乳腺原發(fā)性淋巴瘤的磁共振進(jìn)展

劉 洋，何 杰（通信作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310020）

原發(fā)性乳腺淋巴瘤（primary breast lymphoma，PBL）一種比較罕見的結(jié)外淋巴瘤，在所有的結(jié)外淋巴瘤疾病中，原發(fā)性乳腺淋巴瘤占比為1.7%～2.2%[1]，常被誤診為乳腺癌或其他乳腺腫瘤。由于乳腺淋巴瘤治療方案特殊，早期精確診斷對(duì)其治療計(jì)劃的制定具有重要意義，目前有關(guān)PBL影像診斷尤其MRI方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)于該腫瘤影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)尚存在不足。故作者就乳腺原發(fā)性淋巴瘤的磁共振進(jìn)展做一綜述報(bào)道，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床表現(xiàn)

PBL發(fā)病年齡以中年女性多見，發(fā)病高峰年齡40～50歲[2]。文獻(xiàn)報(bào)道右乳發(fā)生比左乳多見，雙側(cè)乳腺受累發(fā)生率約10%。30%～50%的乳腺淋巴瘤患者伴隨同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大[3]。

PBL的臨床表現(xiàn)無特異性，幾乎一切患者表現(xiàn)為無痛性增大的乳房結(jié)節(jié)（腫塊），病程長(zhǎng)短不一，PBL病灶可以在短期內(nèi)迅速增大，常呈孤立性實(shí)性腫塊，也可為多發(fā)腫塊乃至彌漫性浸潤(rùn)，一般不伴乳頭凹陷、乳頭溢液等改變。

PBL病灶常為單發(fā)，少數(shù)患者可為多發(fā)病灶，大多數(shù)PBL的影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)（腫塊）型及彌漫浸潤(rùn)型兩種，以結(jié)節(jié)（腫塊）型居多，腫瘤常呈膨脹樣生長(zhǎng)，病灶邊緣多較規(guī)整，鄰近腺體呈受壓推擠改變。

通常來說，彌漫性的乳腺原發(fā)大B細(xì)胞淋巴瘤最大的特點(diǎn)是容易導(dǎo)致乳腺皮膚發(fā)生不規(guī)則的彌漫性增厚，PBL的皮膚增厚主要是繼發(fā)性彌漫性皮膚水腫，由于腫瘤阻塞乳腺淋巴管所致，但是在通常情況下，乳腺原發(fā)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤不會(huì)導(dǎo)致乳腺皮膚發(fā)生橘皮樣改變。

根據(jù)Sabaté等[4]進(jìn)行的相關(guān)研究我們不難看出，原發(fā)性淋巴瘤的病灶遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通的乳腺癌。原發(fā)性淋巴瘤的病灶一般來說平均的直徑達(dá)到4～5 cm，而乳腺癌通常的直徑約為2～3 cm。

B癥狀為侵襲性淋巴瘤的常見臨床表現(xiàn)，周智俊等[1]研究發(fā)現(xiàn)有B癥狀患者總生存率明顯低于無B癥狀患者，提示PLB預(yù)后不良的指標(biāo)之一是伴隨B癥狀。PLB的組織學(xué)類型與患者預(yù)后有一定的相關(guān)性，但生存率無差異，PLB腫瘤分期越早，患者預(yù)后越好，伴B癥狀者預(yù)后差。

2 病理特點(diǎn)

2.1 大體

大體標(biāo)本病灶多為類圓形，一個(gè)或多個(gè)病灶，大小不等，常與鄰近組織分界不清，切面灰白或灰黃，魚肉樣，質(zhì)軟或質(zhì)中，可見壞死。

2.2 鏡下

病例可見異型淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)殘余的乳腺小葉和乳腺導(dǎo)管，部分區(qū)域異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)到導(dǎo)管上皮內(nèi)呈“淋巴上皮病變”，腫瘤細(xì)胞大小較均一，是正常淋巴細(xì)胞大小的2～3倍，染色質(zhì)粗、深染，可見核仁，核膜不規(guī)整，核分裂常見，可見出血壞死[5]，細(xì)胞表達(dá) CD20、CD79a和PAX-5。

3 發(fā)病機(jī)制

Taniguchi等[6]發(fā) 現(xiàn)PB-DLBCL中 常 可 檢 測(cè) 到 MYD88、L265P和CD79B的突變，提示DLBCL的發(fā)生發(fā)展可能與上述突變有重要關(guān)系，乳腺淋巴瘤的發(fā)生可能是激活了NF-κB信號(hào)通路，具體的分子機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究和分析。

4 PBL診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于PBL進(jìn)行確診要滿足以下幾個(gè)條件：①組織學(xué)取材足夠充分；②乳腺必須是發(fā)病的臨床首發(fā)部位；③患者必須沒有既往的淋巴瘤病史；④患者除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累外，并沒有別的部位發(fā)現(xiàn)淋巴瘤。除了以上幾種情況外，均為繼發(fā)淋巴瘤[2]。

在常規(guī) HE切片中，乳腺淋巴瘤易誤診為乳腺癌，乳腺粗針穿刺活檢、麥默通組織學(xué)檢查及切除活檢等的臨床應(yīng)用，在細(xì)胞涂片上可進(jìn)行抗淋巴細(xì)胞的特異性單克隆抗體檢測(cè)，并評(píng)價(jià)其免疫表型，可以提高乳腺淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率。

常見的乳腺原發(fā)淋巴瘤包括以下幾種，分別是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外邊緣區(qū)黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤以及濾泡性淋巴瘤，漿細(xì)胞瘤以及Burkitt淋巴瘤比較少見，最為少見的是套細(xì)胞淋巴瘤[1]。

5 MRI表現(xiàn)

乳腺淋巴瘤在MRI上有特征性表現(xiàn)，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型占多數(shù)，多灶性及多中心性病灶較少，但MRI對(duì)多灶性及多中心性病灶敏感度最佳。MRI平掃病灶信號(hào)均勻，T1WI平掃病灶呈等或低信號(hào)，T2WI平掃表現(xiàn)為稍高或高信號(hào)，病灶內(nèi)出血、壞死及囊變少見，這與腫瘤細(xì)胞密實(shí)，細(xì)胞間質(zhì)含水量少，富含網(wǎng)狀纖維以及腫瘤細(xì)胞容易聚集有關(guān)。DWI上呈明顯高信號(hào)，ADC值顯著降低，明顯低于乳腺癌的ADC值，一般＜1.0×10-3mm2/s[7]?？赡芤蛄馨土黾?xì)胞豐富，排列緊密，擴(kuò)散受限明顯所致，可能有助于乳腺癌與乳腺淋巴瘤的辨別。

一般來說，患者的病灶是強(qiáng)化病灶，并且呈現(xiàn)腫塊的形式。病灶形狀一般來說都是不規(guī)則的，可以呈現(xiàn)卵圓形或圓形，病灶強(qiáng)度是比較均勻的，邊緣清晰。邊緣可見毛刺的病灶病理證實(shí)為MALT淋巴瘤，發(fā)生這種情況的主要原因是MALT淋巴瘤惰性較強(qiáng)，生長(zhǎng)速度非常遲緩，所以導(dǎo)致了其邊緣出現(xiàn)毛刺[8]。非腫塊樣病灶在分布方面沒有特異性的規(guī)律，病灶分布可能呈現(xiàn)段樣、區(qū)域性、局灶性、多區(qū)域性或彌漫性的分布形式，病灶的增強(qiáng)強(qiáng)化是不均勻的，通過相關(guān)的研究我們不難看出，在所有的樣本中都能夠發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的血管穿行是完整的，在血管的穿行過程中發(fā)現(xiàn)沒有任何的狹窄、變形或相關(guān)的情況，類似于“血管漂浮征”[9]，可能對(duì)PBL的診斷和鑒別診斷有一定幫助。PBL的時(shí)間-信號(hào)曲線多呈流出型，部分呈平臺(tái)型，均提示惡性腫瘤曲線表現(xiàn)[9]。

馮赟[10]利用氫質(zhì)子磁共振波譜1H-MRS技術(shù)研究乳腺良惡性病變主要代謝物的信號(hào)變化規(guī)律，探討在乳腺良惡性病變?cè)\斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。膽堿(Cho)參與細(xì)胞膜的構(gòu)成，與細(xì)胞膜磷脂代謝有關(guān)，Cho波峰升高反映細(xì)胞膜分裂增生旺盛，位置在3.2 ppm。此研究指出明顯升高的Cho峰是乳腺惡性腫瘤在1H-MRS中的特征性表現(xiàn)。乳腺惡性腫瘤在1H-MRS中Cho/Ci比值高于乳腺良性腫瘤。MRI常規(guī)檢查與MRS相結(jié)合得到的聯(lián)合診斷程序?qū)θ橄賽盒阅[瘤的敏感度為97.30%，特異度為90.00%。1H-MRS作為功能性診斷工具與MRI常規(guī)檢查相結(jié)合可以大大提高在乳腺淋巴瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

曠連勤等[11]探討1H-MRS復(fù)合膽堿積分在乳腺良惡性疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，其研究指出惡性病變的tCho積分顯著高于良性病變，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用1H-MRS復(fù)合膽堿積分鑒別乳腺良惡性病變是可行的，結(jié)合MRI形態(tài)學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)改變，有助于乳腺良惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。

彌散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）通過測(cè)量組織的平均峰度值（mean kurtosis，MK）和平均擴(kuò)散率（mean diffusivity，MD），能真實(shí)反映組織內(nèi)非正態(tài)分布水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，彌補(bǔ)DWI的不足，為提高病變?cè)\斷的特異度提供了可能。林艷等[12]研究探討了DKI鑒別乳腺良、惡性病變的價(jià)值，以及DKI聯(lián)合DWI和1H-MRS檢查對(duì)乳腺疾病的診斷效能。其結(jié)果顯示DKI鑒別診斷乳腺良、惡性病變具有一定價(jià)值，MK的診斷效能較高。DKI聯(lián)合DWI和1H-MRS診斷的特異度提高，但敏感度下降。

部分患者可有腋窩淋巴結(jié)受累，其具體的特點(diǎn)包括以下幾種：分別是信號(hào)比較均勻，淋巴結(jié)的邊界十分清晰，并且淋巴結(jié)中心壞死比較少[13]。張盛箭等[9]研究顯示發(fā)生皮膚厚度變化的樣本數(shù)為四例，發(fā)生腋窩側(cè)淋巴結(jié)腫大的樣本數(shù)為9例，但所有樣本都沒有發(fā)生乳頭的凹陷。

根據(jù)ESPINOSA L A等[8]的研究結(jié)果顯示PBL無論是在不完全緩解或是完全緩解的病例當(dāng)中，MRI對(duì)評(píng)估其療效均有重要作用。

6 鑒別診斷

PBL主要應(yīng)與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳腺纖維腺瘤及乳腺黏液腺癌進(jìn)行鑒別。

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，在T2WI序列中，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的信號(hào)明顯低于PBL的信號(hào)，并且其信號(hào)均勻性較低，樣本的腫瘤病灶形態(tài)呈現(xiàn)腫塊形狀，并且邊緣能夠發(fā)現(xiàn)毛刺，其形態(tài)也表現(xiàn)為非常不規(guī)則，當(dāng)腫塊較大或位置較表淺時(shí)，常伴有皮膚凹陷或橘皮樣改變。

乳腺纖維腺瘤：好發(fā)于年輕女性，其在T2WI上的信號(hào)多變，信號(hào)強(qiáng)度高低不定，并且病灶一般來說都呈現(xiàn)類圓形或圓形的形狀，邊界非常清晰，病灶增強(qiáng)后能夠出現(xiàn)典型的無強(qiáng)化低信號(hào)分隔。TIC曲線一般來說都會(huì)是I型曲線[14]。

乳腺黏液腺癌：好發(fā)于老年女性，T2WI呈明顯高信號(hào)，可伴低信號(hào)分隔，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，TIC曲線呈上升型，ADC值明顯高于正常乳腺腺體。

7 治療

目前PBL治療策略尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道認(rèn)為手術(shù)切除能夠?yàn)楹罄m(xù)的其他治療方式提供一定的基礎(chǔ)條件，在手術(shù)過程中采用單純切除術(shù)較根治性手術(shù)更為實(shí)用，因?yàn)槎咧g在術(shù)后治療的預(yù)后以及患者生存率方面差異并不是很顯著[15]。病理活檢確診為乳腺淋巴瘤后，現(xiàn)在多采用CHOP/ R-CHOP方案化療，或聯(lián)合放療等綜合治療，部分病例可有效緩解甚至完全緩解[16]。

8 總結(jié)

總而言之，原發(fā)性乳腺淋巴瘤發(fā)病率較低，在臨床中并沒有明顯的區(qū)別特征以及臨床診斷依據(jù)，所以在診斷上比較困難，作者在研究中對(duì)其一系列較為明顯的特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，包括其ADC值明顯的降低，明顯升高的Cho峰，T2WI壓脂呈稍高信號(hào)，以及其皮膚發(fā)生彌漫性廣泛增厚但乳頭并沒有發(fā)生凹陷，乳腺發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊，并且在短期內(nèi)迅速地增大，部分病灶內(nèi)可見典型的腫瘤血管穿行征，部分病例可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大等，上述的特征能夠作為乳腺淋巴瘤診斷的依據(jù)，希望能夠?yàn)橄嚓P(guān)的理論研究提供一定的幫助，并且在乳腺淋巴瘤診斷治療的整體過程中提供一定的理論基礎(chǔ)。