn)端右束支傳導(dǎo)阻滯。MB的形態(tài)個(gè)體間差別較大，從最常見的粗短型到窄長(zhǎng)型，在右心室內(nèi)的長(zhǎng)度個(gè)體間變異也較大，MB的血供來源于左冠狀動(dòng)脈的前室間支與右冠狀動(dòng)脈在前乳頭肌水平的吻合，在左右冠狀動(dòng)脈之間形成重要的側(cè)支循環(huán)。Lee等[3]研究發(fā)現(xiàn)MB呈不同形狀，其中以細(xì)長(zhǎng)柱形(41.7%)和寬平柱形(38.9%)最多見(圖1)，圓柱形(19.4%)比例最低，有91.7%的MB為單根肌束起源，起源點(diǎn)從室上嵴到右心室心尖，大部分起源于中部間隔(69.4%)，其次為上1/3間隔(13.9%)和下1/3間隔(11.1%)。

注:APM,前乳頭肌。MB呈寬平柱形,遠(yuǎn)端有多條肌束插入到前乳頭肌根部。

2 MB起源室性心律失常的機(jī)制

MB由絕緣的浦肯野纖維外面包繞心肌、膠原及脂肪組織組成(圖2)，心肌組織與浦肯野纖維的比例可能是MB致心律失常的主要機(jī)制之一[4]。MB起源的室性心律失常之前可標(biāo)測(cè)到浦肯野電位(Purkinje potential，PP)，其機(jī)制可能與自律性的增高、觸發(fā)性活動(dòng)及折返有關(guān)[5]。消除PP是成功抑制心律失常的標(biāo)志，室性期前收縮的機(jī)制主要是觸發(fā)性活動(dòng)，與內(nèi)向及外向鈣電流不平衡導(dǎo)致的后除極有關(guān)。瞬間外向鉀電流(transient outward potassium current，Ito)引起的浦肯野纖維早后除極也是心律失常的重要機(jī)制，一個(gè)關(guān)于荷蘭家族性特發(fā)性室顫的研究[6]發(fā)現(xiàn)DPP6基因過度表達(dá)，導(dǎo)致浦肯野纖維Ito較心室肌明顯增強(qiáng)，在二者之間產(chǎn)生強(qiáng)力的復(fù)極梯度，誘發(fā)2相折返。來自于細(xì)小的浦肯野纖維的后除極如何擴(kuò)布到周圍較大的心肌細(xì)胞一直是爭(zhēng)論的話題，Xie等[7]的計(jì)算機(jī)模型證實(shí)纖維化以及內(nèi)向整流鉀電流和L型鈣電流下調(diào)使后除極引發(fā)觸發(fā)活動(dòng)的閾值降低，可能是有些患者出現(xiàn)浦肯野纖維觸發(fā)心律失常的原因。MB內(nèi)浦肯野纖維不應(yīng)期短于周圍心肌，可在右心室游離壁與室間隔之間形成大折返環(huán)，Sadek等[8]報(bào)道1例患者反復(fù)單形性室速觸發(fā)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器放電，在MB與游離壁交接處消融后室速消失。MB連接間隔和游離壁，受到牽拉也是致心律失常的重要原因，左側(cè)臥位較右側(cè)臥位更易誘發(fā)，MB起源心律失?？赡芘c此有關(guān)。機(jī)械刺激可使心室肌產(chǎn)生除極、不應(yīng)期延長(zhǎng)及觸發(fā)活動(dòng)。Mahaim纖維房室束遠(yuǎn)端插入MB遠(yuǎn)端的浦肯野纖維，使其成為折返環(huán)的一部分，但消融靶點(diǎn)通常位于三尖瓣環(huán)的房室束。MB與間隔和游離壁插入點(diǎn)心肌排列紊亂，以及插入部位含有膽堿酯酶豐富的神經(jīng)纖維都可能是促發(fā)心律失常的原因。

注:AO,主動(dòng)脈;RA,右心房;RV,右心室。圖A為MB走行,連接右心室間隔與前乳頭肌,右束支及其分支(紫色)分布其中;圖B和圖C顯示MB由外面的纖維鞘包繞心肌和浦肯野纖維(藍(lán)色箭頭)組成。

3 MB起源室性心律失常的電生理特點(diǎn)

MB起源室性期前收縮表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯伴有額面電軸指向左上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群為正向。Sadek等[8]研究顯示室性期前收縮QRS波群較窄[(152.8±15.2)ms]，V1～V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群下降支較陡，胸前導(dǎo)聯(lián)伴有類本位曲折時(shí)間<100 ms，且R/S移行晚于竇性心律，通常在V4導(dǎo)聯(lián)之后(圖3)。室性期前收縮通常在MB與心肌的插入點(diǎn)傳出，主要在間隔和前乳頭肌，因而同一患者的室性期前收縮可能出現(xiàn)不同胸前導(dǎo)聯(lián)移行及額面電軸。Jiang等[9]發(fā)現(xiàn)MB與前乳頭肌交接處室性期前收縮QRS波群窄[(143.1±11.1)ms]，類本位曲折時(shí)間短，<60 ms[(51.1±3.7)ms]，胸前導(dǎo)聯(lián)移行大于V5，下壁導(dǎo)聯(lián)下降支均可見切跡，而起源于前乳頭肌體部的室性期前收縮無切跡，切跡形成可能與激動(dòng)沿MB向間隔側(cè)傳導(dǎo)有關(guān)，但最早激動(dòng)點(diǎn)提前體表QRS波群的程度較小，提示肌束深部起源，局部可見PP，消融可有效消除室性期前收縮，但可能會(huì)導(dǎo)致右束支傳導(dǎo)阻滯。MB起源的室速需與室上性心動(dòng)過速右側(cè)旁路前傳(尤其是Mahaim房室束)、室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)、結(jié)室束纖維前傳室上性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別。

注:MB起源室性期前收縮,胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯型,R/S移行位于V5導(dǎo)聯(lián),額面電軸指向左上,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群為R波。

MB相關(guān)的心律失?？蓮膯渭兊氖倚云谇笆湛s到持續(xù)性室速，并演變?yōu)樘匕l(fā)性室顫及電風(fēng)暴，部分患者以突發(fā)室顫導(dǎo)致心臟驟停為首發(fā)癥狀，發(fā)病平均年齡約45歲(27～61歲)，多為男性，無器質(zhì)性心臟病，室顫由聯(lián)律間期較短(<400 ms)的室性期前收縮觸發(fā)，發(fā)作前室性期前收縮多為二聯(lián)律(圖4)，有時(shí)心動(dòng)過緩及長(zhǎng)間歇會(huì)促發(fā)[8]。持續(xù)性室速在低血壓及低氧情況下易演變?yōu)槭翌?。Douglas等[10]報(bào)道1例67歲既往無器質(zhì)性心臟病男性患者因近似暈厥入院，心電圖顯示寬QRS波群心動(dòng)過速，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，R/S移行大于V5導(dǎo)聯(lián)，額面電軸指向左上，對(duì)多種抗心律失常藥無效，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，于體外膜氧合器支持和心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖(intracardiac echocardiography，ICE)指導(dǎo)下在MB與心肌插入點(diǎn)消融后室速消失。

注:MB起源室性期前收縮聯(lián)律間期短,室顫誘發(fā)前呈現(xiàn)二聯(lián)律。

4 MB起源室性心律失常的藥物治療

長(zhǎng)間歇依賴的MB起源室性心律失常，可通過心房起搏有效抑制，異丙腎上腺素可抑制早復(fù)極綜合征導(dǎo)致的電風(fēng)暴，如傳統(tǒng)抗心律失常藥利多卡因、胺碘酮、普魯卡因酰胺無效時(shí)，可考慮用于MB相關(guān)電風(fēng)暴。Viskin等[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者短聯(lián)律間期室性期前收縮誘發(fā)的多形性室速與MB起源室性心律失常具有相似的特點(diǎn)，即室性期前收縮患者QRS波群較窄，提示為希浦氏系統(tǒng)起源，聯(lián)律間期短提示發(fā)病機(jī)制為2相折返，Ito在其中發(fā)揮重要作用，Ito在浦肯野纖維密度較高，是復(fù)極1相的主要電流，可與周圍心肌形成電位差促發(fā)2相折返。已證實(shí)具有Ito阻斷作用的奎尼丁可抑制冠心病患者短聯(lián)律間期室性期前收縮誘發(fā)的心律失常，因而也被稱為奎尼丁反應(yīng)性多形性室速。由于源自MB的室性心律失常起源于其中的浦肯野纖維，心電圖特點(diǎn)類似于冠心病的多形性室速，因而奎尼丁具有潛在的治療效果。有報(bào)道具有Ito阻斷作用的奎尼丁、雙異丙比胺可抑制特發(fā)性室顫，Viskin等[12]研究證實(shí)大劑量奎尼丁(1 200～2 000 mg/d)可抑制冠心病患者短聯(lián)律間期室性期前收縮誘發(fā)的多形性室速及室顫。因而常規(guī)藥物無效時(shí)，奎尼丁可應(yīng)用于MB相關(guān)室性期前收縮誘發(fā)的室顫，但大劑量奎尼丁會(huì)產(chǎn)生明顯副作用，包括延長(zhǎng)QT間期導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，且在很多國(guó)家尚未上市，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

5 MB起源室性心律失常的射頻導(dǎo)管消融治療

Ha?ssaguerre等[13]對(duì)9例根據(jù)心電圖形態(tài)考慮為MB起源的特發(fā)性室顫患者，在右心室前壁PP處消融成功，其中大部分特發(fā)性室顫被有效抑制，避免了植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的植入。Sadek等[8]采用ICE指導(dǎo)消融10例起源于MB的室性期前收縮患者，其中7例伴有特發(fā)性室顫，靶點(diǎn)是MB在室間隔及游離壁插入點(diǎn)的PP，有9例患者在隨后21個(gè)月的隨訪期內(nèi)未再出現(xiàn)心律失常。上述研究提示射頻導(dǎo)管消融可有效抑制MB起源的浦肯野纖維介導(dǎo)的特發(fā)性室顫。消融MB起源心律失常盡量在三維電解剖標(biāo)測(cè)聯(lián)合超聲影像(如ICE)的條件下進(jìn)行[14]，也可在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖清晰顯示MB定位的情況下消融，標(biāo)測(cè)室性期前收縮最早激動(dòng)點(diǎn)，前方的PP提前QRS波群30～100 ms為最佳靶點(diǎn)，消融時(shí)可誘發(fā)反復(fù)室性期前收縮，甚至觸發(fā)室顫。由于受周圍心肌的影響，消融能量有時(shí)難以到達(dá)MB，需延長(zhǎng)消融時(shí)間及范圍。

由于MB為心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，消融導(dǎo)管與其貼靠的不穩(wěn)定性增加了消融的難度，手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)靜藥物可抑制浦肯野纖維相關(guān)心律失常，Nakamura等[15]發(fā)現(xiàn)全身麻醉與清醒麻醉相比，可標(biāo)測(cè)的室性期前收縮由93%降至63%。不同形態(tài)MB有不同的室性期前收縮出口，需沿MB走行標(biāo)測(cè)，從右心室側(cè)壁、右心室前乳頭肌直至室間隔。消融MB最早的PP可抑制所有形態(tài)室性期前收縮，證實(shí)單一起源點(diǎn)伴有不同出口。Ho等[16]對(duì)1例MB室性期前收縮觸發(fā)室顫的患者采用Pentaray電極進(jìn)行標(biāo)測(cè)，通過在右心室間隔至游離壁的高密度標(biāo)測(cè)，能迅速發(fā)現(xiàn)消融靶點(diǎn)，該靶點(diǎn)在竇性心律及室速時(shí)均可標(biāo)測(cè)到PP(圖5)。

注:左圖為Pentaray電極在MB進(jìn)行標(biāo)測(cè),右圖在竇性心律和室速Q(mào)RS波群前,消融電極在靶點(diǎn)處均可標(biāo)測(cè)到PP。

由于消融導(dǎo)管與MB接觸不穩(wěn)定，因而單次手術(shù)成功率偏低，尤其是在無ICE指導(dǎo)情況下。ICE可清晰地顯示MB及其相關(guān)的乳頭肌，并能證實(shí)導(dǎo)管與MB貼靠的穩(wěn)定性，消融后阻抗下降10 Ω，提示組織接觸良好，采用具有方向指示的壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管，應(yīng)用高能量消融，可提高手術(shù)成功率。Chinitz等[17]對(duì)1例多次導(dǎo)管消融失敗以及MB相關(guān)室性期前收縮誘發(fā)室顫的患者采用冷凍消融成功。冷凍消融有利于穩(wěn)定貼靠，并可沿MB造成更大范圍的損傷。

MB起源室性心律失常的遠(yuǎn)期預(yù)后尚無研究報(bào)道，MB相關(guān)的特發(fā)性室顫在射頻導(dǎo)管消融成功后是否還需植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器預(yù)防猝死以及改善遠(yuǎn)期預(yù)后，還有待進(jìn)一步研究，但對(duì)患者的持續(xù)隨訪仍是臨床的重點(diǎn)。