糖尿病痛苦影響因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

秦姝姝，朱文娟

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林133002

糖尿病是一種慢性、進(jìn)展性、不可治愈性的疾病，疾病在確診后的治療過程主要在于病人自身。為了控制病情的發(fā)展、延遲并發(fā)癥的出現(xiàn)，糖尿病病人需要遵醫(yī)囑進(jìn)行長期且嚴(yán)格的自我管理行為，由于疾病的治療管理改變了病人本身的生活方式、飲食習(xí)慣，擾亂了病人正常的社交系統(tǒng)，不僅會降低病人自我管理的信心，還會導(dǎo)致心理、行為發(fā)生偏移，最終產(chǎn)生不同程度的心理障礙和負(fù)性情緒[1]。部分糖尿病病人因為長期的疾病管理給自身造成一定的負(fù)性情緒，進(jìn)而發(fā)展成糖尿病痛苦[2]。本研究對糖尿病病人糖尿病痛苦的概念、影響因素以及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為糖尿病病人實施針對性的干預(yù)，提高自護(hù)能力和生活質(zhì)量，改善血糖提供依據(jù)。

1 糖尿病痛苦相關(guān)概念

1.1 糖尿病痛苦概念

糖尿病痛苦又稱為糖尿病相關(guān)心理痛苦、糖尿病困擾，目前尚無完全統(tǒng)一的概念，還需要學(xué)者們更深入研究來闡明其內(nèi)涵。Polonsky等[3]在1995年指出糖尿病痛苦包括：難以承受長期自我管理的挫敗感、對病情控制及并發(fā)癥的過度擔(dān)憂和恐懼、生活方式改變產(chǎn)生的挫敗感等多種情緒相綜合的復(fù)雜體驗。2008年，F(xiàn)isher等[4]進(jìn)一步明確糖尿病痛苦包括4個方面：病人對疾病管理、疾病支持、情感負(fù)擔(dān)、治療途徑等過度憂慮而產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)。2013年，Stankovié等[5]指出此概念主要來源于糖尿病診斷、潛在并發(fā)癥的威脅、自我管理行為要求、治療方法、社會支持等方面。近年來，越來越多的學(xué)者對糖尿病痛苦的內(nèi)涵做了進(jìn)一步的區(qū)分和細(xì)化，為了闡明抑郁和糖尿病痛苦的區(qū)別，他們指出痛苦是對癥狀的一種描述，應(yīng)該被理解為是一個動態(tài)的過程，痛苦和抑郁可以單獨存在或共現(xiàn)，但又是截然不同的，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。在臨床診斷的過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確評估病人的心理問題，提供正確的診斷，因為誤診抑郁癥可以加重個體思想負(fù)擔(dān)，并轉(zhuǎn)移糖尿病疾病本身帶來的痛苦，這可能會成為病人痛苦的另一個根源[6]。由此，糖尿病痛苦的涵義發(fā)展的更加細(xì)化，與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的區(qū)別更加明顯，特異性和指向性更加明確。

1.2 糖尿病痛苦的研究意義

既往對于糖尿病病人的研究多傾向于關(guān)注抑郁、焦慮等方面。而糖尿病病人特有的心理痛苦，它概括了比抑郁更廣泛更特異的情感體驗，構(gòu)成了患有進(jìn)展性慢性疾病的病人在病人體驗譜中的獨特情感關(guān)注點[7]。糖尿病痛苦，即與糖尿病及其管理相關(guān)的情緒負(fù)擔(dān)，在糖尿病病人中很常見，而且通常是慢性的，36%的病人出現(xiàn)顯著的糖尿病困擾[8]。國外一項探究抑郁、糖尿病痛苦以及糖化血紅蛋白之間關(guān)系的研究表明，只有糖尿病痛苦與糖化血紅蛋白之間有橫斷面和時間變化的縱向關(guān)系[9]。與沒有糖尿病痛苦的病人相比，糖尿病痛苦程度高的病人死亡率更高。有學(xué)者對313例青少年1型糖尿病病人的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和糖尿病痛苦之間有著密切的關(guān)系，兩者的高水平與血糖控制不良有關(guān)[10]。與青少年相比，成年病人中糖尿病痛苦更常見，其與自我管理與血糖控制的關(guān)系也更密切。

楊青等[11]2010年將糖尿病痛苦問卷引入中國，并進(jìn)行漢化成為適合國內(nèi)使用的量表。張一博等[12]通過對278例中青年2型糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病痛苦發(fā)病率為63.3%，28.8%病人存在重度心理痛苦，此研究調(diào)查結(jié)果高于常規(guī)水平，可能原因在于調(diào)查人群為中青年病人，該人群處于社會中堅力量，往往已面臨較大壓力，難以承受疾病的打擊，其糖尿病痛苦發(fā)生率較高。李丹[13]調(diào)查253例老年糖尿病住院病人結(jié)果顯示，49%的病人出現(xiàn)中度及以上糖尿病痛苦，研究中調(diào)查對象為住院病人，可能與社區(qū)人群調(diào)查結(jié)果有一定偏差。有研究表明，糖尿病痛苦嚴(yán)重影響2型糖尿病病人治療的依從性和血糖控制效果[14]。此外，伴有糖尿病痛苦的病人對醫(yī)務(wù)人員也存在較多的不滿、不信任，拒絕遵醫(yī)囑進(jìn)行各項治療，不僅影響護(hù)患醫(yī)患關(guān)系，還會導(dǎo)致病情的加劇[15-16]。

縱觀國內(nèi)外研究現(xiàn)狀可以看出，糖尿病痛苦在糖尿病病人中廣泛存在，并且不同的人群其發(fā)病率也不同，影響因素也有較大差距。糖尿病痛苦不僅導(dǎo)致病人血糖控制不良、自我管理水平下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。這也提示臨床明確糖尿病痛苦的發(fā)生機制，探究其影響因素，并給予有針對性的干預(yù)措施迫在眉睫。

2 糖尿病痛苦的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素

通過以往研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等因素在一定程度上影響病人糖尿病痛苦，但目前尚未就人口學(xué)因素達(dá)成一致觀點。有研究顯示，女性病人糖尿病痛苦的發(fā)生率及程度較男性高，原因可能是女性病人情感體驗相較于男性更強烈、更廣泛[17]。但張潔[18]研究顯示，糖尿病痛苦男性多于女性，分析原因可能是男性擔(dān)負(fù)更多的社會責(zé)任，需要人際交往、職業(yè)發(fā)展，而這些受到疾病的管理要求的限制，其壓力應(yīng)激因素更多，持續(xù)時間更長，糖尿病痛苦更多。關(guān)于年齡對于糖尿病痛苦發(fā)生率的影響不同學(xué)者有不同的看法。劉維維等[19]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡糖尿病病人糖尿病痛苦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；羅健斌等[20]認(rèn)為年齡>60歲病人糖尿病痛苦發(fā)生率相對較高。文化程度較低的病人糖尿病痛苦程度越重，分析原因在于文化低的病人對糖尿病的病因、治療方案等理解能力較低，導(dǎo)致無法很好地遵循自我管理各項要求，進(jìn)而對病情產(chǎn)生消極態(tài)度，其糖尿病痛苦程度越重[21]。家庭平均月收入低于2 000元的群體糖尿病痛苦高于正常人群，因為在自我管理過程中的各種經(jīng)濟(jì)問題，會加重病人的壓力進(jìn)而出現(xiàn)負(fù)性情緒[22]。

2.2 疾病相關(guān)因素

多項研究表明病程與糖尿病痛苦顯著相關(guān)，但病程長短對于糖尿病痛苦的影響程度不同學(xué)者有不同的觀點。秦秀寶等[23]研究顯示，病程是 2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的影響因素之一，表現(xiàn)為病程越長，糖尿病痛苦水平越高。可能原因是病程越長病人越容易產(chǎn)生倦怠厭煩心理，難以長時間堅持復(fù)雜煩瑣的自我管理，糖尿病痛苦水平會更高。張潔[18]認(rèn)為病程<5年的病人糖尿病痛苦水平更高，可能由于糖尿病作為強應(yīng)激源，初診病人短期內(nèi)難以接受患病事實。胰島素治療方式可能是糖尿病痛苦促成因素之一，胰島素治療表明病人血糖控制較差，對于病人本身來說就是應(yīng)激源，其負(fù)性情緒更加嚴(yán)重[24]，與賈慶梅等[25]研究結(jié)果相似，胰島素治療、有并發(fā)癥病人糖尿病痛苦程度更高。王鵬等[16]通過對223例2型糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙是中重度糖尿病痛苦的獨立影響因素，吸煙不僅導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病，而且容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等問題。其次，空腹血糖≥10.0 mmol/L、出現(xiàn)低血糖的病人糖尿病痛苦評分較高，血糖控制不良給病人造成較大的軀體負(fù)擔(dān)和心理壓力，導(dǎo)致出現(xiàn)糖尿病痛苦的概率增加。

2.3 心理社會因素

既往研究表明，社會心理因素比臨床因素更能預(yù)測糖尿病痛苦。有學(xué)者指出，在社區(qū)老年糖尿病病人中，抑郁癥狀得分與糖尿病相關(guān)痛苦得分呈正相關(guān)，抑郁癥和糖尿病痛苦可能會發(fā)生重疊，因為兩者都包含有負(fù)性情緒[26]。高水平的自我效能不僅能夠降低病情帶來的痛苦，改善血糖水平，還能提高病人的生活質(zhì)量[27]。良好的社會支持可以調(diào)動病人內(nèi)在潛能，減少痛苦的產(chǎn)生[28]。有現(xiàn)狀調(diào)查顯示，D型人格糖尿病病人血糖控制明顯低于非D型病人，并且該人格糖尿病病人的應(yīng)激感知和糖尿病痛苦呈正相關(guān)，這表明D型人格可在一定程度上強化糖尿病痛苦[29]。心理彈性是指個體對逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他負(fù)性生活事件的良好適應(yīng)過程，即對逆境經(jīng)歷的反彈能力[30]。研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性與糖尿病痛苦評分呈負(fù)相關(guān)，心理彈性越高，表明病人從糖尿病痛苦中復(fù)原并獲得良好適應(yīng)的能力越高，病人糖尿病痛苦越低[16]。以上研究提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意增強病人戰(zhàn)勝糖尿病的信心，提高適應(yīng)能力，以降低病人糖尿病痛苦。

3 糖尿病痛苦的干預(yù)措施

3.1 感恩干預(yù)

積極心理學(xué)作為一個新的研究視角，在國內(nèi)外學(xué)者中備受關(guān)注。感恩干預(yù)作為其重要的一部分，同樣也受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。大量研究表明，提升個體的心理狀態(tài)最重要的方式之一就是感恩[31-32]，其作用機制在于從病人內(nèi)心改變其對生活事件的體驗，改善不良情緒。目前，應(yīng)用較成熟的干預(yù)措施主要包括，感恩記錄(日記、清單[33])、感恩沉思[31]、感恩視頻。楊晶[34]對40例老年糖尿病病人進(jìn)行為期4周的書寫感恩日記、觀看感恩視頻干預(yù)，結(jié)果顯示感恩干預(yù)作為有效的心理干預(yù)措施，可以達(dá)到降低病人負(fù)性情緒、增強主觀幸福感以及提高生活質(zhì)量的目的。唐婷婷等[35]基于感恩拓延-建構(gòu)理論，對糖尿病病人實施延續(xù)護(hù)理，結(jié)果表明可以有效改善病人的心理痛苦水平，為有效管理慢性病病人，提高其生活質(zhì)量提供了參考。

3.2 基于健康行動過程取向理論(health action process approach，HAPA)干預(yù)

健康行動過程取向理論提出健康行為的采納、引發(fā)和維持是一個階段性的變化過程，并認(rèn)為行為控制是影響健康行為維持的重要社會心理學(xué)因素。目前該理論已被應(yīng)用于產(chǎn)婦護(hù)理[36]、支氣管哮喘病人我管理[37]、冠心病病人[38]、大學(xué)生鍛煉行為[39]等研究中，并獲得了較好的研究進(jìn)展。姜偉等[40]以健康行為過程取向理論為基礎(chǔ)，參考中國2型糖尿病防治指南構(gòu)建干預(yù)措施，評估兩組病人干預(yù)前后的自我管理水平和痛苦感情況，結(jié)果表明基于健康行動過程取向理論構(gòu)建的糖尿病病人自我管理干預(yù)方案，可以有效地增強病人的自我管理能力，降低病人的糖尿病痛苦。健康行動過程取向理論模型可以很好地解釋預(yù)測2型糖尿病病人健康相關(guān)行為，從動機產(chǎn)生到行為養(yǎng)成過程中各種影響因素的作用過程以及路徑，為進(jìn)一步提高對病人認(rèn)知、行為因素的分析及干預(yù)提供支持[41]。

3.3 情緒調(diào)節(jié)策略干預(yù)

情緒調(diào)節(jié)策略被用來描述人們在面對糖尿病相關(guān)的威脅和恐懼時管理情緒的機制之一[42]。長期使用不良的情緒調(diào)節(jié)機制會導(dǎo)致顯著的負(fù)面結(jié)果，如負(fù)性情緒的出現(xiàn)、認(rèn)知的狹窄和有效解決問題能力的下降[43]。在糖尿病疾病中，情緒調(diào)節(jié)機制不良造成的負(fù)面影響，例如低血糖的頻繁發(fā)作、糖化血紅蛋白升高和較少的血糖監(jiān)測[44]，同時研究數(shù)據(jù)表明情緒調(diào)節(jié)不良與糖尿病痛苦顯著相關(guān)[45-46]。Fisher等[47]在糖尿病伴有抑郁的成年人群中進(jìn)行隨機對照試驗，結(jié)果顯示，糖尿病痛苦具有明顯的可塑性，在接受以情緒為中心的系統(tǒng)干預(yù)治療方法時可以明顯降低。此外，開始干預(yù)時情緒調(diào)節(jié)差、認(rèn)知能力差、糖尿病痛苦程度高或糖尿病知識豐富的病人，從中獲益最多。童麗靈等[48]對試驗組采用調(diào)節(jié)情緒法和常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示運用調(diào)節(jié)情緒法護(hù)理干預(yù)有助于改善糖尿病病人負(fù)面情緒，亦發(fā)現(xiàn)采用針對性的心理干預(yù)可以幫助病人建立積極樂觀的人生態(tài)度，提高病人治療依從性和護(hù)理滿意度。

3.4 正念療法干預(yù)

正念訓(xùn)練療法作為當(dāng)前臨床常用的一種思想減壓療法，已被大量應(yīng)用于糖尿病病人群體，其對緩解病人負(fù)面情緒[49]、降低糖化血紅蛋白水平及改善生活質(zhì)量具有非常積極的效果[50]。王曉燕[51]通過對140例中老年2型糖尿病病人進(jìn)行為期6個月的心理教育和正念訓(xùn)練，結(jié)果顯示正念訓(xùn)練干預(yù)措施能有效緩解中老年2型糖尿病病人痛苦程度，具有積極的價值。一項關(guān)于正念療法對糖尿病病人糖尿病痛苦影響的Meta分析表明[52]，正念干預(yù)后病人的糖尿病痛苦情緒改善，但干預(yù)效果在1年內(nèi)已明顯減弱?？傮w而言，正念干預(yù)有利用減輕糖尿病相關(guān)心理痛苦，但是需要設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈L期隨訪研究來證實正念療法對糖尿病相關(guān)心理痛苦的遠(yuǎn)期效果。

3.5 健康教育干預(yù)

糖尿病健康教育是作為降低糖尿病痛苦最常用的干預(yù)方法之一，不僅可以增強病人對糖尿病病因、治療方案、預(yù)后的認(rèn)識，還可以減少不良情緒以及心理負(fù)擔(dān)的產(chǎn)生，大大提高戰(zhàn)勝疾病的信心。其具體健康教育措施有同伴支持教育[53]、基于手機APP的自我管理支持教育[54]、基于社區(qū)的健康教育課程[55]、看圖對話教育[56]、壓力接種訓(xùn)練[57]等。此外，Hessler等[58]對成人1型糖尿病病人采用健康教育聯(lián)合動機性訪談的干預(yù)措施，結(jié)果表明，干預(yù)后病人的糖尿病痛苦水平明顯降低，研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病痛苦的降低不會直接影響血糖的變化，而是通過改變病人的自我管理行為間接影響。這提示，通過干預(yù)可以減少糖尿病痛苦對自我護(hù)理的近期效果，此外，還需要改善病人自我護(hù)理行為才能對血糖控制產(chǎn)生更長期的影響。

4 小結(jié)

綜上所述，糖尿病痛苦在糖尿病人群中廣泛存在，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，值得學(xué)者進(jìn)一步深入研究。相比國外，我國對于糖尿病痛苦的研究多為現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析，缺乏有針對性的干預(yù)措施，建議有關(guān)學(xué)者可結(jié)合人工智能、智慧養(yǎng)老等方式進(jìn)行有效的干預(yù)，并實時開發(fā)適合我國國情的、針對不同人群的評估工具，及時對病人心理進(jìn)行個性化評估，并不斷提升壓力適應(yīng)能力，降低其情緒困擾程度，改善糖尿病病人的自我管理能力。