抗磷脂抗體持續(xù)陽性狼瘡腎炎的臨床病理特點及腎臟預后

羅慧婷，周央中，趙久良，葉文玲，鄭可，秦巖，李雪梅

抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPL)由一組針對磷脂或磷脂結合蛋白的異質(zhì)性抗體組成，持續(xù)的aPL陽性與血栓事件和產(chǎn)科不良結局密切相關。目前臨床最常檢測的aPL包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibodies，aCL)、抗β2糖蛋白I抗體(anti-β2-glycoprotein I，β2-GPI)和狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者約30%～40% aPL陽性，據(jù)報道國內(nèi)SLE患者并發(fā)狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)的aPL陽性率更高(36%～49%)。近年有研究發(fā)現(xiàn)，LN并aPL陰性患者病情更重、腎臟預后更差，但也有研究指出aPL不是LN腎臟預后差的危險因素。國內(nèi)類似的預后研究少，本研究回顧性分析本中心LN并aPL陽性患者的臨床病理特征，以及aPL對LN腎臟預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2012年8月至2018年12月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)腎活檢診斷為LN并具有aPL檢查結果(包括aCL抗體、抗β2-GPI抗體和LA)的378例患者，其中aPL陽性者33例；對aPL陽性者按性別、年齡(±3歲)進行1∶3隨機匹配，納入120例aPL陰性LN患者作為對照組。

排除標準：(1)年齡<14歲；(2)入組時符合終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)診斷的患者(估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<15 mL·min·1.73 m)或腎臟替代治療持續(xù)>3個月)。

aPL抗體持續(xù)陽性定義：aCL抗體或抗β2-GPI抗體或LA至少2次陽性，并且至少間隔12周。

LN診斷標準定義：(1)滿足1997美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)分類標準；(2)腎臟病理符合LN。

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)診斷標準定義：根據(jù)2006年更新的Sapporo分類標準。產(chǎn)科不良結局定義：≥10周形態(tài)學正常的胎兒死亡≥1次，或<34周重度子癇前期/子癇或胎盤功能不全所致的早產(chǎn)，或<10周習慣性自發(fā)性流產(chǎn)≥3次。

1.2 資料收集

通過病歷回顧收集以下資料。一般資料包括：性別、年齡、LN病程、血栓事件、肺動脈高壓、產(chǎn)科不良結局。實驗室檢查包括：血白細胞、血小板、血紅蛋白、血肌酐、血白蛋白、24h尿蛋白定量、鏡下血尿、補體C3、C4、抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)等自身抗體檢測。

病理指標：根據(jù)2003年ISN/RPS進行分類；動脈硬化定義：血管內(nèi)膜纖維性增厚，不伴免疫復合物沉積、增生性改變及血栓形成。治療包括：激素、免疫抑制劑、生物制劑、抗凝藥物(華法林、阿司匹林、肝素)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑類(angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers，ACEI/ARB)等。

SLEDAI評分：根據(jù)2000年SLE疾病活動性指數(shù)評定。通過門診系統(tǒng)和電話隨訪獲得腎臟預后相關資料。隨訪時間定義為出院日期與末次隨訪日期的時間間隔，隨訪截止時間為2021年3月31日。aPL陽性組失訪1例。主要終點定義為ESRD，次要終點定義為血肌酐較基線上升≥30%。

1.3 aPL檢測方法

酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測aCL抗體和抗β2-GPI抗體(均為德國AESKU公司試劑)，采用改良的稀釋蝰蛇毒時間檢測LA(美國Beckman公司試劑)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(均值±標準差)表示，組間比較采用獨立樣本檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗。分類變量以例數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。通過Graphpad Prism 8.0繪制Kaplan-Meier生存曲線用于生存率分析。腎臟預后危險因素分析采用單因素、多因素COX回歸。<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

378例LN患者中aPL陽性者33例(8.7%)，其中aCL抗體、抗β2-GPI抗體、LA陽性的比例分別為73%、79%、61%。aPL陽性組與120例對照組患者性別、年齡、高血壓比例、糖尿病比例、LN病程比較均無顯著差異。aPL陽性組SLEDAI評分更低(=0.024)，溶血性貧血比例更高(=0.006)，其余系統(tǒng)受累未見差異(表1)。aPL陽性組，9例(27.3%)診斷APS；6例(18.2%)發(fā)生血栓事件(腦梗2例，肺栓塞3例，靜脈血栓3例)；3例(9.1%)并發(fā)肺動脈高壓；17例(58.6%)已妊娠，其中3例(17.6%)有產(chǎn)科不良結局病史。以上事件發(fā)生率均高于對照組，但僅血栓事件達到統(tǒng)計學差異(=0.023)(表1)。

表1 兩組患者基線臨床特征

2.2 實驗室檢查及病理特點

兩組患者血三系、補體水平、鏡下血尿、血肌酐、eGFR指標均無明顯差異(表2)。aPL陽性組患者24 h尿蛋白更低(=0.250)，血白蛋白水平更高(=0.041)，甘油三酯水平顯著降低(=0.007)。自身抗體檢測，aPL陽性組Coombs’試驗陽性率更高，抗dsDNA抗體陽性率更低，其余抗體未見明顯差別。兩組患者腎臟病理類型分布及血管病變無明顯差異。aPL陽性組，并抗磷脂抗體相關性腎病者1例；并血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)6例(18.2%)，高于對照組的3例(2.5%)(=0.003)(表2)。

表2 兩組患者基線實驗指標及病理特征

2.3 治療和隨訪

aPL陽性組抗凝藥物使用遠高于對照組(60.6%8.3%，<0.001)，但激素沖擊、免疫抑制劑、羥氯喹和ACEI/ARB類藥物的使用在兩組患者間均未見明顯差異(表3)。隨訪時間為49(34～67)個月，aPL陽性組死亡1例，死亡原因為播散性奴卡菌感染(隨訪時間40個月)；對照組死亡4例，其中2例患者因心腦血管事件死亡(隨訪時間小于1個月)，2例因腎功能衰竭死亡(隨訪時間分別為16個月和48個月)。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(=0.762)。aPL陽性組和對照組分別有4例(12.5%)和9例(7.5%)患者進展至ESRD，以ESRD為終點兩組患者腎臟生存率無差異(=0.412)(圖1)。以肌酐較基線升高≥30%為終點，aPL陽性組8例(25.0%)，對照組17例(14.2%)，未達到統(tǒng)計學差異(=0.172)(圖1)。

圖 1 兩組患者分別以ESRD(A)以及肌酐較基線上升≥30%(B)為終點的Kaplan-Meier腎臟生存曲線

表3 兩組患者的治療[n(%)]

2.4 腎臟預后的危險因素

以肌酐較基線上升≥30%為終點進行單因素COX分析，LN病程(HR 1.009，95%CI：1.002～1.016，=0.009)、基線血肌酐(HR 1.013，95%CI：1.007～1.019，<0.001)為危險因素。進一步構建多因素COX回歸模型，顯示LN病程是腎功能進展的獨立危險因素，aPL陽性組肌酐上升風險為2倍左右，但差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 影響腎臟預后的危險因素

3 討論

本研究LN患者aPL陽性的比例為8.7%，低于其他針對國內(nèi)患者的研究報道?？赡茉颍?1)本研究aPL陽性定義為至少間隔12周復查抗體陽性，排除了多種繼發(fā)因素導致的抗體一過性升高。這部分患者36例，部分患者在治療后抗體轉(zhuǎn)陰。(2)本研究存在部分aPL滴度不高、無血栓事件或產(chǎn)科不良結局的患者，缺乏12周后抗體數(shù)據(jù)。這部分患者41例。(3)本研究要求入組患者行腎臟穿刺活檢明確診斷，存在部分aPL陽性患者因血小板減低、抗凝等原因未行腎臟穿刺而無法納入研究。本研究aPL陽性組與對照組比較，基線臨床病理指標多數(shù)未見顯著差別，與大部分文獻報道一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床TMA診斷無差別，但aPL陽性組TMA病變比例高于對照組。既往研究表明，aPL可通過直接細胞毒作用、補體激活等途徑致腎臟TMA病變發(fā)生，出現(xiàn)腎臟局部TMA病變，使臨床TMA不能預測腎臟情況；并且腎臟TMA改變與腎臟預后差相關。

據(jù)報道SLE患者aPL陽性占30%～40%，隨訪10～20年僅約50%患者出現(xiàn)血栓事件或產(chǎn)科不良結局的臨床表現(xiàn)，從而可被診斷為APS。LN并aPL患者血栓事件和產(chǎn)科不良結局發(fā)生率比無aPL患者高；本研究部分受限于樣本量，僅觀察到血栓事件發(fā)生率有差異。本研究LN并aPL陽性Coombs’試驗陽性率和溶血性貧血比例均更高。這與既往研究報道一致，Ames等和Comellas-Kirkerup等系統(tǒng)性回顧研究表明aPL陽性率與Coombs’試驗和溶血性貧血發(fā)生存在相關性，但具體機制尚不明確。

治療方面，兩組患者激素和免疫抑制劑使用未見不同，aPL陽性組抗凝藥物使用更常見。有研究指出LN患者LA陽性時，使用抗血小板治療可能與更好的腎臟預后相關。但目前缺乏大樣本數(shù)據(jù)探索這類患者是否需要抗凝或抗血小板治療，以獲得更好的預后；另一方面，LN腎功能不全的患者通常存在更高的出血風險。本研究至隨訪截止，aPL陽性組抗體持續(xù)陽性者3例(9.1%)，轉(zhuǎn)陰者6例(18.2%)，不明確者24例(72.7%)(因患者隨訪期間未再復查)。提示需要規(guī)律地對aPL進行長時間監(jiān)測，以得到更多的相關性數(shù)據(jù)。

目前對LN患者aPL陽性的研究數(shù)據(jù)較為有限，其對腎臟預后的報道尚存在爭議。2004年意大利Moroni等對111例LN患者隨訪(173±100)月，aPL陽性者占26%，發(fā)現(xiàn)aPL持續(xù)陽性患者腎臟存活率更低(ESRD和死亡作為終點)，是其獨立危險因素；2019年香港Yap等對149例LN隨訪(155.8±61.0)月，aPL陽性者占35.6%，發(fā)現(xiàn)aPL持續(xù)陽性者腎臟存活率更低；2016年瑞典Parodis等對64例活動性LN隨訪11.3(3.3～18.8)年，提出基線aPL陽性與eGFR變化率無關，但是其未要求aPL持續(xù)陽性，且隨訪終點與既往研究不同。近幾十年，由于免疫制劑的使用和治療改進，LN腎臟存活率逐步提升，2002年至2016年10年腎臟存活率為99%，提示LN觀察腎臟終點事件需要較長的隨訪時間。本研究補充了國內(nèi)關于LN患者并aPL陽性數(shù)據(jù)不足，但未觀察其腎臟預后差異，可能受以下因素影響：(1)本研究為單中心回顧性研究，aPL陽性LN患者樣本量相對較小，無法對aPL亞型、滴度做進一步的相關性分析；(2)既往國外研究中位隨訪時間大多在10年以上，本研究隨訪時間相對較短，因此達到腎臟終點的患者人數(shù)較少，相關性分析尚未達到顯著性；(3)aPL抗體監(jiān)測不規(guī)律，導致部分患者抗體信息缺失。

綜上所述，LN并aPL陽性患者血小板減低、Coombs’試驗陽性、溶血性貧血、血栓事件、產(chǎn)科不良結局發(fā)生率以及TMA病變比例均高于aPL陰性患者。LN并aPL陽性患者血肌酐上升風險更高，但需更大的樣本量和更長時間的隨訪評估其腎臟預后。