白質(zhì)纖維束成像技術(shù)在腦出血精準(zhǔn)微創(chuàng)治療中的研究進(jìn)展

韋選雷，羅起勝

[專家介紹]羅起勝，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士后，博士/碩士研究生導(dǎo)師，美國訪問學(xué)者?，F(xiàn)任右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院總院區(qū)神經(jīng)外科ICU主任，百東院區(qū)神經(jīng)外科主任，神經(jīng)外科學(xué)科帶頭人，大外科副主任，創(chuàng)傷中心副主任。兼任暨南大學(xué)，蘇州大學(xué)、馬來西亞瑪莎大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)第一屆神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科分會(huì)常務(wù)委員、廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)第一屆青年委員會(huì)委員、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)委員、廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)委員，《右江醫(yī)學(xué)》《右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》雜志編委。長年從事神經(jīng)外科學(xué)臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。曾先后到美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)學(xué)中心做訪問學(xué)者，到復(fù)旦大學(xué)全國內(nèi)鏡神經(jīng)外科中心進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡專項(xiàng)培訓(xùn)，到南方醫(yī)科大學(xué)攻讀神經(jīng)外科學(xué)博士學(xué)位，并到湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院博士后工作站進(jìn)行博士后研究，對(duì)顱腦外科各種復(fù)雜、疑難病例的診治有較深造詣，擅長重型顱腦損傷的救治，率先在桂滇黔三省交界區(qū)開展神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，特別是帕金森病、難治性癲癇、植物人促醒、藥癮戒斷、腦干及顱底高危中線部位的機(jī)器人手術(shù)處理。主持國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，廣西自然科學(xué)基金3項(xiàng)（青年基金、面上項(xiàng)目及重點(diǎn)項(xiàng)目各1項(xiàng)），其他各級(jí)課題多項(xiàng)。獲發(fā)明專利3項(xiàng)。以第一作者或通信作者發(fā)表論文近30篇，其中SCI論文12篇

【摘要】白質(zhì)纖維束作為腦組織中十分重要的功能結(jié)構(gòu)，在調(diào)控大腦各種功能方面起到不可或缺的作用。腦出血后形成的血腫占位效應(yīng)和術(shù)中對(duì)神經(jīng)纖維細(xì)胞的生存環(huán)境造成破壞都是白質(zhì)纖維束損傷的重要因素。目前彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）纖維束成像技術(shù)逐漸在神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用，學(xué)者們也越來越重視白質(zhì)纖維束的保護(hù)。DTI技術(shù)的應(yīng)用在制定精準(zhǔn)的、個(gè)體化的腦出血外科手術(shù)中發(fā)揮重要的作用。

【關(guān)鍵詞】腦出血;白質(zhì)纖維束;彌散張量成像;微創(chuàng)外科

中圖分類號(hào)：R608文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.09.001

Research progress of white matter fiber bundle imaging in

precise minimally invasive treatment of intracerebral hemorrhage

WEI Xuanlei1，2， LUO Qisheng1

（1. Neurosurgery Intensive Care Unit， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000，

Guangxi， China; 2. Graduate School of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】? As a very important functional structure in brain tissue， the white matter fiber bundle plays an indispensable role in the regulation of various brain functions. The hematoma space-occupying effect after intracerebral hemorrhage and the intraoperative damage to the living environment of nerve fiber cells are both important factors of white matter fiber bundle injury. Currently， fiber bundle imaging technology assisted by diffusion tensor imaging （DTI） is gradually applied in the field of neurosurgery， and scholars also pay more and more attention to the protection of white matter fiber bundle. The application of DTI technology plays a critical role in designing precise and individualized intracerebral hemorrhage surgery.

【Key words】intracerebral hemorrhage; white matter fiber bundle; diffusion tensor imaging; minimally invasive surgery

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）是由于非外傷性因素引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管破裂的顱內(nèi)出血。由于腦出血發(fā)病快、病情急、預(yù)后差及治療費(fèi)用高，腦出血的治療成為患者及其家庭主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床上達(dá)到手術(shù)指征的病人，開顱血腫清除手術(shù)可以緩解腦疝發(fā)展以挽救生命，隨著定位技術(shù)的發(fā)展和精準(zhǔn)神經(jīng)外科理念的提出，通過彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）輔助的白質(zhì)纖維成像技術(shù)在腦出血術(shù)中的運(yùn)用引起關(guān)注[2]，白質(zhì)纖維束成為腦出血手術(shù)中的主要保護(hù)靶點(diǎn)[3]，然而目前白質(zhì)纖維束成像技術(shù)在腦出血外科治療中的報(bào)道不多，現(xiàn)對(duì)白質(zhì)纖維束成像技術(shù)在腦出血外科治療中的研究狀況進(jìn)行綜述。

1腦出血白質(zhì)纖維束的損傷機(jī)制

腦出血（intracerebral hemorrhage， ICH）的發(fā)生早期，血液從破裂的小血管中流出，在腦實(shí)質(zhì)的周圍區(qū)域形成血腫占位，隨著血腫質(zhì)量效應(yīng)增大對(duì)周圍腦組織內(nèi)的神經(jīng)纖維造成機(jī)械擠壓，引起神經(jīng)纖維的機(jī)械變形，并影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[4]。同時(shí)由于血腫擴(kuò)大引起顱內(nèi)壓增高，血腫周圍血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起周圍腦組織的血流低灌注，組織細(xì)胞缺氧，線粒體出現(xiàn)功能障礙和膜去極化。且隨著時(shí)間推移，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)迅速發(fā)生，激活凝血酶原，大量的凝血酶被釋放，引起周圍腦組織的炎癥反應(yīng)并破壞血腦屏障，促進(jìn)了組織水腫的形成[5]。同時(shí)紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生的血紅蛋白及鐵離子成為加重神經(jīng)纖維細(xì)胞水腫的因素[6]。鐵離子誘導(dǎo)的組織發(fā)生脂質(zhì)氧化反應(yīng)，大量能夠破壞毛細(xì)血管的氧化自由基隨之產(chǎn)生，加重血管損傷[7]。血管破裂后，激活了補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，補(bǔ)體進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物，神經(jīng)纖維細(xì)胞因此導(dǎo)致髓鞘溶解壞死，產(chǎn)生的細(xì)胞因子釋放進(jìn)而導(dǎo)致新的氧化應(yīng)激反應(yīng)造成新的白質(zhì)纖維束損傷[8]。在手術(shù)過程中，由于對(duì)白質(zhì)纖維束解剖的不熟悉，不同的手術(shù)入路、外力牽拉以及雙極電凝的熱力傳導(dǎo)對(duì)術(shù)野周圍的神經(jīng)纖維細(xì)胞生存的微環(huán)境造成破壞，導(dǎo)致周圍血管活性物質(zhì)釋放增加，進(jìn)而加重了腦白質(zhì)纖維束的損傷。

2DTI技術(shù)簡介及其臨床應(yīng)用

2.1DTI技術(shù)的概念DTI是一種可用于研究白質(zhì)纖維束解剖結(jié)構(gòu)及完整性的無創(chuàng)MRI成像工具，DTI中的信號(hào)對(duì)比度是由腦組織中水分子的布朗運(yùn)動(dòng)差異產(chǎn)生的[9]。DTI的成像功能可以用于了解白質(zhì)纖維束的走行方向和擴(kuò)散特性，當(dāng)前DTI研究的主要焦點(diǎn)是可以用于評(píng)估白質(zhì)纖維束的完整性和連續(xù)性的白質(zhì)纖維束示蹤成像技術(shù)。

2.2DTI的量化指標(biāo)DTI技術(shù)中將神經(jīng)纖維性質(zhì)的表現(xiàn)進(jìn)行量化。其中各向異性分?jǐn)?shù)（FA）是DTI中使用最為廣泛的標(biāo)量，F(xiàn)A表示神經(jīng)主體中擴(kuò)散不對(duì)稱的數(shù)量。FA值0和1分別對(duì)應(yīng)于無限各向同性和無限各向異性。對(duì)神經(jīng)纖維主要有三個(gè)方向的向量，分別是沿著神經(jīng)纖維長軸的向量A1，與長軸向量垂直且互相垂直的A2、A3向量。而這三個(gè)向量的參數(shù)被認(rèn)為是神經(jīng)纖維的特征值。A1向量沿著神經(jīng)纖維長軸平行，代表軸向擴(kuò)散率（AD），因此一旦神經(jīng)纖維中斷時(shí)該數(shù)值便會(huì)發(fā)生改變。另外A2、A3向量則稱為徑向擴(kuò)散率，三個(gè)數(shù)值的均值稱之為平均擴(kuò)散率（MD），三個(gè)數(shù)值的總和為跡線。最近開發(fā)的（MO）概率度量可以用于描述纖維束之間的空間關(guān)系，同時(shí)還可以描述纖維束從平面到線性的差異[10]。

2.3DTI成像技術(shù)的臨床應(yīng)用DTI技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肌萎縮性側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS）、帕金森氏?。≒arkinsons disease，PD）、阿爾茨海默氏癡呆癥、癲癇、卒中、運(yùn)動(dòng)或語言障礙、顱腦損傷（TBI）、脊髓損傷和抑郁癥等的治療之中[11]。各種DTI標(biāo)量如FA、AD、RD、MD和MO等被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)纖維病變的評(píng)估，且被認(rèn)為與神經(jīng)炎癥相關(guān)分子的下調(diào)有關(guān)[12-13]。

2.4DTI技術(shù)在顱腦手術(shù)中的作用DTI可全方位觀察胼胝體與周圍纖維束及上下傳導(dǎo)通路。彌散張量纖維束成像技術(shù)能清晰描繪基底節(jié)區(qū)纖維束的邊界，了解腦內(nèi)占位與纖維束的關(guān)系，為判斷錐體束是否完整或受壓提供客觀指標(biāo)，為外科醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者肢體功能損害及術(shù)后恢復(fù)情況提供依據(jù)。DTI因其能夠更好地展現(xiàn)腦內(nèi)精細(xì)解剖細(xì)節(jié)而被廣泛應(yīng)用于顱腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、腦梗死、胼胝體病變、難治性癲癇病灶的切除等顯微操作要求較高的神經(jīng)外科手術(shù)[14]，但是DTI技術(shù)是一種新興的輔助技術(shù)，在腦出血外科手術(shù)的治療中報(bào)道比較少。

3DTI技術(shù)在腦出血微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

3.1DTI纖維束成像結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助的精準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)DTI技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中最初更多的是應(yīng)用于顱腦腫瘤的治療，利用DTI技術(shù)融合發(fā)展而來的白質(zhì)纖維束成像技術(shù)可以清楚地將腦腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束解剖進(jìn)行充分的可視化，以減少腦腫瘤在術(shù)中切除時(shí)對(duì)周圍重要神經(jīng)傳導(dǎo)通路的損害[15]。在顱內(nèi)占位、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等疾病的手術(shù)中，應(yīng)用DTI纖維成像結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中對(duì)腦組織的損傷更低，提高了患者的神經(jīng)功能保存率，預(yù)后也得到改善[16]。通過術(shù)前DTI成像技術(shù)將神經(jīng)影像融合，在術(shù)中借助神經(jīng)導(dǎo)航定位輔助施行神經(jīng)內(nèi)鏡白質(zhì)纖維束旁入路術(shù)式。通過對(duì)白質(zhì)纖維束與血腫的成像了解血凝塊的位置及形態(tài)與白質(zhì)纖維束的空間關(guān)系，在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下施行精準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，選擇與白質(zhì)纖維束空間平行的入路方式進(jìn)入血腫腔內(nèi)，可以減少以往神經(jīng)內(nèi)鏡通過套筒操作產(chǎn)生的對(duì)周圍腦組織的機(jī)械損傷[17]。而在海外的報(bào)道中，在小骨窗下施行無框架立體定向精準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，于切開硬腦膜下腦皮質(zhì)組織前，利用DTI纖維束成像技術(shù)進(jìn)行白質(zhì)組織定位，可在切開腦組織時(shí)減少對(duì)重要功能神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷[18]。盡管在腦腫瘤的術(shù)中DTI技術(shù)作為白質(zhì)纖維束可視化的首選，但是其在腦出血中的應(yīng)用仍未見到大量報(bào)道，其中重要原因就在于其普及較少。近年來精準(zhǔn)微創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡的快速發(fā)展，DTI技術(shù)在腦出血技術(shù)的應(yīng)用將大有所為，明確白質(zhì)纖維束解剖也許能夠使患者從中獲益，大大提高患者的生存率[19-20]。然而DTI技術(shù)與神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)的融合也有不足，術(shù)中大腦漂浮、腦脊液流失及術(shù)前影像擺動(dòng)等因素可能會(huì)引起誤差。筆者認(rèn)為在深部腦出血的手術(shù)中，對(duì)于血腫位置較深且血腫形態(tài)不規(guī)則的腦出血結(jié)合白質(zhì)纖維束成像技術(shù)可能對(duì)患者的益處更大。深部腦出血的手術(shù)中通常進(jìn)入的路徑更長，神經(jīng)內(nèi)鏡工作套筒置入定位不一定準(zhǔn)確，且術(shù)區(qū)經(jīng)過的重要血管及重要纖維束更多，術(shù)中損傷重要結(jié)構(gòu)的概率增大，傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的手術(shù)中僅僅是將術(shù)野進(jìn)行放大，并不能更好地標(biāo)記和識(shí)別主要的纖維束解剖路徑，尤其在腦干出血的手術(shù)中對(duì)上下走形的纖維束的保護(hù)顯著影響患者的預(yù)后。所以筆者認(rèn)為在深部出血尤其是靠近腦干區(qū)域的血腫清除手術(shù)中使用白質(zhì)纖維束成像技術(shù)，在術(shù)前制定好精準(zhǔn)的手術(shù)入路或許能夠大大降低術(shù)中切開腦組織造成的功能損傷。

3.2DTI纖維束成像結(jié)合立體定向技術(shù)作為第一個(gè)報(bào)道利用DTI纖維束成像技術(shù)輔助立體定向技術(shù)對(duì)腦基底節(jié)區(qū)血腫進(jìn)行抽吸的學(xué)者，HSIEH就是利用其能將白質(zhì)纖維束進(jìn)行可視化的原理，通過立體定向從腦功能啞區(qū)入路，直達(dá)血腫腔內(nèi)進(jìn)行血腫抽吸，從而減少了患者術(shù)中的損傷并提高患者的預(yù)后[21]。無框架立體定向技術(shù)聯(lián)合DTI纖維束成像技術(shù)進(jìn)行腦深部的手術(shù)治療，可以對(duì)手術(shù)入路穿刺點(diǎn)和終止點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算和規(guī)劃，減少傳統(tǒng)盲穿帶來的腦損傷[22]。管立威利用無框架立體定向技術(shù)結(jié)合DTI纖維束成像技術(shù)在CT的引導(dǎo)下對(duì)腦出血患者施行血腫清除術(shù)，在其研究的結(jié)果中顯示術(shù)后患者的神經(jīng)功能缺損和肢體癱瘓等并發(fā)癥較其他術(shù)式有所改善[23]。而在一些研究中相較于單純的立體定向穿刺技術(shù)，能夠?qū)⒛X內(nèi)白質(zhì)纖維束解剖及其分布更好可視化的DTI成像技術(shù)輔助的立體定向穿刺技術(shù)更加精確[24]。而且手術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能及其他高級(jí)神經(jīng)功能也能更少地受到損害，所以未來在條件允許時(shí)應(yīng)用DTI技術(shù)可以更有利于患者神經(jīng)功能的保留[25]。立體定向手術(shù)在DTI的指導(dǎo)下，辨別白質(zhì)纖維束與血腫的空間解剖關(guān)系，在神經(jīng)影像的指導(dǎo)下最大限度地清除腦內(nèi)血腫同時(shí)還可以根據(jù)DTI相關(guān)標(biāo)量的變化對(duì)腦組織的損傷程度進(jìn)行評(píng)估。立體定向穿刺技術(shù)作為目前腦出血血腫微創(chuàng)引流的主要方式之一，手術(shù)路徑其實(shí)近似一條直線段，以往的立體定向穿刺方法是借助CT圖像及體表投影進(jìn)行穿刺。直接穿過腦組織直達(dá)血腫腔內(nèi)，特別是遠(yuǎn)離皮質(zhì)靠近中線部位的腦出血，穿刺可能會(huì)直接穿過一些重要的神經(jīng)核團(tuán)。而有的血腫會(huì)包繞在一些正常神經(jīng)核團(tuán)的四周，對(duì)于不清楚血腫與纖維束空間相對(duì)位置的情況下可能會(huì)傷及正常腦組織造成再出血。筆者認(rèn)為對(duì)于一些尚未發(fā)生腦疝且血腫分散的患者，傳統(tǒng)穿刺容易因?yàn)轭^顱擺動(dòng)而引起誤差，出現(xiàn)方向偏移或者多次穿刺的臨床事件并不少，進(jìn)行白質(zhì)纖維束成像重建后可以提高穿刺的精準(zhǔn)度。根據(jù)白質(zhì)纖維束解剖的特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整穿刺角度和方向，避開分散血腫內(nèi)的腦組織從纖維束之間的間隙進(jìn)入，從而減少白質(zhì)纖維通路的損傷。

3.3DTI白質(zhì)纖維束成像輔助的手術(shù)機(jī)器人技術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人具有創(chuàng)傷小、精度高等特點(diǎn)，目前國內(nèi)外都在逐漸開展手術(shù)機(jī)器人的臨床研究，特別是在顱腦腫瘤及功能神經(jīng)外科的手術(shù)治療中應(yīng)用較為廣泛。手術(shù)機(jī)器人本身具有精度高及智能化的先進(jìn)性，能夠通過AI計(jì)算神經(jīng)影像的特點(diǎn)，規(guī)劃出最佳的手術(shù)入路[26]。然而在國內(nèi)的數(shù)據(jù)庫中，關(guān)于機(jī)器人結(jié)合DTI技術(shù)進(jìn)行腦出血手術(shù)治療的文獻(xiàn)少之又少。國內(nèi)2015年的一篇報(bào)道中，學(xué)者朱強(qiáng)應(yīng)用國產(chǎn)的CAS-BH5手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)結(jié)合DTI纖維束成像技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，在術(shù)中規(guī)劃路徑時(shí)避開重要的錐體束通道及皮質(zhì)脊髓束、腦血管和其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)，甚至可以進(jìn)行手術(shù)模擬來確定最佳的入路方式。術(shù)中血腫的整體清除率達(dá)到90%以上，而且神經(jīng)功能的預(yù)后也更好[27]。手術(shù)機(jī)器人可以更好的對(duì)神經(jīng)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行兼容，其具備更高的自動(dòng)化和穩(wěn)定性，還能減少手術(shù)時(shí)間。在一篇報(bào)道中，學(xué)者通過術(shù)中智能多模態(tài)融合技術(shù)，對(duì)腦腫瘤組織進(jìn)行活檢和切除，多模態(tài)技術(shù)可以識(shí)別腦組織功能區(qū)和高代謝區(qū)域，這給腦出血微創(chuàng)手術(shù)提供啟示[28-29]。目前手術(shù)機(jī)器人的開展比較局限，一是設(shè)備養(yǎng)護(hù)昂貴;二是盡管手術(shù)中能夠借助CT或者磁共振影像進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，但是CT及磁共振的影像并不能清晰地展示白質(zhì)纖維通路;三是手術(shù)機(jī)器人普及率低，在腦出血手術(shù)中的應(yīng)用仍然少。筆者認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)結(jié)合白質(zhì)纖維束成像技術(shù)進(jìn)行血腫穿刺尤其是在腦干出血或者幕下出血中可能更好發(fā)揮其價(jià)值，首先腦干及幕下的手術(shù)精細(xì)程度要求更高，一旦損傷可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其是腦干出血，特別是血腫不集中時(shí)，侵犯中腦或者腦橋等部位時(shí)，開放性手術(shù)不但損傷大而且因?yàn)檠[成角造成術(shù)野止血和血腫清除困難。借助白質(zhì)纖維束成像技術(shù)，手術(shù)機(jī)器人借助自身的穩(wěn)定、精細(xì)和靈活的特點(diǎn)，對(duì)白質(zhì)纖維解剖清晰的術(shù)區(qū)進(jìn)行快速穿刺，其優(yōu)良的空間定位算法可以減少對(duì)血腫周圍的硬膜、腦干血管及腦干內(nèi)纖維束的損害。

3.4DTI纖維成像技術(shù)在ICH預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用隨著DTI技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的開展，其在神經(jīng)功能評(píng)估的領(lǐng)域上發(fā)揮著重要作用。研究顯示，腦出血后神經(jīng)纖維束的損害引起了其特征參數(shù)的改變，而這種病變并非短暫的而是長期的，通過DTI成像技術(shù)提取皮質(zhì)脊髓束（CST）及白質(zhì)纖維束各個(gè)縱束的FA值，與正常人之間的數(shù)值進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果表明腦出血后腦組織損傷引起的纖維束變性導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的差異，而且認(rèn)為這種改變與患者運(yùn)動(dòng)功能的損害密不可分[30]。研究認(rèn)為，血腫形成及組織的代謝對(duì)纖維束的損害引起神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)排列及包膜的完整性改變與FA值發(fā)生變化有關(guān)，其完整性越差，F(xiàn)A越低，而且這種改變與患者四肢的運(yùn)動(dòng)功能損害相關(guān)性更大[31]。DTI技術(shù)具有無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但由于腦出血發(fā)病較急，導(dǎo)致術(shù)前來不及進(jìn)行DTI檢查，但DTI能夠用于評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能的預(yù)后，為腦出血患者及早做出干預(yù)，提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。神經(jīng)功能預(yù)后的評(píng)估可以讓臨床盡早評(píng)估治療效果并做出進(jìn)入下一治療階段的決策，尤其對(duì)腦出血昏迷患者，盡早評(píng)估血腫分解的毒素對(duì)周圍白質(zhì)纖維的損害程度，盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施。筆者發(fā)現(xiàn)臨床上神經(jīng)功能的評(píng)估方式極少關(guān)注血腫對(duì)白質(zhì)纖維束損傷的評(píng)估，CT及MRI的檢查并不能展現(xiàn)出白質(zhì)纖維束術(shù)前、術(shù)后的差異，神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)及血生化標(biāo)志物的改變并不完全準(zhǔn)確，且不能對(duì)白質(zhì)纖維束損傷程度進(jìn)行量化，因此仍然推薦DTI作為腦出血患者尤其是保守治療或者術(shù)后血腫殘余量較多的患者在急性期后盡早施行神經(jīng)纖維損傷的評(píng)估。

4不足與展望

DTI白質(zhì)纖維束成像技術(shù)的運(yùn)用促進(jìn)了腦出血微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用纖維束成像輔助技術(shù)在腦出血的手術(shù)中可以更好地保護(hù)患者的神經(jīng)功能，以減少運(yùn)動(dòng)功能的缺損。然而白質(zhì)纖維成像技術(shù)的普及還不夠，對(duì)于初學(xué)者并不友好。同時(shí)對(duì)神經(jīng)預(yù)后的診斷缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)化，相關(guān)的診斷方法和參數(shù)選擇尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)。在中等量腦出血中，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用具有潛在的價(jià)值，同時(shí)也需要更多關(guān)于DTI技術(shù)指導(dǎo)腦出血治療的研究報(bào)道，并逐漸形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于白質(zhì)纖維束的保護(hù)研究在未來的腦出血外科治療中應(yīng)受到重視，隨著DTI技術(shù)的發(fā)展，腦出血手術(shù)會(huì)朝著真正意義的微創(chuàng)方向發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1] ZHANG Y，KHAN S，LIU Y，et al.Oxidative stress following intracerebral hemorrhage：from molecular mechanisms to therapeutic targets[J].Front Immunol，2022，13：847246.

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（收稿日期：2022-03-30修回日期：2022-05-24）

（編輯：王琳葵梁明佩）

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