基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標構(gòu)建

田小榮，田艷妮，李 瓊，溫宏梅，高未印，郭錦麗

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西030001

護理質(zhì)量敏感指標是對護理質(zhì)量的量化測量工具[1]，其結(jié)果能敏感地影響護理實踐[2]。目前美國國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(NDNQI)主要收集并提供適用于危重癥、留觀室、內(nèi)/外科、精神科、兒科和康復(fù)科病房這6類科室的護理質(zhì)量指標[3]，對于性質(zhì)特殊的手術(shù)室，國外有專家從效率、安全及危機管理方面對敏感指標進行了研究[4-7]，但鑒于國內(nèi)外環(huán)境的不同，并不能很好地適用于我國。而國內(nèi)盡管已有多項相關(guān)研究，但未對指標進行權(quán)重分析，因此，本研究在構(gòu)建手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標的基礎(chǔ)上，運用層次分析法(AHP)確定個各指標的權(quán)重，客觀反映其在手術(shù)室護理質(zhì)量管理中的相對重要性，為手術(shù)室質(zhì)量管理控制提出了工作的重點方向和精準的量化評價標準。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共12人，包括高級職稱5人，中級職稱5人，初級職稱2人；其中研究生3人，本科7人，?？?人；均有≥5年的手術(shù)室工作經(jīng)驗。課題組組長負責(zé)統(tǒng)籌設(shè)計、遴選函詢專家、嚴格把控研究過程；研究生負責(zé)查閱文獻、編制函詢問卷、發(fā)放與回收，并對結(jié)果整理分析；各專業(yè)質(zhì)控組長對初擬指標和函詢結(jié)果進行討論分析。

1.2 初步構(gòu)建指標

指標獲取途徑：①《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》和《手術(shù)室護理實踐指南》(2018版)中明確納入的[8]。②檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、NDNQI數(shù)據(jù)庫中2010年—2020年的相關(guān)文獻，以“手術(shù)室”“護理質(zhì)量”“護理評價”“敏感指標”為中文檢索詞；以“operating room nursing quality”“operating room quality evaluation”“nursing quality”“nursing evaluation”“sensitive indicators”“quality indicators”為英文檢索詞，對檢索到的文獻進行篩選、分析、整理選取其中應(yīng)用較為成熟的指標[9-17]。③參考《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)實施細則》[18]、《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》《軍隊醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(試行)》《全國“百佳”醫(yī)院評審標準》《手術(shù)患者安全目標》《手術(shù)安全核查制度》等。④結(jié)合我院手術(shù)室質(zhì)量控制中存在的問題和不良事件等。最終初步擬定26個敏感指標。

1.3 擬訂函詢問卷

①填表說明：介紹研究背景、目的、意義及填寫說明。②問卷正文：采用Likert 5級評分法對各指標的重要性、計算公式合理性、收集資料方法可操作性進行評分，并附有各指標對應(yīng)的修改意見欄和對整體問卷的開放式意見欄。③專家調(diào)查表：包括專家基本情況,如年齡、最高學(xué)歷、職稱、工齡、管理年限等；專家的熟悉程度；專家的判斷依據(jù)。

1.4 選擇函詢專家

入選標準：①自愿積極參與；②所在醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，且手術(shù)間≥30個；③學(xué)歷為?？萍耙陨?、職稱副高及以上；或?qū)W歷為碩士及以上、職稱中級及以上；④從事手術(shù)室護理工作≥15年，且從事護理質(zhì)量管理工作≥5年。同時滿足以上4條，最終選取了山西省22名專家。

1.5 實施專家函詢

2020年9月—2020年12月，提前取得聯(lián)系，獲得同意后，第1輪于集中開會期間由研究員將紙質(zhì)問卷發(fā)給專家，會議結(jié)束時收回，第2輪由研究員送發(fā)至專家，回答完問題后再收回。問卷填答采取匿名原則，消除權(quán)威影響[19]。每輪問卷全部回收后，有填寫不完整或異議的地方，電話咨詢專家后補充完整，然后整理專家意見，小組分析討論后修改指標，再反饋給專家，直至專家意見趨于統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel數(shù)據(jù)錄入，SPSS 23.0統(tǒng)計分析。資料以積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)(Cr)、變異系數(shù)(CV)描述，統(tǒng)計推斷計算肯德爾和諧系數(shù)[Kendall′s W]，檢驗水準α=0.05；運用層次分析法計算各級指標的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

入選專家共22人，年齡(47.31±3.71)歲；博士研究生2人(9.1%)，碩士研究6人(27.3%)，本科14人(63.6%)；正高職稱8人(36.4%)，副高職稱11人(50%)，中級職稱3人(13.6%)；工作年限10～19年2人(9.1%)，20～29年13人(59.1%)，≥30年7人(31.8%)；管理年限5～10年7人(31.8%)，≥10年15人(68.2%)；護理部主任2人(9.1%)，護士長15人(68.2%)，質(zhì)控組長5人(22.7%)。

2.2 專家積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度

2輪函詢發(fā)放問卷均為22份，回收均為22份，全部應(yīng)答，有效回收率均為100%，專家積極系數(shù)均為1.00；權(quán)威系數(shù)分別為0.895、0.911；變異系數(shù)為0.00～0.21，Kendall′s W為0.195～0.256，顯著性檢驗均為P<0.01，協(xié)調(diào)度較好，見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度(n=22)

2.3 指標修訂

第1輪函詢結(jié)果中，①針對“手術(shù)部位核對率”專家意見：因其與指南中“手術(shù)部位標記執(zhí)行率”有些重復(fù)交叉，且內(nèi)容在“三方核查正確執(zhí)行率”中已有體現(xiàn)，建議刪除。②“手術(shù)預(yù)計時間的評估率”專家意見：該指標意義不大,因其牽扯手術(shù)難易程度，外科醫(yī)生熟練程度、麻醉風(fēng)險等多方因素，可操作性不強，建議刪除，但是小組討論后決定保留,因可根據(jù)手術(shù)預(yù)計時間提前采取措施預(yù)防嚴重并發(fā)癥，更好保護病人生命安全。③“手術(shù)周轉(zhuǎn)時間合格率”專家意見：不適合做硬性指標，視具體情況而定，不能因為加速周轉(zhuǎn)而降低護理質(zhì)量，建議刪除，且首輪函詢該指標重要性變異系數(shù)為0.32，故采納專家意見，同意刪除。④專家建議增加可以通過護士主體活動改善的指標如：“手術(shù)病人壓力性損傷評估率”和“手術(shù)病人術(shù)中低體溫干預(yù)有效率”。

第2輪函詢結(jié)合專家意見刪除2個，保留1個，新增2個指標，所以第2輪重點監(jiān)測專家對保留和新增指標的重要性打分。結(jié)果顯示“手術(shù)預(yù)計時間的評估率”“手術(shù)病人壓力性損傷評估率”和“手術(shù)病人術(shù)中低體溫干預(yù)有效率”的均數(shù)分別為4.14，4.73，4.36，變異系數(shù)分別為0.08，0.13，0.17。2輪函詢專家意見趨于統(tǒng)一，最終構(gòu)建了包括3個一級指標、26個二級指標的手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標體系，見表2。

表2 綜合醫(yī)院手術(shù)室護理質(zhì)量控制敏感指標體系

2.4 指標權(quán)重(見表3)

表3 手術(shù)室質(zhì)量控制一級、二級敏感指標權(quán)重

3 討論

3.1 以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論構(gòu)建手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標的意義

Donabedian[20]認為，護理服務(wù)項目的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果相輔相成，呈線性關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好過程的可能性，良好的過程也對結(jié)果帶來影響。該理論并不是三者的簡單相加，而是有原則的整體整合，通過系統(tǒng)優(yōu)化的方式使指標體系更加系統(tǒng)化和層次化[21]。因此，本研究通過從科室環(huán)境設(shè)備，到護士主體活動，再到病人結(jié)局這一系列指標的數(shù)據(jù)量化評價來全方位把控手術(shù)室護理質(zhì)量，除了通過結(jié)局指標來對評價質(zhì)量優(yōu)劣外，更能通過與結(jié)果密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)和過程指標的把控來起到預(yù)防不良事件的作用，符合簡偉研等[22]提出的護理質(zhì)量敏感指標發(fā)展趨勢的觀點。

3.2 手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標的內(nèi)容分析

結(jié)構(gòu)指標中權(quán)重最高的是三方核查正確執(zhí)行率，可能原因是：三方核查是保證病人安全的基礎(chǔ)前提，但是，陳鶯等[23]的研究顯示18.35%的手術(shù)團隊成員對于手術(shù)安全核查認知度較低，且世界衛(wèi)生組織(WHO)手術(shù)安全檢查在中國執(zhí)行10年的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，盡管麻醉誘導(dǎo)前核查實施率較高，但我國在切皮前和病人離室前安全核查實施率仍不容樂觀[24]，故將其作為首要的敏感指標有助于提高手術(shù)團隊的認知和執(zhí)行力，從源頭上保證病人安全。

過程指標中權(quán)重最高的是手術(shù)用物清點正確率，因為正確清點、防止遺留，是保證病人安全，避免出現(xiàn)醫(yī)療事故的重要前提。但有研究顯示，實際工作中由于思想麻痹、人員疲憊、清點時間緊迫、小手術(shù)不重視清點[25]等因素帶來異物遺留的安全隱患，故手術(shù)用物正確清點是貫穿整個手術(shù)過程的重中之重。本研究還采用“短板策略”，對近兩年我院手術(shù)室護理質(zhì)控中存在的問題和不良事件分析討論后，采納臨床一線專家提供的改進建議，納入相關(guān)指標，如增加了“手術(shù)病人壓力性損傷評估率”指標，可以通過提前評估病人皮膚情況，針對性采取相關(guān)預(yù)防措施達到把風(fēng)險降到最低；還納入了護理工作能夠主導(dǎo)改善的指標，如“手術(shù)病人術(shù)中低體溫干預(yù)有效率”，當術(shù)中出現(xiàn)低體溫時，護士及時聯(lián)合麻醉加強監(jiān)測，利用升溫毯、加溫儀等多種護理措施有效干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生。

結(jié)果指標中權(quán)重最高的是手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生率，可能原因是圍術(shù)期低溫可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，致死率和增加心臟病發(fā)病率等，受此影響病人的住院時間也相應(yīng)延長，而研究顯示，圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率高達70%，隨著近年來醫(yī)務(wù)人員對低體溫的不斷認識和關(guān)注，因此，意識到低體溫的危害并想知道什么是治療或預(yù)防低溫的最有效策略，以改善手術(shù)病人的預(yù)后。

3.3 創(chuàng)新點

本研究在構(gòu)建敏感指標的基礎(chǔ)上，運用層次分析法確定個各指標的權(quán)重，能客觀反映各指標在手術(shù)室護理質(zhì)量管理中的相對重要性，為精準把握手術(shù)室護理質(zhì)量管理內(nèi)容和重點提供參考依據(jù)。

4 研究不足與展望

由于時間限制，本研究尚未進行臨床測試，建議各醫(yī)院手術(shù)室結(jié)合自身實際情況根據(jù)指標權(quán)重先對重點指標針對性試行，然后再大范圍開展指標持續(xù)監(jiān)測并進行效果分析和反饋，從而得出同時具備重要性、敏感性和預(yù)后相關(guān)性的可測量的手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標，為質(zhì)量管理提供便捷高效的科學(xué)依據(jù)。