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    分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位對產(chǎn)程、分娩結(jié)局及產(chǎn)后盆底肌肌力的影響

    2022-10-10 13:23:38高蕊趙平付瀟瀟
    中國計劃生育和婦產(chǎn)科 2022年9期
    關(guān)鍵詞:胎頭疼痛感會陰

    高蕊,趙平,付瀟瀟

    第二產(chǎn)程是產(chǎn)婦分娩過程中重要的階段,時間約為2 h,若產(chǎn)程進(jìn)展過于緩慢會導(dǎo)致宮縮乏力,加上產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒易導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長,造成胎兒宮內(nèi)窘迫等母嬰并發(fā)癥,影響分娩結(jié)局[1-2]。另外,產(chǎn)婦分娩過程中,由于胎頭壓迫,盆底肌組織及神經(jīng)組織過度拉伸會導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌結(jié)締組織支持功能喪失或盆底肌缺血、斷裂,引起盆底肌結(jié)構(gòu)功能損傷[3]。因此,如何控制第二產(chǎn)程時間,確保胎兒安全順利娩出,改善分娩結(jié)局及降低產(chǎn)婦盆底肌功能損傷長期以來都是產(chǎn)科極為重要的課題。

    跪膝俯臥位是近年研究較多的自由分娩體位,較傳統(tǒng)屈膝半臥位更具優(yōu)勢,跪膝俯臥位下胎兒重力與產(chǎn)婦用力產(chǎn)生的合力能夠加快產(chǎn)程,減少產(chǎn)婦體能消耗;可避免胎頭對陰道后壁的壓力,減輕產(chǎn)婦腰骶部的壓迫疼痛感,提高生產(chǎn)舒適度[4]。但在實施過程中,產(chǎn)婦的雙手及雙膝承載著產(chǎn)婦全部的身體重量,加之分娩所需體力,極易使產(chǎn)婦產(chǎn)生疲勞,不利于持續(xù)實施。有關(guān)研究表明,分娩球有縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛感等作用[5-6],且材料符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn),無毒無害。為探尋更積極有效的分娩助產(chǎn)方式,本研究結(jié)合分娩球及改良式跪膝俯臥位,并與傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩進(jìn)行對比,探究其對產(chǎn)程進(jìn)展、分娩疼痛、分娩結(jié)局及盆底肌肌力等的影響。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2019年6月至2021年6月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的377例初產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20~35歲;初產(chǎn)婦;足月妊娠;單胎;產(chǎn)前檢查提示胎兒正常;胎兒頭位;無陰道分娩禁忌證;無產(chǎn)科高危因素;骨盆外測量正常。排除標(biāo)準(zhǔn):存在明確剖宮產(chǎn)指征;行人工破膜;使用催產(chǎn)素、鎮(zhèn)痛藥物;妊娠合并其他內(nèi)外科疾??;合并精神疾??;長期酗酒者。根據(jù)第二產(chǎn)程采用的分娩方式分為觀察組和對照組,其中對照組223例采用傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩,觀察組154例采用分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位分娩。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有入組參與研究的產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    孕期常規(guī)指導(dǎo)兩組產(chǎn)婦按時孕檢及講解孕期注意事項,分娩時第一產(chǎn)程均采用自由體位待產(chǎn)。兩組第二產(chǎn)程分娩方式具體如下。

    對照組采用傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩:待宮口開全,產(chǎn)婦平臥位,床頭抬高40~50°,雙腳置于產(chǎn)床支架,雙腿屈膝外展,在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下配合宮縮用力。接產(chǎn):兩手配合,一手適度進(jìn)行會陰保護(hù),另一手協(xié)助胎頭娩出并控制胎頭娩出速度,直至胎兒娩出。胎兒娩出后,對新生兒進(jìn)行晚斷臍及母嬰早接觸。第三產(chǎn)程常規(guī)行協(xié)助胎盤娩出、檢查軟產(chǎn)道并縫合會陰傷口。

    觀察組采用分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位分娩:自孕36周起指導(dǎo)產(chǎn)婦使用分娩球進(jìn)行鍛煉,分娩球運動主要分4種姿勢:站姿、坐姿、跪姿及俯姿,運動頻率15~20 min/次,3次/d。分娩時產(chǎn)婦在宮口開全后雙膝分開跪于產(chǎn)床,膝下墊軟枕,上半身及頭部伏靠在分娩球上,指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時用力,宮縮間歇期則靠于分娩球休息,經(jīng)過4~5次宮縮用力后,或者在產(chǎn)婦感覺疲勞時,協(xié)助產(chǎn)婦半坐位休息5 min,如此反復(fù),直至第二產(chǎn)程完成。接產(chǎn):在產(chǎn)婦宮縮時,用手托住胎頭,宮縮間歇期松開,控制胎頭撥露速度;在胎頭著冠后,指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮緩慢增加腹壓,協(xié)助胎頭娩出;清理胎兒呼吸道后,繼續(xù)協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出。胎兒娩出后,協(xié)助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位,對新生兒進(jìn)行晚斷臍及母嬰早接觸。產(chǎn)程中注意產(chǎn)婦生命體征及胎兒心率的變化。第三產(chǎn)程同對照組常規(guī)行協(xié)助胎盤娩出、檢查軟產(chǎn)道并縫合會陰傷口。

    1.3 評價指標(biāo)

    ① 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及分娩結(jié)局,包括第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、分娩方式(陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn))、新生兒Apgar評分、新生兒體重及新生兒頭圍。

    ② 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評分。疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS),0分為無疼痛,1~4分為輕度疼痛,5~8分為中度疼痛,9~12分為重度疼痛。分娩控制感采用分娩控制感量表(LAS)評估,分值越低則產(chǎn)婦分娩控制感越差。

    ③ 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況比較,包括會陰完整率,會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ度裂傷率及會陰Ⅱ度裂傷率。

    ④ 產(chǎn)前初診時及產(chǎn)后42 d兩組產(chǎn)婦的盆底肌肌力。深Ⅰ、淺Ⅰ分別表示深層盆底肌及淺層盆底肌Ⅰ類肌纖維收縮力,深Ⅱ、淺Ⅱ分別表示深層盆底肌及淺層盆底?、蝾惣±w維收縮力。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(Phenix UBS 2)進(jìn)行盆底肌力檢測,將肌力的0~5級分別計為0~5分,比較兩組的盆底肌肌力分值。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

    兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕次、孕周等一般基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

    表1 兩組產(chǎn)婦臨床一般資料比較

    2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較

    觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量均明顯少于對照組,自然分娩率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒體重、新生兒頭圍及Apgar評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

    表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較

    2.3 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評分比較

    觀察組產(chǎn)婦分娩疼痛感明顯低于對照組,分娩控制感明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表3。

    表3 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評分比較例(%) ]

    2.4 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況比較

    觀察組有4例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共計150例;對照組有12例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共計211例。觀察組產(chǎn)婦會陰完整率明顯高于對照組,會陰側(cè)切率明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組會陰Ⅰ度裂傷率高于對照組,Ⅱ度裂傷率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表4。

    表4 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況比較[例(%)]

    2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d盆底肌情況比較

    產(chǎn)前初診時兩組產(chǎn)婦深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)后42 d,兩組產(chǎn)婦深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值均較產(chǎn)前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

    表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d盆底肌情況比較分)

    3 討論

    分娩過程中,第二產(chǎn)程是胎兒娩出的重要階段,此過程中隨著宮縮加劇,產(chǎn)婦疼痛感增強(qiáng),會消耗較多精力和體力,如果產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,會導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長及宮縮乏力,易使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫,且增加剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。在分娩過程中,采取合適的分娩體位,對改善母嬰結(jié)局、提高分娩質(zhì)量及降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率具有重要意義。 研究表明,第二產(chǎn)程進(jìn)展是否順利及不同分娩體位與分娩結(jié)局關(guān)系緊密[7-8]。跪膝俯臥位是自由分娩體位的一種,Michel SA等[9]利用MR技術(shù)測量發(fā)現(xiàn),該體位下骨盆出口徑和坐骨棘徑線長于仰臥位,骨盆增寬,利于胎頭下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn),可引發(fā)有效宮縮,相比傳統(tǒng)的屈膝半臥位更具優(yōu)勢。研究顯示,第二產(chǎn)程采用跪膝俯臥位能縮短產(chǎn)程時間,降低剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率[10-11],但該體位極易使產(chǎn)婦產(chǎn)生疲勞,不利于持續(xù)實施。因此,本研究對其進(jìn)行了改良,并在第二產(chǎn)程中結(jié)合分娩球使用,使產(chǎn)婦上半身趴于分娩球,減輕體力消耗,同時可為產(chǎn)婦在宮縮間歇期提供較為舒適的休息體位。本研究顯示,觀察組自然分娩率較對照組更高,陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率更低,第二產(chǎn)程時長也較對照組明顯縮短,提示分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位可以有效縮短第二產(chǎn)程時間,促進(jìn)初產(chǎn)婦順利自然分娩。使用改良式跪膝俯臥位,產(chǎn)婦雙膝跪床、俯身趴于分娩球,其下半身可以左右搖擺并帶動髖部活動,與此同時利用重力作用使胎頭和宮頸銜接,促進(jìn)產(chǎn)婦分泌催產(chǎn)素,加強(qiáng)子宮平滑肌的肌收縮力,使胎兒更快速通過骨盆,以達(dá)到增快第二產(chǎn)程進(jìn)程,促進(jìn)產(chǎn)婦順利自然分娩的效果[12]。另外,觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)前使用分娩球進(jìn)行了鍛煉,骨盆韌帶彈性得到鍛煉,產(chǎn)道的彈性和柔韌度得到提升,有利于分娩時骨盆的擴(kuò)張及胎兒的下降[13],從而加快第二產(chǎn)程進(jìn)展。兩組新生兒Apger評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩種分娩方式均不會增加新生兒窒息率,對新生兒較為安全,這與第一產(chǎn)程中兩組產(chǎn)婦實行自由體位可能也有一定關(guān)系。

    會陰彈性差是產(chǎn)婦會陰側(cè)切最重要的風(fēng)險因素,風(fēng)險比為10.3倍[14]。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用屈膝半臥位時,胎頭在下降過程中不斷壓迫直腸,使產(chǎn)婦產(chǎn)生排便反射,易導(dǎo)致產(chǎn)婦在使用腹壓時常用力過猛,而助產(chǎn)士為防止嚴(yán)重裂傷的發(fā)生,則常相應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性會陰側(cè)切以保護(hù)會陰,導(dǎo)致會陰側(cè)切率增加。本研究顯示觀察組會陰完整率明顯高于對照組,會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ度裂傷率及Ⅱ度裂傷率均明顯低于觀察組。可能在于觀察組采用的改良式跪膝俯臥位減輕了胎頭對直腸的壓迫,同時該體位舒適度相對較高,可提高產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的配合度,使會陰得以充分?jǐn)U張,會陰側(cè)切率及裂傷率降低。另外,本研究發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量明顯少于對照組,可能在于觀察組會陰側(cè)切率和裂傷率更低,會陰傷口的出血量更少。體力消耗大容易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力,而宮縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因之一[15],觀察組第二產(chǎn)程時間較短,分娩球結(jié)合改良式跪膝俯臥位又相對省力,產(chǎn)程中的體力消耗更小。其次,會陰切開出血量多于會陰撕裂出血量,傳統(tǒng)屈膝平臥位增加了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率,產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能會對產(chǎn)婦的陰道壁產(chǎn)生損傷,造成軟產(chǎn)道血腫,增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險,而觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率更低,因而出血更少。

    隨著第二產(chǎn)程宮縮強(qiáng)度的增加,劇烈的疼痛感會增加無生產(chǎn)經(jīng)驗初產(chǎn)婦的心理壓力,影響第二產(chǎn)程的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組產(chǎn)婦趴于分娩球進(jìn)行改良式跪膝俯臥位分娩,減輕了產(chǎn)婦腰背部的負(fù)擔(dān)。另一方面,助產(chǎn)士可對其腰骶部及臀部進(jìn)行按壓和擠壓動作,以減輕其腰骶部的疼痛感。觀察組產(chǎn)婦分娩時的疼痛感明顯較對照組小,較小的疼痛感、較高的舒適度及第二產(chǎn)程的順利進(jìn)展緩解了初產(chǎn)婦的心理壓力,使其分娩控制感得以提升,因此觀察組產(chǎn)婦LAS評分較對照組也更高。初產(chǎn)婦生產(chǎn)時的緊張、恐懼心理會促使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平升高,抑制子宮收縮,延緩產(chǎn)程;其次產(chǎn)婦處于緊張、恐懼狀態(tài)時呼吸頻率加快,肺內(nèi)氣體交換不足,可致產(chǎn)婦宮縮乏力,延長產(chǎn)程。觀察組分娩時疼痛感輕,產(chǎn)婦心理壓力減輕,也是第二產(chǎn)程時長縮短的因素之一。

    妊娠、分娩是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要原因,妊娠過程中隨著孕婦體內(nèi)胎兒逐漸長大,孕婦的腰骶部向前方突出,腹腔壓力、胎兒重力、盆腔臟器重力使盆底肌持續(xù)受壓逐漸松弛;陰道分娩時胎頭下降壓迫,宮頸及陰道擴(kuò)張的同時,陰道周圍盆底組織肌群、筋膜也受到了很大程度的牽拉,加上產(chǎn)婦腹壓增加、產(chǎn)道損傷,對盆底結(jié)構(gòu)和盆底肌肉及組織造成機(jī)械性損傷,會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生[3]。本研究對兩組產(chǎn)后 42 d盆底肌肌纖維收縮能力進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)觀察組深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值均高于對照組??赡茉谟谟^察組從孕36周起使用分娩球,鍛煉了骨盆、盆底的肌肉和韌帶,同時增加了產(chǎn)婦盆底肌的收縮力及肌緊張度,利于減少陰道分娩對產(chǎn)婦盆底肌肌張力的影響。另外,會陰側(cè)切也會在一定程度上增加產(chǎn)婦盆底肌肉損傷及盆底功能障礙發(fā)生,增加產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感,影響早期盆底康復(fù)效果,甚至?xí)l(fā)尿潴留等并發(fā)癥[16]。本研究中觀察組產(chǎn)婦均無會陰側(cè)切發(fā)生,會陰完整率較高,會陰裂傷度優(yōu)于對照組,故其盆底肌肌力損傷相對較輕,利于產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)及產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。

    綜上,本研究認(rèn)為分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位可縮短初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間,改善分娩結(jié)局,降低會陰側(cè)切率,緩解分娩疼痛感,提高分娩控制感,且能減少陰道分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力的損傷。

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