雙耳節(jié)拍在手術(shù)病人焦慮與術(shù)中疼痛管理中的應用進展

王蔚然，侯利環(huán)

1.暨南大學護理學院，廣東510632；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院

眾所周知，焦慮和擔心疼痛是手術(shù)病人常見的心理問題。焦慮會使病人對疼痛的敏感度增加[1-2]，術(shù)中往往需要增加麻醉藥物以減輕疼痛。麻醉藥物使用量增加，輕則出現(xiàn)藥物副作用，重則出現(xiàn)麻醉毒性反應，甚至危及生命安全[3-6]。因此，非藥物干預方式緩解手術(shù)病人焦慮及減輕疼痛，一直是臨床重點研究的課題。雙耳節(jié)拍(binaural beat)[7]作為一種新型的神經(jīng)音樂干預手段，具有緩解焦慮、降低疼痛敏感度、減少術(shù)中麻醉藥物使用等特點。本研究對國內(nèi)外臨床應用狀況闡述如下。

1 雙耳節(jié)拍概述

雙耳節(jié)拍由Oster[8]在1973年率先提出，是指頻率不同的兩個音調(diào)被分別輸入聽者左耳和右耳，兩個音調(diào)之間產(chǎn)生的頻率差[9]。其屬于一種聽覺腦干反應，通過雙耳分別暴露在不同頻率中產(chǎn)生的頻率差，作用于整合聽覺輸入?yún)^(qū)域的上橄欖核[10-11]，然后傳達到網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)啟動腦電波活動[12]。Oster等[8,13-14]國外學者研究發(fā)現(xiàn)，當左右兩耳分別接收到的聲音頻率<1 000 Hz,2個聲音的頻率差值<30 Hz，暴露時長持續(xù)≥10 min，腦波的頻率就可被人為的外部刺激干涉而改變，如果大腦連續(xù)受到相同且穩(wěn)定的外部刺激，將產(chǎn)生腦電活動的主要頻率“伴隨”外部刺激頻率的現(xiàn)象，從而把大腦引導到不同的狀態(tài)[15]，這種現(xiàn)象也被稱為大腦夾帶作用(brain entrainment effect)。Ecsy等[16-17]研究表明，臨床選用波頻率(8～12)Hz范圍內(nèi)的雙耳節(jié)拍，可緩解病人焦慮和疼痛。Le Scouarnec 等[18-19]學者認為，聽δ波頻率(0.5～4.0)Hz和波頻率(4～8)Hz范圍內(nèi)的雙耳節(jié)拍，急性焦慮的水平可從41.1%下降至21.2%。

2 雙耳節(jié)拍的臨床應用現(xiàn)狀

2.1 緩解手術(shù)病人焦慮

2.1.1 純雙耳節(jié)拍緩解手術(shù)病人焦慮情況

Isik等[20]將60例拔除阻生第三磨牙病人隨機分為雙耳組和對照組，每組30例，局部注射麻醉藥后，雙耳組收聽θ波頻率范圍(4～8)Hz內(nèi)的純雙耳節(jié)拍音樂10 min，對照組無任何干預，采用焦慮視覺模擬測評。結(jié)果顯示，雙耳組焦慮評分由5.57分下降為3.59分，對照組評分由5.52分下降為5.39分，雙耳組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P= 0.006)，說明雙耳節(jié)拍可以明顯減輕牙科拔牙病人的焦慮。

Padmanabhan等[15]將108例日間手術(shù)病人分為3組，每組36例，分別為雙耳組、普通音樂組和對照組。術(shù)前30 min，雙耳組聽θ頻率波的純雙耳節(jié)拍,普通音樂組聽普通音樂,無干預組不聽音樂,采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)測評。結(jié)果顯示，雙耳組的焦慮評分從51.6分下降至19.2分，平均降低26.3%；普通音樂組從40.5分下降至28.0分，平均降低11.1%；而對照組從42.8分下降至36.6分，平均僅降低3.8%。雙耳組與普通音樂組、對照組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P= 0.045，P= 0.012)。提示雙耳節(jié)拍緩解日間手術(shù)病人焦慮且效果優(yōu)于普通音樂組及對照組。Parodi等[21]采用相同方法應用于剖宮產(chǎn)術(shù)病人，60例隨機分為3組，每組20例。結(jié)果顯示，雙耳組焦慮評分比對照組低10.1分，而普通音樂組焦慮評分比對照組僅低6.3分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 1)。說明雙耳節(jié)拍可以應用于剖宮產(chǎn)手術(shù)以緩解產(chǎn)婦焦慮情緒。

θ波頻率范圍4～8 Hz，出現(xiàn)在疲勞或困倦時，當θ波頻率雙耳節(jié)拍頻率持續(xù)作用于大腦，在整個大腦中共振，它就會刺激大腦，導致大腦中的神經(jīng)元與雙耳節(jié)拍的頻率同步激發(fā)，將大腦引入θ波存在時的狀態(tài)。

2.1.2 混合雙耳節(jié)拍緩解手術(shù)病人焦慮情況

花豹等[22]將123例包皮環(huán)切術(shù)病人隨機分為3組，每組41例，分別為混合雙耳組、普通音樂組和對照組。從術(shù)前15 min至手術(shù)結(jié)束，混合雙耳組收聽頻率在8～13 Hz混合雙耳節(jié)拍(加入了放松背景音樂)；普通音樂組收聽流行音樂、古典音樂、外文音樂以及自然聲音4種類別；對照組無任何干預措施。采用狀態(tài)焦慮問卷(STAI-S)、血壓和心率評估病人的焦慮水平。結(jié)果顯示，術(shù)后收縮壓、心率、STAI-S 評分，雙耳組及普通音樂組均低于對照組(P<0.05)，雙耳組與普通音樂組相比，焦慮水平也明顯降低(P<0.05)，說明雙耳節(jié)拍可以減輕男科手術(shù)病人的焦慮感。

Wiwatwongwana等[23]將141例局部麻醉下接受白內(nèi)障手術(shù)的病人分為3組，每組47例。術(shù)前10 min開始，混合雙耳組收聽混合雙耳節(jié)拍(加入背景音樂)，頻率從20 Hz開始，5 min后逐漸下降至10 Hz，持續(xù)播放50 min；普通音樂組收聽純音樂；對照組不收聽任何音樂。采用STAI-S量表測評，同時測量病人的血壓和心率。結(jié)果顯示，混合雙耳組前后對比評分降低9.0分，普通音樂組前后對比評分降低7.0分，對照組前后對比評分降低2.9分。但混合雙耳組與普通音樂組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.085)，兩組收縮壓比較差異也無統(tǒng)計學意義(P=1.000)，混合雙耳組心率明顯低于普通音樂組(P<0.05)。

以上2項研究都使用了混合雙耳節(jié)拍，但研究結(jié)果卻不同，說明混合雙耳節(jié)拍的干預效果還不肯定。研究者認為可能是在雙耳節(jié)拍中加入了其他音樂，兩者之間產(chǎn)生某種干擾而影響了效果所致。雙耳節(jié)拍有嚴格的周期波動，將大腦狀態(tài)穩(wěn)定在相應頻率內(nèi)，產(chǎn)生夾帶作用。但有文獻報道，普通音樂即使是沒有周期，也會夾帶大腦的運動，從而產(chǎn)生相互干擾的情況[24]。一項Meta研究通過多元線性回歸分析，與混合雙耳節(jié)拍相比，純雙耳節(jié)拍干預效果更優(yōu)(P= 0.022)[25]。

2.2 降低手術(shù)病人疼痛敏感度

Roshani 等[26]將60例接受門診眼部手術(shù)的病人隨機分為雙耳組和對照組，每組30例。術(shù)前5 min開始至手術(shù)結(jié)束，雙耳組聽雙耳節(jié)拍，對照組不進行干預。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估病人疼痛水平。結(jié)果顯示，雙耳組術(shù)后疼痛水平較術(shù)前有所減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)，對照組術(shù)前術(shù)后疼痛水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.071)。有研究將252例局部麻醉下行膀胱鏡檢查的病人分為雙耳組、古典音樂組和對照組[27]。術(shù)前10 min，雙耳組收聽頻率為波頻范圍內(nèi)10 Hz的純雙耳節(jié)拍，古典音樂組聽莫扎特的第40交響曲，對照組無任何干預。通過VAS評分法評定病人疼痛情況。結(jié)果顯示，雙耳組平均得分 2.67分，古典音樂組平均得分3.72分，對照組平均得分4.69分，雙耳組評分低于古典音樂組和對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究者在同一時間對輸尿管支架取出術(shù)的病人做了相同的研究，結(jié)果顯示，雙耳組平均得分3.17分，古典音樂組平均得分4.36分，對照組平均得分5.67分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明無論是膀胱鏡檢查或輸尿管支架取出術(shù)，經(jīng)過雙耳節(jié)拍干預病人的VAS評分都明顯低于其他組(P<0.001)，說明雙耳節(jié)拍可以有效降低疼痛敏感度。

2.3 減少病人術(shù)中麻醉藥使用

Kliempt等[28]將在全身麻醉下接受手術(shù)的76例病人隨機分為雙耳組(25例)、古典音樂組(25例)和對照組(26例)，均采用喉罩標準化麻醉，麻醉后立即干預至手術(shù)結(jié)束。雙耳組收聽雙耳節(jié)拍，古典音樂組收聽古典音樂，對照組不收聽任何音樂。術(shù)中通過監(jiān)測血壓、脈搏情況，決定是否追加麻醉藥，如果術(shù)中血壓或心率增加超過基線值 20%，持續(xù)時間超過5 min，則靜脈給予芬太尼直到達到基線。結(jié)果顯示，對照組芬太尼追加量為126 μg，古典音樂組的病人為124 μg，雙耳組病人僅28 μg，與聽古典音樂或未干預病人相比，雙耳組病人的芬太尼需要減少了78%，說明在喉罩標準化全身麻醉下，配合使用雙耳節(jié)拍進行一系列不同外科手術(shù)的病人需要的芬太尼劑量明顯減少。

Dabu-Bondoc 等[29]將需要進行全身麻醉手術(shù)病人分為雙耳組、一般音樂組、對照組，每組20例，均接受由丙泊酚-維庫溴銨和芬太尼組成的標準化麻醉。麻醉前在等待區(qū)，雙耳組收聽 30 min的雙耳節(jié)拍；一般音樂組聽30 min一般音樂；對照組不播放音樂。術(shù)中根據(jù)心率和血壓決定是否追加麻醉藥，如血壓、心率超過基線的20%時則追加25 μg芬太尼。結(jié)果顯示，雙耳組芬太尼使用劑量為14.6 μg，一般音樂組芬太尼使用劑量為20.9 μg，對照組芬太尼使用劑量為20.3 μg，與一般音樂組和對照相比，雙耳組在麻醉過程中需要的芬太尼顯著減少(P= 0.046)。

Lewis等[30]將30例腹腔鏡減肥手術(shù)病人隨機分為雙耳組和對照組，每組15例。術(shù)前每位病人給予250 μg芬太尼作為誘導計量，均給予氧氣1.0 L/min、空氣、異氟醚1.0 L/min，在氣管插管、定位和充分麻醉后，雙耳組聽雙耳節(jié)拍；對照組不進行干預。若術(shù)中心率比基線快15%或收縮壓比基線高20%，持續(xù)時間超過5 min，則靜脈注射25 μg芬太尼，當縫合第二次吻合口或給予超過750 μg的芬太尼時結(jié)束干預。結(jié)果顯示，雙耳組所需芬太尼劑量為0.015 μg/(kg·min)，對照組所需芬太尼劑量為0.024 μg/(kg·min)，雙耳組芬太尼劑量比對照組減少1/3，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)。

病人在全身麻醉狀態(tài)下，疼痛評估只能依賴于循環(huán)變量的變化，因此，全身麻醉術(shù)中常以心率和(或)血壓變化為依據(jù)給予鎮(zhèn)痛藥劑量[31-32]。即使在全身麻醉下，病人是無意識的，對于聲音的感知是局限的，但通過雙耳節(jié)拍干預后，鎮(zhèn)痛藥劑量得到了明顯控制，減輕藥物產(chǎn)生的不良反應。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，雙耳節(jié)拍在緩解焦慮、降低疼痛敏感度和減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物劑量方面的療效已在多類型手術(shù)中得到臨床驗證，且研究證實聽雙耳節(jié)拍的效果確實比聽一般音樂效果更有益。目前，國外關(guān)于雙耳節(jié)拍應用于手術(shù)病人的相關(guān)研究較為成熟,國內(nèi)僅有極少數(shù)專家開展研究。未來可以豐富研究指標，配合腦電圖記錄設(shè)備，實時記錄腦電波狀態(tài)，進一步探究在雙耳節(jié)拍干預期間自主神經(jīng)變化情況，以更好地了解雙耳節(jié)拍如何影響焦慮和疼痛水平以及影響的程度等，佐證雙耳節(jié)拍應用于焦慮和疼痛管理的有效性，在不同種類病人、不同麻醉術(shù)式中進行拓展研究與推廣。