針灸學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)思考

劉成勇，吳文忠，羅淑婷，秦珊

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 210029)

針灸學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，研究針灸的治療規(guī)律及其作用機理的一門學(xué)科，其內(nèi)容包括經(jīng)絡(luò)、腧穴、針灸方法、臨床治療、針灸醫(yī)經(jīng)醫(yī)籍、實驗針灸等部分。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要大力發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病中“防、治、康”的作用，以推進(jìn)健康中國建設(shè)，提升全民健康水平。針灸作為中醫(yī)最具特色的非藥物療法，具有經(jīng)濟(jì)實惠、安全有效、簡便易行等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于多種疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)，如眼部疾病、精神疾病、疼痛、腦部疾病及神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等，臨床前景良好。針灸學(xué)專業(yè)碩士研究生教育是培養(yǎng)高級針灸學(xué)人才的重要途徑，是延續(xù)針灸學(xué)在國際上引領(lǐng)學(xué)術(shù)潮流并取得突破性學(xué)術(shù)成果的重要舉措。為了提高專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量和激發(fā)其創(chuàng)新精神，2014年教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見指出，“2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師(以下簡稱‘住培’)，其臨床培養(yǎng)按照國家統(tǒng)一制定的規(guī)培要求進(jìn)行”，這就意味著專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士研究生在完成碩士研究生培養(yǎng)任務(wù)的同時，還需完成住院醫(yī)師的規(guī)培任務(wù)，以培養(yǎng)兼具臨床實踐能力與學(xué)術(shù)資質(zhì)水平的復(fù)合型卓越醫(yī)學(xué)人才，滿足我國醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的需求。目前，雖然該模式取得了一些成果，但也存在一些不足。

1 臨床實踐能力培養(yǎng)不足

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，專業(yè)碩士研究生(以下簡稱“專碩”)必須完成為期33個月的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并通過醫(yī)院舉行的各種月度考核、季度考核、年度考核后，才能參加國家組織的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。雖然規(guī)培輪轉(zhuǎn)科室種類諸多(包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等)，擴大了專碩的知識面，但是科室輪轉(zhuǎn)時間短，周轉(zhuǎn)率快，專科培訓(xùn)不突出，也會讓專碩陷入“廣而不精”的尷尬局面。與針灸學(xué)緊密相關(guān)的科室如神經(jīng)內(nèi)科、放射科等僅輪轉(zhuǎn)一個月，當(dāng)碩士研究生對所在科室的常見病種、診療思路及治療方案剛有所了解后，就要進(jìn)入下一個科室，導(dǎo)致知識不能靈活恰當(dāng)?shù)剡\用到臨床實踐中，限制了其?？浦R的結(jié)構(gòu)建設(shè)。一項對山西醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)學(xué)專碩調(diào)查發(fā)現(xiàn)53.7%的學(xué)生認(rèn)為自己的知識面狹窄，臨床上存在難以應(yīng)對復(fù)雜情況的現(xiàn)象。同時，專碩大多在病房輪轉(zhuǎn)，鮮有機會去門診跟隨該科室有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)其特色中醫(yī)診療思維，導(dǎo)致中醫(yī)診療思維不能得到充分的鍛煉，因此，專碩的臨床診療水平也不能得到根本提升。此外，針灸學(xué)是一個十分注重臨床實踐的學(xué)科，就現(xiàn)有的規(guī)培計劃而言，針灸學(xué)專碩實際回科室學(xué)習(xí)時間僅5個月左右，很多特色針灸療法如浮針、腹針、頭皮針等在短時間內(nèi)很難能熟練掌握并應(yīng)用至臨床中，這將對針灸學(xué)專碩的職業(yè)生涯產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

現(xiàn)階段的規(guī)培基地一般為三甲醫(yī)院，帶教老師大多由資歷尚淺的住院醫(yī)師擔(dān)任，他們肩負(fù)“教學(xué)”“科研”“臨床”三重重任，平時頗為繁忙且壓力較大，鮮有精力和時間對輪轉(zhuǎn)學(xué)生進(jìn)行臨床診療思維的相關(guān)培訓(xùn)，大多原本對臨床經(jīng)典病例講解、?？萍膊≡\療指南解讀及?？浦嗅t(yī)優(yōu)勢病種的特色診療思路和方法的教學(xué)培訓(xùn)也重于形式，輕于內(nèi)容。同時，醫(yī)院對相關(guān)老師既無經(jīng)濟(jì)相關(guān)補貼和職稱晉升優(yōu)待，也無相關(guān)指標(biāo)對帶教質(zhì)量進(jìn)行考核，導(dǎo)致帶教老師積極性不高，將學(xué)生單純視為“工具人”，學(xué)生也容易產(chǎn)生倦怠、焦慮及抑郁等不良情緒,不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。此外，現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張，網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)達(dá)，學(xué)生數(shù)量猛增，很多帶教老師不敢完全放手，在輪轉(zhuǎn)過程中學(xué)生實際操作機會少之又少，導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)知識不能在臨床中加以應(yīng)用，臨床診療思維得不到鍛煉，學(xué)生在輪轉(zhuǎn)過程中收效甚微，不能達(dá)到“雙軌合一”的目的。

2 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究能力不足

導(dǎo)師是碩士研究生階段的第一向?qū)思柏?zé)任人，導(dǎo)師的培養(yǎng)理念直接影響到碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)碩士研究生的抑郁情緒與導(dǎo)師和碩士研究生的關(guān)系最為密切。專碩多數(shù)時間均在其他科室輪轉(zhuǎn)，工作繁忙，導(dǎo)師也必須完成科研、行政、臨床、教學(xué)任務(wù)，學(xué)生和導(dǎo)師存在時間和空間上的交流障礙，師生關(guān)系疏遠(yuǎn)，且近年來專碩的科研要求降低，部分導(dǎo)師直接采取“放養(yǎng)”態(tài)度，僅在學(xué)生開題、畢業(yè)這種重要時間節(jié)點詢問學(xué)生的科研情況和臨床問題，其余時間對學(xué)生不聞不問。同時，近年來由于相關(guān)政策影響，醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生招生數(shù)量猛增，導(dǎo)師數(shù)量也隨之增加，導(dǎo)師申請條件降低，部分導(dǎo)師既未經(jīng)過系統(tǒng)的科研思維訓(xùn)練，也尚不了解碩士研究生的培養(yǎng)任務(wù)，對學(xué)生的指導(dǎo)價值有限。此外，部分導(dǎo)師主張科研能力的提升不應(yīng)是專碩培養(yǎng)的主要目的，而認(rèn)為臨床技能的提升才應(yīng)是專碩培養(yǎng)的重中之重，對待學(xué)生的科研問題態(tài)度敷衍，導(dǎo)致學(xué)生的科研思維得不到提升。

臨床專業(yè)碩士研究生在培養(yǎng)過程中扮演住院醫(yī)師和碩士研究生的雙重角色，需要同時完成臨床工作和科研任務(wù)，碩士研究生常常感覺力不從心，因此，他們在面對棘手的臨床問題和復(fù)雜的科研難題時，常常選擇逃避而非積極主動解決問題，導(dǎo)致科研思維和臨床能力止步不前。一項對29個科室的135名臨床專業(yè)碩士研究生調(diào)查顯示，近1/3的學(xué)生表示有職業(yè)倦怠，表現(xiàn)為對待臨床和科研問題得過且過，絲毫無求知欲。同時，專碩在臨床工作中經(jīng)常遇到各種通過查詢資料也不能完全理解的專業(yè)問題，帶教老師又過于繁忙而沒時間解答，極大地挫傷了專碩的積極性，長此以往，學(xué)生也不愿深究臨床問題。對待科研難題亦是如此，專碩需在省級期刊發(fā)表論文方能達(dá)到畢業(yè)要求，但許多學(xué)生因缺乏導(dǎo)師引導(dǎo)，在科研工作中毫無頭緒，對其產(chǎn)生厭煩、畏懼、逃避的心理，久而久之就形成越逃避越畏懼的惡性循環(huán)。此外，相較于同等工作量的規(guī)培(社會人員)而言，專碩因缺乏中央財政專項經(jīng)費的補助，薪資待遇微薄，僅能依靠高校的獎助體系和醫(yī)院的補貼，學(xué)生經(jīng)濟(jì)壓力大，心理不平衡，臨床工作參與的積極性低下。

3 臨床專碩培養(yǎng)改進(jìn)措施

醫(yī)院應(yīng)對不同專業(yè)背景和學(xué)習(xí)階段的學(xué)生制定不同的培養(yǎng)計劃，使收獲最大化。就針灸科的同學(xué)而言，在一年級階段應(yīng)安排內(nèi)科科室(如心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科等)實習(xí)，熟練掌握呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌等常見疾病的診療思維及治療方案；在二年級階段應(yīng)安排專業(yè)相關(guān)科室(如神經(jīng)內(nèi)科、放射科、神經(jīng)外科等)實習(xí)并增加學(xué)習(xí)時間，全面認(rèn)識針灸優(yōu)勢病種如腦梗死、腦出血等影像學(xué)表現(xiàn)和針灸介入的時機及預(yù)后情況的評估方法，為回科打基礎(chǔ)；在三年級階段應(yīng)刪減一些非必要科室如皮膚科、超聲科、肛腸科，增加本科室的輪轉(zhuǎn)時間，學(xué)生在本科室將能獨立接診病人并參與病人的治療全程，臨床診療思維、實踐技能和溝通技巧都能得到極大的鍛煉，這將對日后學(xué)生開展臨床工作大有裨益。

第一，醫(yī)院應(yīng)完善各科室?guī)Ы汤蠋煹馁Y質(zhì)審核制度，對帶教老師的工作年限和學(xué)術(shù)成果進(jìn)行評估，成立高質(zhì)量的帶教老師組，保障帶教質(zhì)量。第二，科室應(yīng)完善帶教老師的激勵機制，如定期組織帶教老師參加學(xué)術(shù)會議，并定期以實際指標(biāo)(如小講課的數(shù)量、學(xué)生對常見病的掌握情況等)評估帶教質(zhì)量，帶教質(zhì)量高的予以經(jīng)濟(jì)獎勵和職稱晉升的優(yōu)待，讓帶教老師有更大的動力投入臨床教學(xué)中。第三，帶教老師可在學(xué)生入科時就對該科室常見病的診斷、治療、預(yù)后做詳細(xì)的講述，以便學(xué)生能盡快地適應(yīng)該科室的工作。以針灸科為例，針灸作為一門實踐性極強的學(xué)科，每位專家對自己所擅長疾病的臨床診療都有自己的獨特之處(如穴位的選取、行針手法等)，因此可邀請每位專家做相關(guān)知識的小講課，這樣學(xué)生可在短時間內(nèi)快速掌握專家們的理論核心，并通過跟診在臨床上得以應(yīng)用，這樣理論與實踐結(jié)合的學(xué)習(xí)效果更佳。第四，在臨床實踐中，帶教老師可在學(xué)生進(jìn)行臨床診療時，在旁觀摩，做到“放手不放眼”的帶教原則，培養(yǎng)學(xué)生獨立的臨床診療思維。第五，帶教老師可分享臨床經(jīng)典病例，并對學(xué)生提出疑問，鼓勵學(xué)生通過主動學(xué)習(xí)去解決問題，激發(fā)學(xué)生的主觀能動性。

研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師對碩士研究生科研選題的指導(dǎo)、科研困難的點撥、科研手段的幫助直接影響碩士研究生的科研體驗，并對其未來的職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。因此，加強導(dǎo)師責(zé)任制至關(guān)重要。第一，為了解決導(dǎo)師與學(xué)生時間和空間上的交流障礙，可以使用如釘釘、騰訊會議等交流軟件，定期組織學(xué)習(xí)會議，會議內(nèi)容可包括學(xué)生匯報近期的學(xué)習(xí)心得、學(xué)習(xí)困惑、科研進(jìn)展等，增強導(dǎo)師與學(xué)生的聯(lián)系，增進(jìn)師生感情。第二，應(yīng)提高導(dǎo)師資質(zhì)的審核標(biāo)準(zhǔn)，如要求導(dǎo)師學(xué)歷至少博士及以上，近1年須有課題在研和文章發(fā)表，職稱須在副主任醫(yī)師及以上等。第三，由于醫(yī)院導(dǎo)師臨床工作更勝一籌，科研思維則有所欠缺，而學(xué)校導(dǎo)師則相反，在科研思維上有獨特優(yōu)勢，臨床技能稍欠佳，因此學(xué)?？蓪嵤半p導(dǎo)師”制度，由臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生的臨床技能的培養(yǎng)，科研導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生的科研能力的提升，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，使臨床專業(yè)碩士研究生臨床技能和科研思維均得到提升，以滿足社會對高層次應(yīng)用復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的需求。第四，醫(yī)院可定期對導(dǎo)師的科研臨床指導(dǎo)次數(shù)和學(xué)生的科研成果進(jìn)行統(tǒng)計，并計入導(dǎo)師考核指標(biāo)，對不合格的導(dǎo)師實施如扣除碩士研究生導(dǎo)師津貼和取消招生資格等處罰。

第一，帶教老師和導(dǎo)師可在臨床實踐過程中提出臨床上存在的問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，鼓勵學(xué)生通過閱讀文獻(xiàn)探索可能的原因和解決方案，并形成PPT匯報，這不僅可激發(fā)學(xué)生的科研興趣，還能培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)和總結(jié)能力，為復(fù)合型卓越醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。第二，醫(yī)院可舉行科研系列講座，講解科研基礎(chǔ)知識，如文獻(xiàn)檢索方法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法、數(shù)據(jù)分析軟件的使用、臨床試驗和動物實驗設(shè)計方法和論文的寫作技巧等，布置學(xué)習(xí)任務(wù)，并由專業(yè)人員進(jìn)行檢查，計入個人積分，與獎學(xué)金評比掛鉤。第三，醫(yī)院應(yīng)就學(xué)生的勞動成果予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)獎勵，如論文發(fā)表的數(shù)量、管床的數(shù)量等，緩解學(xué)生經(jīng)濟(jì)壓力的同時提升學(xué)生科研和臨床工作的積極性。第四，醫(yī)院可要求學(xué)生每月在規(guī)培系統(tǒng)中上傳自己的收獲和總結(jié)，包括疾病的掌握情況、實際臨床操作的數(shù)量、文獻(xiàn)的閱讀情況和論文寫作的情況等。

4 總結(jié)

本文對針灸學(xué)專業(yè)碩士研究生目前的教育模式中臨床實踐能力和醫(yī)學(xué)科研能力存在的問題進(jìn)行思考并提出未來醫(yī)院應(yīng)通過完善規(guī)培基地輪轉(zhuǎn)計劃、提升帶教老師質(zhì)量、加強導(dǎo)師責(zé)任制及提升學(xué)生主觀能動性等多種有效途徑構(gòu)建適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生發(fā)展的教育新模式，培養(yǎng)臨床實踐能力與學(xué)術(shù)資質(zhì)水平兼?zhèn)涞膹?fù)合型卓越醫(yī)學(xué)人才，以滿足我國醫(yī)學(xué)高速發(fā)展需求。