超聲評分對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治及預(yù)后評估的應(yīng)用研究

張春蓉，鄭遠琴（通信作者），姜 川

（重慶市萬州區(qū)婦幼保健院超聲科 重慶 404000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）屬于臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，主要指再次妊娠時胚胎在子宮切口瘢痕處著床并發(fā)育[1]。終止妊娠是臨床針對CSP患者常規(guī)采用的治療手段，能有效降低其子宮破裂大出血發(fā)生率，從而為臨床具有生育需求的女性保留生殖能力[2]。但由于CSP患者存在個體差異、子宮瘢痕處厚度不一，導(dǎo)致臨床終止妊娠的方案也不盡相同。為選擇最佳治療方案，臨床提出采用超聲量化評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)能夠在一定程度上避免臨床治療不足或過度診療的情況發(fā)生[3]。本研究對我院CSP患者在2016年CSP專家共識分型前提下采用超聲量化評分系統(tǒng)進行分級治療，分析其應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月重慶市萬州區(qū)婦幼保健院收治的302例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，在2016年CSP專家共識分型前提下，依據(jù)超聲量化評分系統(tǒng)評分對患者分組，其中超聲量化評分在6分及以下的56例患者為低危組，超聲量化評分在7～11分的224例患者為中危組，超聲量化評分≥12分的22例患者為高危組。低危組患者年齡為23～40歲，平均年齡（31.47±6.58）歲，平均孕齡（45.96±7.42）d；中危組患者年齡24～39歲，平均年齡（31.52±6.36）歲，平均孕齡（46.12±7.08）d；高危組患者年齡23～39歲，平均年齡（31.38±6.47）歲，平均孕齡（46.03±7.15）d。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者均符合CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合宮腔鏡手術(shù)指征；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①其他原因引起的陰道出血；②精神異常無法配合護理工作者；③存在凝血功能障礙者；④對氨甲蝶呤不耐受者；⑤合并惡性腫瘤或全身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

首先開展腹部超聲檢查，儀器選用超聲診斷儀（三星WS80），囑患者多飲水，待膀胱適當(dāng)充盈后，囑患者平躺于檢查床上并將腹部充分顯露，設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz后常規(guī)對患者胎盤附著情況及胎兒羊水指數(shù)等進行掃查。

腹部超聲結(jié)束后選用彩色多普勒超聲儀（三星WS80）開展陰道超聲檢查，具體操作如下：確認患者已適當(dāng)充盈膀胱后，影像學(xué)醫(yī)師先將一次性中單鋪于檢查床上，囑患者擺放膀胱截石位，先在探頭外側(cè)包裹一次性無菌避孕套并涂抹少量耦合劑，將探頭緩慢送至陰道后穹窿處，設(shè)置探頭頻率為（4.0～7.5）MHz后借助二維超聲開展常規(guī)掃描，查看子宮大小及形態(tài)、內(nèi)膜厚度、盆腔以及雙附件等情況，并確認孕囊在宮內(nèi)具體著床部位；觀察孕囊大小及形態(tài)、是否存在胎心搏動、胎芽及卵黃囊等，并做好準(zhǔn)確記錄；隨后，利用彩色多普勒血流顯像技術(shù)顯示瘢痕妊娠內(nèi)部及周圍血流情況，例如，有無動脈滋養(yǎng)血流存在；檢查患者盆腔內(nèi)積液情況；分析膀胱與妊娠囊之間子宮肌層的厚度，與宮頸、宮腔的關(guān)系等。最后診斷由具有豐富診斷經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師對彩超檢查結(jié)果進行分析，并得出最終報告。根據(jù)超聲量化評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，不同評分CSP患者選擇不同的治療方式：低?；颊邇H實施清宮術(shù)；中危患者使用藥物流產(chǎn)及殺胚胎治療后，在超聲引導(dǎo)下宮腔鏡下清宮；高?；颊咝柽M一步開展腹腔鏡病灶切除等外科手術(shù)治療。

1.2.2 治療方法

①低危組：超聲引導(dǎo)下對子宮疤痕處妊娠囊實施清宮術(shù)，確保宮內(nèi)殘留組織全部清除。

②中危組：所有患者均給予復(fù)方米非司酮（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：每片含30 mg米非司酮和5 mg雙炔失碳酯，批號：國藥準(zhǔn)字H20040365）1片口服，bid，連服2天；米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：0.2 m g/片，批號：國藥準(zhǔn)字H20084598）藥流，肌注氨甲蝶呤（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG，規(guī)格：50 mg/2 mL，批號：進口藥品注冊證號H20140205）開展殺胚治療，隨后給予患者神經(jīng)阻滯麻醉，于超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡清宮術(shù)。注意治療期間定期監(jiān)測患者血壓及血清β-hCG水平，B超查看患者瘢痕部包塊及血流狀況，確保宮內(nèi)殘留組織全部清除。

③高危組：先開展經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠物清除術(shù)，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

1.3 超聲量化評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)

①剩余肌層厚度：＞3 mm為1分，＜3 mm為2分；②孕囊周圍血流分級：無血流為0分，星點狀血流為1分，豐富血流為2分；③胎心出現(xiàn)：無為0分、有為1分；④孕囊著床部位：邊緣型0分、部分型1分、完全型2分；⑤孕囊最大直徑：≤25 mm為0分，＞25 mm為1分；⑥剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次1分，2次2分，3次3分；⑦孕齡：＜4周為0分，4～8周為1分，＞8周為2分；⑧切口憩室，無憩室為0分，有憩室為1分[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量及手術(shù)預(yù)后情況

低危組術(shù)中出血量顯著少于中危組及高危組，術(shù)后形成包塊大小顯著小于中危組及高危組，其包塊消失、人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)、月經(jīng)恢復(fù)時間均顯著短于中危組及高危組；且中危組與高危組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者術(shù)中出血量及手術(shù)預(yù)后情況比較（±s）

表1 三組患者術(shù)中出血量及手術(shù)預(yù)后情況比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量/mL術(shù)后形成包塊大小/mm包塊消失時間/d低危組56 74.89±5.86 20.98±4.58 37.12±4.01中危組224 153.73±11.52 28.65±4.67 41.72±4.37高危組22 201.89±16.83 39.02±7.68 50.35±1.47 F 1445.120 113.860 80.920 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別例數(shù) hGG恢復(fù)時間/d 月經(jīng)恢復(fù)時間/d低危組56 21.34±1.18 45.31±5.48中危組224 26.49±2.56 50.23±2.71高危組22 35.29±3.51 61.23±2.52 F 262.860 175.320 P＜0.05 ＜0.05

2.2 超聲評分預(yù)測情況

超聲評分在7分以上的CSP患者共有246例（81.46%），其中包含中危組224例，高危組22例。高風(fēng)險患者（246例）實際治療情況：所有患者均采取米非司酮及米索前列醇片藥流+氨甲蝶呤肌注殺胚+超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡清宮術(shù)治療，236例患者痊愈，10例患者需再次入院治療（腹腔鏡病灶切除手術(shù)）。在中危組224例患者中，存在4例接受再次治療的患者，其余220例患者實際治療方式均與預(yù)測治療方式一致，預(yù)測準(zhǔn)確率為98.21%；高危組22例患者中，16例經(jīng)過腹剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠物清除術(shù)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院干預(yù)后病情好轉(zhuǎn)，6例患者實際治療方式與預(yù)測不一致，預(yù)測準(zhǔn)確率為72.73%。

超聲評分在7分及以下的患者共有56例（18.54%），56例患者全部接受單純清宮術(shù)，其中有2例（3.57%）患者術(shù)中出血超過100mL，還有5例患者術(shù)后因包塊持續(xù)增大再次入院接受治療，預(yù)測準(zhǔn)確率為91.07%。

3 討論

CSP早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與普通自然流產(chǎn)（陰道不規(guī)則出血、腹痛，實驗室檢查血β-HCG明顯升高）癥狀相似[7]。CSP具體發(fā)病機制相關(guān)研究尚未明確，因此，臨床缺乏針對干預(yù)措施以達到預(yù)防產(chǎn)婦并發(fā)CSP的目的。婦產(chǎn)科影像學(xué)檢查首選超聲，該技術(shù)主要優(yōu)勢包括動態(tài)評估、顯示清晰、安全性高、可重復(fù)操作等，能夠準(zhǔn)確反映CSP患者子宮肌層變化情況[8]。

相關(guān)報道指出，CSP病情越嚴(yán)重，患者術(shù)中或術(shù)后出血的風(fēng)險就越大，額外實施補救治療的概率也越高[9]；因此臨床醫(yī)師在對這類患者進行診療的過程中應(yīng)保持高度警惕；而植入程度相對表淺的低風(fēng)險患者，其術(shù)中或術(shù)后出血風(fēng)險均較低，額外實施補救治療的可能性相對較小。既往臨床普遍認為，直接清宮容易引發(fā)各種并發(fā)癥（如大出血等），且術(shù)后需要采取米非司酮及米索前列醇片藥流、氨甲蝶呤肌注殺胚等補救措施，故單純清宮術(shù)通常不作為CSP的一線治療方案。但近些年隨著研究的深入，又有學(xué)者指出[10]，大部分CSP低風(fēng)險患者實施單獨清宮即可達到清除妊娠物而出血少的治療目的，且能夠有效避免米非司酮、米索前列醇片、氨甲蝶呤等藥物副作用引起的不良反應(yīng)。但因缺乏有效的評估方式，無法明確單純清宮術(shù)的適用患者，導(dǎo)致單獨清宮治療臨床應(yīng)用受到一定限制。還有研究指出[11]，明確清宮術(shù)適用范圍能夠?qū)崿F(xiàn)臨床CSP患者的分級診療，有助于醫(yī)療資源的合理分配與使用。剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕嚴(yán)重程度不一，孕囊可于瘢痕的不同部位著床，植入肌層的深淺也存在差別，這些因素均導(dǎo)致CSP患者病情嚴(yán)重程度的不同。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情不同為患者制定個體化治療方案以獲得最佳療效，但目前關(guān)于CSP患者病情嚴(yán)重程度的評估尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。譚廷廷等[12]學(xué)者報道中發(fā)現(xiàn)，超聲量化評分系統(tǒng)評分高低不僅能夠有效評價CSP患者的病情嚴(yán)重程度，還可對CSP患者預(yù)后情況進行預(yù)測，針對超聲評分在7～11分的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠開展相應(yīng)治療方式具有較高的預(yù)測效能。超聲量化評分系統(tǒng)是近年來臨床逐漸應(yīng)用于CSP患者病情評估的重要手段，其將剩余肌層厚度、孕囊周圍血流分級、胎心出現(xiàn)情況、孕囊生長方向、孕囊最大直徑及剖宮產(chǎn)次數(shù)等影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠嚴(yán)重程度的因素納入評分系統(tǒng)，并根據(jù)不同因素在總體風(fēng)險中占比情況進行合理賦值，以獲得總體評分。本研究結(jié)果顯示，低危組術(shù)中出血量顯著少于中危組及高危組，術(shù)后形成包塊大小顯著小于中危組及高危組，其包塊消失、hGG恢復(fù)、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于中危組及高危組；且中危組與高危組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表示超聲量化評分系統(tǒng)用于臨床CSP患者中，能夠合理評估其病情嚴(yán)重程度，并對患者分級手術(shù)干預(yù)的預(yù)后情況具有一定預(yù)測作用。本研究中，低危組患者預(yù)測準(zhǔn)確率為91.07%，中危組患者治療預(yù)測準(zhǔn)確率為98.21%，高危組患者治療預(yù)測準(zhǔn)確率為72.73%；提示超聲評分對低危及中危患者治療方案的選擇具有較高的預(yù)測效能。

綜上所述，超聲評分可用于臨床CSP病情評估、手術(shù)預(yù)測及預(yù)后評價，值得臨床采納與推廣。本研究不足之處：選取的研究樣本數(shù)量過少、未排除其他客觀因素對預(yù)后的影響等；今后臨床可擴大樣本選取數(shù)量、盡可能排除其他影響患者手術(shù)預(yù)后的因素，進一步探討超聲評分對CSP患者病情嚴(yán)重程度的評估作用及對臨床治療方式選擇的指導(dǎo)意義。