羅慧婷,周央中,趙久良,葉文玲,鄭可,秦巖,李雪梅
抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies,aPL)由一組針對磷脂或磷脂結合蛋白的異質(zhì)性抗體組成,持續(xù)的aPL陽性與血栓事件和產(chǎn)科不良結局密切相關。目前臨床最常檢測的aPL包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibodies,aCL)、抗β2糖蛋白I抗體(anti-β2-glycoprotein I,β2-GPI)和狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant,LA)等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)患者約30%~40% aPL陽性,據(jù)報道國內(nèi)SLE患者并發(fā)狼瘡腎炎(lupus nephritis,LN)的aPL陽性率更高(36%~49%)。近年有研究發(fā)現(xiàn),LN并aPL陰性患者病情更重、腎臟預后更差,但也有研究指出aPL不是LN腎臟預后差的危險因素。國內(nèi)類似的預后研究少,本研究回顧性分析本中心LN并aPL陽性患者的臨床病理特征,以及aPL對LN腎臟預后的影響。
納入2012年8月至2018年12月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)腎活檢診斷為LN并具有aPL檢查結果(包括aCL抗體、抗β2-GPI抗體和LA)的378例患者,其中aPL陽性者33例;對aPL陽性者按性別、年齡(±3歲)進行1∶3隨機匹配,納入120例aPL陰性LN患者作為對照組。
排除標準:(1)年齡<14歲;(2)入組時符合終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)診斷的患者(估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<15 mL·min·1.73 m)或腎臟替代治療持續(xù)>3個月)。
aPL抗體持續(xù)陽性定義:aCL抗體或抗β2-GPI抗體或LA至少2次陽性,并且至少間隔12周。
LN診斷標準定義:(1)滿足1997美國風濕病學會(American College of Rheumatology,ACR)分類標準;(2)腎臟病理符合LN。
抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)診斷標準定義:根據(jù)2006年更新的Sapporo分類標準。產(chǎn)科不良結局定義:≥10周形態(tài)學正常的胎兒死亡≥1次,或<34周重度子癇前期/子癇或胎盤功能不全所致的早產(chǎn),或<10周習慣性自發(fā)性流產(chǎn)≥3次。
通過病歷回顧收集以下資料。一般資料包括:性別、年齡、LN病程、血栓事件、肺動脈高壓、產(chǎn)科不良結局。實驗室檢查包括:血白細胞、血小板、血紅蛋白、血肌酐、血白蛋白、24h尿蛋白定量、鏡下血尿、補體C3、C4、抗核抗體(antinuclear antibodies,ANA)等自身抗體檢測。
病理指標:根據(jù)2003年ISN/RPS進行分類;動脈硬化定義:血管內(nèi)膜纖維性增厚,不伴免疫復合物沉積、增生性改變及血栓形成。治療包括:激素、免疫抑制劑、生物制劑、抗凝藥物(華法林、阿司匹林、肝素)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑類(angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers,ACEI/ARB)等。
SLEDAI評分:根據(jù)2000年SLE疾病活動性指數(shù)評定。通過門診系統(tǒng)和電話隨訪獲得腎臟預后相關資料。隨訪時間定義為出院日期與末次隨訪日期的時間間隔,隨訪截止時間為2021年3月31日。aPL陽性組失訪1例。主要終點定義為ESRD,次要終點定義為血肌酐較基線上升≥30%。
酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測aCL抗體和抗β2-GPI抗體(均為德國AESKU公司試劑),采用改良的稀釋蝰蛇毒時間檢測LA(美國Beckman公司試劑)。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(均值±標準差)表示,組間比較采用獨立樣本檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗。分類變量以例數(shù)(百分數(shù))表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。通過Graphpad Prism 8.0繪制Kaplan-Meier生存曲線用于生存率分析。腎臟預后危險因素分析采用單因素、多因素COX回歸。<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
378例LN患者中aPL陽性者33例(8.7%),其中aCL抗體、抗β2-GPI抗體、LA陽性的比例分別為73%、79%、61%。aPL陽性組與120例對照組患者性別、年齡、高血壓比例、糖尿病比例、LN病程比較均無顯著差異。aPL陽性組SLEDAI評分更低(=0.024),溶血性貧血比例更高(=0.006),其余系統(tǒng)受累未見差異(表1)。aPL陽性組,9例(27.3%)診斷APS;6例(18.2%)發(fā)生血栓事件(腦梗2例,肺栓塞3例,靜脈血栓3例);3例(9.1%)并發(fā)肺動脈高壓;17例(58.6%)已妊娠,其中3例(17.6%)有產(chǎn)科不良結局病史。以上事件發(fā)生率均高于對照組,但僅血栓事件達到統(tǒng)計學差異(=0.023)(表1)。
表1 兩組患者基線臨床特征
兩組患者血三系、補體水平、鏡下血尿、血肌酐、eGFR指標均無明顯差異(表2)。aPL陽性組患者24 h尿蛋白更低(=0.250),血白蛋白水平更高(=0.041),甘油三酯水平顯著降低(=0.007)。自身抗體檢測,aPL陽性組Coombs’試驗陽性率更高,抗dsDNA抗體陽性率更低,其余抗體未見明顯差別。兩組患者腎臟病理類型分布及血管病變無明顯差異。aPL陽性組,并抗磷脂抗體相關性腎病者1例;并血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)6例(18.2%),高于對照組的3例(2.5%)(=0.003)(表2)。
表2 兩組患者基線實驗指標及病理特征
aPL陽性組抗凝藥物使用遠高于對照組(60.6%8.3%,<0.001),但激素沖擊、免疫抑制劑、羥氯喹和ACEI/ARB類藥物的使用在兩組患者間均未見明顯差異(表3)。隨訪時間為49(34~67)個月,aPL陽性組死亡1例,死亡原因為播散性奴卡菌感染(隨訪時間40個月);對照組死亡4例,其中2例患者因心腦血管事件死亡(隨訪時間小于1個月),2例因腎功能衰竭死亡(隨訪時間分別為16個月和48個月)。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(=0.762)。aPL陽性組和對照組分別有4例(12.5%)和9例(7.5%)患者進展至ESRD,以ESRD為終點兩組患者腎臟生存率無差異(=0.412)(圖1)。以肌酐較基線升高≥30%為終點,aPL陽性組8例(25.0%),對照組17例(14.2%),未達到統(tǒng)計學差異(=0.172)(圖1)。
圖 1 兩組患者分別以ESRD(A)以及肌酐較基線上升≥30%(B)為終點的Kaplan-Meier腎臟生存曲線
表3 兩組患者的治療[n(%)]
以肌酐較基線上升≥30%為終點進行單因素COX分析,LN病程(HR 1.009,95%CI:1.002~1.016,=0.009)、基線血肌酐(HR 1.013,95%CI:1.007~1.019,<0.001)為危險因素。進一步構建多因素COX回歸模型,顯示LN病程是腎功能進展的獨立危險因素,aPL陽性組肌酐上升風險為2倍左右,但差異無統(tǒng)計學意義(表4)。
表4 影響腎臟預后的危險因素
本研究LN患者aPL陽性的比例為8.7%,低于其他針對國內(nèi)患者的研究報道??赡茉颍?1)本研究aPL陽性定義為至少間隔12周復查抗體陽性,排除了多種繼發(fā)因素導致的抗體一過性升高。這部分患者36例,部分患者在治療后抗體轉(zhuǎn)陰。(2)本研究存在部分aPL滴度不高、無血栓事件或產(chǎn)科不良結局的患者,缺乏12周后抗體數(shù)據(jù)。這部分患者41例。(3)本研究要求入組患者行腎臟穿刺活檢明確診斷,存在部分aPL陽性患者因血小板減低、抗凝等原因未行腎臟穿刺而無法納入研究。本研究aPL陽性組與對照組比較,基線臨床病理指標多數(shù)未見顯著差別,與大部分文獻報道一致。此外,本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床TMA診斷無差別,但aPL陽性組TMA病變比例高于對照組。既往研究表明,aPL可通過直接細胞毒作用、補體激活等途徑致腎臟TMA病變發(fā)生,出現(xiàn)腎臟局部TMA病變,使臨床TMA不能預測腎臟情況;并且腎臟TMA改變與腎臟預后差相關。
據(jù)報道SLE患者aPL陽性占30%~40%,隨訪10~20年僅約50%患者出現(xiàn)血栓事件或產(chǎn)科不良結局的臨床表現(xiàn),從而可被診斷為APS。LN并aPL患者血栓事件和產(chǎn)科不良結局發(fā)生率比無aPL患者高;本研究部分受限于樣本量,僅觀察到血栓事件發(fā)生率有差異。本研究LN并aPL陽性Coombs’試驗陽性率和溶血性貧血比例均更高。這與既往研究報道一致,Ames等和Comellas-Kirkerup等系統(tǒng)性回顧研究表明aPL陽性率與Coombs’試驗和溶血性貧血發(fā)生存在相關性,但具體機制尚不明確。
治療方面,兩組患者激素和免疫抑制劑使用未見不同,aPL陽性組抗凝藥物使用更常見。有研究指出LN患者LA陽性時,使用抗血小板治療可能與更好的腎臟預后相關。但目前缺乏大樣本數(shù)據(jù)探索這類患者是否需要抗凝或抗血小板治療,以獲得更好的預后;另一方面,LN腎功能不全的患者通常存在更高的出血風險。本研究至隨訪截止,aPL陽性組抗體持續(xù)陽性者3例(9.1%),轉(zhuǎn)陰者6例(18.2%),不明確者24例(72.7%)(因患者隨訪期間未再復查)。提示需要規(guī)律地對aPL進行長時間監(jiān)測,以得到更多的相關性數(shù)據(jù)。
目前對LN患者aPL陽性的研究數(shù)據(jù)較為有限,其對腎臟預后的報道尚存在爭議。2004年意大利Moroni等對111例LN患者隨訪(173±100)月,aPL陽性者占26%,發(fā)現(xiàn)aPL持續(xù)陽性患者腎臟存活率更低(ESRD和死亡作為終點),是其獨立危險因素;2019年香港Yap等對149例LN隨訪(155.8±61.0)月,aPL陽性者占35.6%,發(fā)現(xiàn)aPL持續(xù)陽性者腎臟存活率更低;2016年瑞典Parodis等對64例活動性LN隨訪11.3(3.3~18.8)年,提出基線aPL陽性與eGFR變化率無關,但是其未要求aPL持續(xù)陽性,且隨訪終點與既往研究不同。近幾十年,由于免疫制劑的使用和治療改進,LN腎臟存活率逐步提升,2002年至2016年10年腎臟存活率為99%,提示LN觀察腎臟終點事件需要較長的隨訪時間。本研究補充了國內(nèi)關于LN患者并aPL陽性數(shù)據(jù)不足,但未觀察其腎臟預后差異,可能受以下因素影響:(1)本研究為單中心回顧性研究,aPL陽性LN患者樣本量相對較小,無法對aPL亞型、滴度做進一步的相關性分析;(2)既往國外研究中位隨訪時間大多在10年以上,本研究隨訪時間相對較短,因此達到腎臟終點的患者人數(shù)較少,相關性分析尚未達到顯著性;(3)aPL抗體監(jiān)測不規(guī)律,導致部分患者抗體信息缺失。
綜上所述,LN并aPL陽性患者血小板減低、Coombs’試驗陽性、溶血性貧血、血栓事件、產(chǎn)科不良結局發(fā)生率以及TMA病變比例均高于aPL陰性患者。LN并aPL陽性患者血肌酐上升風險更高,但需更大的樣本量和更長時間的隨訪評估其腎臟預后。