壓力支持通氣在七氟醚麻醉下小兒腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值*

李立，張奉超，武娜，王晨晨，張克帥，彭蓓

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 徐州 221000）

腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)為臨床治療膽總管囊腫的重要方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高和術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，但為保證小兒患者治療的安全性，對麻醉質(zhì)量的要求更高[1-2]。七氟醚吸入麻醉在小兒麻醉中較為常用，屬吸入型鹵族麻醉藥物，具有呼吸道刺激小、循環(huán)抑制輕微和誘導(dǎo)快等優(yōu)勢[3-4]。此外，采取腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的小兒，通常需進行機械通氣，但小兒患者呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，且機體耐受性較差，麻醉回路阻力的變換會對小兒自主呼吸產(chǎn)生影響，阻力增加會加重呼吸肌的負(fù)擔(dān)，增加做功，嚴(yán)重者可使小兒呼吸肌產(chǎn)生疲勞。因此，臨床上應(yīng)實施控制通氣。既往多采取壓力控制通氣（pressure controlled ventilation，PCV）的方式，但效果不佳，而壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）能有效減少循環(huán)回路阻力，并減少患兒的呼吸做功，可為小兒腹腔鏡手術(shù)時提供有效的通氣支持[5]。目前，臨床關(guān)于PSV在七氟醚麻醉狀態(tài)下小兒腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)中應(yīng)用價值的系統(tǒng)性研究較少?；诖?，本研究選取本院應(yīng)用PSV行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的患兒54 例，以探討PSV 的臨床使用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月－2019年6月在本院接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的54 例患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，每組各27 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。兩組患兒性別、年齡和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)者；術(shù)中麻醉方式為七氟醚吸入麻醉；年齡為0.3～14.0個月；均在入院時知曉本研究，且患兒家屬簽署知情同意書；ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)肝腎功能有病變，存在影響研究的因素；合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和（或）代謝系統(tǒng)病變；合并呼吸系統(tǒng)病變；對本研究使用的藥物或其他影響本研究的藥物過敏；腹部存在手術(shù)治療史。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)研究期間病死者，無法完整耐受或無法配合手術(shù)完成者，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR） 和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；開放外周靜脈通路，注入5%葡萄糖和復(fù)方醋酸鈉林格氏液的混合液（1∶1），患兒禁水禁食所致失液量按4∶2∶1原則進行補液。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo)進入手術(shù)室后靜脈注射0.01 mg/kg阿托品（生產(chǎn)廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020766）；靜脈注射0.10 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061298）和舒芬太尼0.5 μg/kg（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076）；吸入4.0%～6.0%七氟醚（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040772）。待腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值為40～45，實施氣管插管，連接麻醉機（生產(chǎn)廠家：美國GE 公司，型號：Aestiva/5）給予機械通氣。術(shù)中氣道管理：對照組采取PCV 模式，設(shè)定通氣頻率為16～22 次/min，壓力值為11～25 mmHg；研究組采取PSV模式，設(shè)定通氣頻率為16～22 次/min，壓力值為9～25 mmHg；兩組均維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of endtidal carbon dioxide，PetCO2）在35～45 mmHg，空氧混合吸入1 L/min，吸入氧濃度為50.0%。

1.3.3 麻醉維持所有患兒進入手術(shù)室后吸入七氟醚進行麻醉維持。對照組維持七氟醚呼氣末濃度為2.5%～3.0%，靜脈注入順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg。研究組維持七氟醚呼氣末濃度為2.5%～3.0%，插管時維持最低肺泡有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）在1.1，維持期間MAC 為1.3～1.5，靜脈注射0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。兩組患兒BIS值均維持在50～60，確保HR及MAP穩(wěn)定，均于氣腹排除及腹腔鏡穿刺鞘管拔除時終止七氟醚吸入。靜脈注射噴他佐辛注射液0.15 mg/kg 進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，待PetCO2維持在35～45 mmHg 時，且符合以下拔管指征之一時，拔除氣管導(dǎo)管：完全清醒，呼之有明確反應(yīng)；呼吸道通氣量正常，肌張力完全恢復(fù)；吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)；循環(huán)功能良好，SpO2正常。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況氣腹時間、手術(shù)時間、血氣指標(biāo)和氣管導(dǎo)管拔除時間。

1.4.2 血流動力學(xué)指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹后5 min（T3）、氣腹停止后（T4）、術(shù)畢即刻（T5）、氣管導(dǎo)管拔除時（T6）的HR 和MAP水平。

1.4.3 圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率拔管后低氧血癥、拔管困難、術(shù)中體動和躁動。其中，躁動采用Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分（sedation-agitation scale，SAS）進行評估，分值為1～7 分，≥5 分即可評定為躁動[6]。

1.4.4 治療后指標(biāo)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括：切口感染、黃疸、膽瘺和腹腔內(nèi)出血等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗或重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況比較

兩組患兒氣腹時間、手術(shù)時間、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組氣管導(dǎo)管拔除時間明顯較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

組別氣腹時間/min 手術(shù)時間/min 氣管導(dǎo)管拔除時間/min研究組（n=27）對照組（n=27）t值P值128.07±5.66 130.12±5.89 1.30 0.254 130.11±6.36 132.04±7.11 1.05 0.306 6.30±1.28 18.29±4.11 14.47 0.000血氣指標(biāo)/mmHg PaO2 85.21±5.14 82.11±3.21 2.01 0.156 PaCO2 41.32±6.12 40.46±4.03 3.11 0.078

2.2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒T1～T5時點組內(nèi)HR 和MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（FHR=0.68，PHR=0.410；FMAP=0.63，PMAP=0.427），組間HR和MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（FHR=0.64，PHR=0.424；FMAP=0.11，PMAP=0.740）；兩組患兒T6時點HR 和MAP 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tHR=4.84，PHR=0.028；tMAP=4.69，PMAP=0.030）。見表3。

表3 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：?與本組T1～T5時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

組別HR/（次/min）研究組（n=27）對照組（n=27）MAP/mmHg研究組（n=27）對照組（n=27）T1 T2 T3 T4 T5 T6 137.64±10.22 135.78±9.89 136.85±11.12 134.96±10.97 138.02±10.67 136.64±11.03 139.02±9.91 137.26±10.34 137.79±9.63 138.08±9.76 136.75±8.02 142.67±7.31?92.69±7.78 100.68±8.12?90.34±6.78 89.66±7.10 89.81±7.02 91.51±6.91 91.12±6.96 90.37±6.56 90.83±7.34 88.89±6.97 89.59±7.11 91.22±6.78

2.3 兩組患兒圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率比較

研究組圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率為7.41%，明顯低于對照組的29.63%，兩組患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of perioperative adverse events between the two groups n（%）

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，低于對照組的11.11%，但兩組患兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

膽囊是消化系統(tǒng)中最為重要的器官之一。膽囊收縮能調(diào)節(jié)膽道系統(tǒng)內(nèi)壓力，可儲存及排出膽囊內(nèi)膽汁，還可濃縮膽汁，是小兒在生長發(fā)育的各個階段都必不可少的一個器官。當(dāng)膽囊出現(xiàn)病變時，是否切除膽囊是一個較為困難的選擇，缺少膽囊對膽汁的濃縮作用，會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥[7-8]。由于腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)且安全，其已廣泛應(yīng)用于臨床中[9-10]。七氟醚為吸入型氣體麻醉劑，進入機體后可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而使機體迅速處于麻醉狀態(tài)，其有很好的可控性，已在臨床中廣泛應(yīng)用[11]。

影響小兒圍手術(shù)期不良事件的因素有很多，氣道因素就是其中最為重要的一種。術(shù)中能有效保證患兒的氣道通暢，及時為術(shù)中提供較為充足的氧氣供應(yīng)，防止二氧化碳蓄積，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。氣道異常會導(dǎo)致小兒術(shù)中出現(xiàn)意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛和反射抑制等不良影響[12]。PCV模式是臨床上較為常見的一種方式，但效果不佳，對于維持氣管拔管時血流動力學(xué)穩(wěn)定有不利影響，術(shù)后容易產(chǎn)生躁動，且發(fā)生率較高。近年來，有研究[13]發(fā)現(xiàn)，PSV可以對恒定吸氣相產(chǎn)生一定的作用，提供吸氣相氣道內(nèi)正壓輔助吸氣，模擬呼吸肌的作用輔助吸氣，緩解呼吸肌疲勞，減少自身呼吸肌做功，維持自身血氣，保持患者自身肺通氣的穩(wěn)定。有研究[14-16]報道，小兒呼吸系統(tǒng)在孕早期就已經(jīng)開始發(fā)育，但是在出生后才發(fā)育完全，而且每次小兒呼吸都需要調(diào)整循環(huán)通氣流量，輔助呼吸。此外，小兒正常生理氣道壓力需維持在一定的范圍，術(shù)中機械通氣會導(dǎo)致小兒氣道壓力增高，而通過PSV 模式，能將小兒氣道壓力需維持在正常范圍之內(nèi)，不僅能保證患兒有效通氣，還可最大程度上避免損傷氣道。

有研究[17-18]顯示，在七氟醚麻醉狀態(tài)下，于嬰兒腹腔鏡疝修補術(shù)中應(yīng)用PSV，患兒氣管導(dǎo)管拔除時間較短，且氣管導(dǎo)管拔除時未見血壓及HR 大幅波動，而采取PCV模式的患兒，血壓及HR均于拔除導(dǎo)管時出現(xiàn)異常波動。本研究表明，兩組患兒氣腹時間和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但氣管導(dǎo)管拔除時間短于對照組，且研究組T6時點MAP 和HR 低于對照組（P<0.05），與上述研究結(jié)果具有一致性。提示：七氟醚麻醉狀態(tài)下，于腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)中應(yīng)用PSV，不會對患兒氣腹時間及手術(shù)時間產(chǎn)生明顯影響，但能縮短氣管導(dǎo)管拔除時間，抑制氣管導(dǎo)管拔除時，血壓及HR 異常波動[19]?？紤]原因為：PSV通氣模式可用于全身麻醉期間，避免了應(yīng)用長效肌松藥物，故自主呼吸恢復(fù)用時少，從而氣管導(dǎo)管拔除時間較短。PSV通氣模式中無人機對抗，拔管時心血管反應(yīng)較輕微，血壓與HR較平穩(wěn)。而PCV通氣模式中，在全身麻醉蘇醒期間，隨著麻醉深度變淺，患兒自主呼吸功能開始恢復(fù)，術(shù)中極易出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象，拔管時難以保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定，有可能導(dǎo)致HR和MAP波動[20]。本研究還顯示，研究組圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05），而兩組在并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異（P>0.05）。提示：七氟醚麻醉狀態(tài)下，于腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)中給予患兒PSV通氣模式，可降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率，且安全性高，對保證腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)治療的安全性具有積極意義。

綜上所述，在七氟醚麻醉狀態(tài)下，于腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)中采用PSV，可縮短氣管導(dǎo)管拔除時間，抑制拔管時血壓及HR波動，減少圍手術(shù)期不良事件，安全性高，保證了治療的安全性。