超聲引導(dǎo)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯用于支氣管鏡檢查的效果觀察

呂云落，沈妍，張媛，單濤，鮑紅光，史宏偉

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 麻醉科，江蘇 南京 210006]

纖維支氣管鏡檢查是臨床處理困難氣道和診治氣道疾病的重要手段。纖維支氣管鏡檢查刺激強烈，而接受檢查的多為老年高齡患者，基礎(chǔ)合并癥多，全身麻醉風(fēng)險大，常需在局部麻醉下完成。完善的氣道內(nèi)表面麻醉是成功實施清醒纖維支氣管鏡檢查的關(guān)鍵。會厭及聲門區(qū)域黏膜感覺神經(jīng)末梢豐富，而氣道內(nèi)分泌物較多，表面麻醉效果差，給檢查操作帶來極大的困難。支配口咽部感覺和運動的喉上神經(jīng)在舌骨大角分為內(nèi)、外兩支，與喉上動脈伴行，穿甲狀舌骨膜入喉。喉上神經(jīng)非常細(xì)小，盲法解剖定位或超聲定位都存在一定的局限。有研究[1]證實，采用甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，予以少量局部麻醉藥液，即可有效阻滯喉上神經(jīng)，阻滯會厭及聲門區(qū)域感覺傳導(dǎo)，很大程度上減少了盲法喉上神經(jīng)阻滯所致的誤入血管、阻滯不全或神經(jīng)損失等并發(fā)癥。本研究擬評價超聲引導(dǎo)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯咽喉部表面麻醉的效果，探討其在纖維支氣管鏡操作中的有效性及安全性，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月－2019年12月本院擇期行支氣管鏡檢查的患者60 例，年齡65～80 歲，體重45～80 kg，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級，采用隨機數(shù)表法分為超聲引導(dǎo)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯組（U 組，n=30）和傳統(tǒng)方法組（C 組，n=30）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80 歲，體重45～80 kg；性別不限；ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)疾??；無阻滯部位感染；無注射藥物過敏史；無藥物依賴史；無肝、腎功能不全；無精神疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;局部麻醉藥過敏；精神異常無法配合。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

檢查前常規(guī)禁飲禁食6 h，兩組均開放靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg，2%利多卡因霧化吸入15 min[2]；入室后，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg。U組行超聲引導(dǎo)雙側(cè)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，使用6～13 MHz 高頻線陣探頭（Sonosite，美國），將超聲探頭平行脊柱，置于一側(cè)頸部舌骨和甲狀軟骨之間，清晰定位頭側(cè)舌骨、尾側(cè)甲狀軟骨、甲狀舌骨膜、甲狀舌骨肌及其上肌群（附圖A），采用平面外方法從內(nèi)側(cè)進針，待針尖到達甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙時，注入1%利多卡因3 mL（附圖B），用同樣方法阻滯對側(cè)；C組則不阻滯。所有操作由同一位麻醉醫(yī)師完成，評估由另一位不知曉分組的呼吸科醫(yī)師完成。

附圖 超聲下甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯示意圖Attached fig.Schematic diagram of ultrasound-guided thyrohyoid muscle and thyroid hyoid membrane space block

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室時（T0）、纖維支氣管鏡進口腔前（T1）、纖維支氣管鏡進聲門即刻（T2）和纖維支氣管鏡進入氣管后5 min（T3）時的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：焦慮、躁動和煩躁為1分；安靜、合作和有定向力為2 分；嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷為3 分；入睡，但對刺激反應(yīng)敏感為4分；入睡，對刺激反應(yīng)緩慢為5分；入睡，不能喚醒為6分；鎮(zhèn)靜滿意為2～4分，鎮(zhèn)靜過度為5～6 分。記錄纖維支氣管鏡進入聲門即刻的舒適度評分（1 分：無反應(yīng)；2 分：輕微痛苦表情；3 分：嚴(yán)重痛苦表情；4 分：口頭抗議；5分：頭或手腳有反抗動作），若舒適度評分≥3分，通過纖維支氣管鏡，用2%利多卡因氣道內(nèi)局部噴灑進行補救，并記錄補救例數(shù)。記錄檢查時惡心、嘔吐和嗆咳等不良反應(yīng)及檢查后咽痛和聲音嘶啞等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，使用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

與C 比較，U 組T2時點MAP 明顯降低，HR 明顯減慢，T3時點HR減慢，T1和T2時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分降低（P<0.05）。其余各時點兩組患者MAP、HR 和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者SpO2各時點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （±s）Table 2 Comparison of MAP,HR,SpO2and Ramsay sedation scores between the two groups at each time point （±s）

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （±s）Table 2 Comparison of MAP,HR,SpO2and Ramsay sedation scores between the two groups at each time point （±s）

組別MAP/mmHg U組（n=30）C組（n=30）t值P值HR/（次/min）U組（n=30）C組（n=30）t值P值SpO2/%U組（n=30）C組（n=30）t值P值Ramsay鎮(zhèn)靜評分/分U組（n=30）C組（n=30）t值P值T0 T1 T2 T3 71.2±4.9 73.3±6.5 1.41 0.162 63.2±3.6 61.8±4.6 1.13 0.191 71.5±4.6 82.2±6.9 7.07 0.000 76.6±7.4 74.0±5.4 0.13 0.555 88.4±5.1 87.3±7.3 0.68 0.501 72.5±7.8 71.1±4.7 0.84 0.403 69.2±4.3 85.3±7.7 10.00 0.000 67.8±6.2 71.5±7.2 2.13 0.037 99.1±0.9 99.4±0.7 0.85 0.412 99.0±0.8 99.1±1.0 0.25 0.811 99.1±0.9 98.9±0.7-0.55 0.594 99.2±0.8 99.0±0.9-0.51 0.612 1.2±0.5 1.3±0.6 0.70 0.485 2.3±0.5 2.8±0.9 2.66 0.010 1.8±0.6 1.3±0.6 3.23 0.022 2.2±0.8 2.1±0.5 0.58 0.563

2.2 兩組患者舒適度評分和補救例數(shù)比較

與C組比較，U組患者舒適度評分下降，局部麻醉補救例數(shù)更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者舒適度評分和補救例數(shù)比較Table 3 Comparison of comfort score and the number of remedial cases between the two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與C組比較，U組惡心嘔吐和嗆咳發(fā)生率明顯降低，聲音嘶啞發(fā)生率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是處理困難氣道和診治氣道疾病的重要手段，已廣泛應(yīng)用于臨床?？谘什考皻獾鲤つけ砻娓杏X神經(jīng)末梢豐富，操作時極易誘發(fā)劇烈嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣及迷走神經(jīng)反射等，甚至引發(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外事件。舒適化醫(yī)療的發(fā)展，要求麻醉科醫(yī)生更多介入此類侵入性檢查操作過程中，但檢查時，麻醉科醫(yī)生與呼吸科醫(yī)生同時占用口咽及呼吸道，呼吸道管理壓力大，且隨著社會老齡化加劇，急需氣管鏡檢查的患者多數(shù)為高齡患者，合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，全身麻醉風(fēng)險巨大，適當(dāng)鎮(zhèn)靜并復(fù)合完善的氣道內(nèi)表面麻醉是此類患者最佳的麻醉方案。

完善的氣道內(nèi)表面麻醉是保證患者能在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下順利完成氣管鏡檢查的前提條件。指南[3]推薦：行咽喉部表面麻醉時，推薦使用利多卡因噴霧霧化吸入。然而，聲門及會厭區(qū)域黏膜感覺神經(jīng)末梢豐富，霧化吸入效果差，氣管鏡通過聲門前需通過操作孔再次噴灑利多卡因，增加了利多卡因使用總量，且口咽部分泌物會影響局部噴灑效果，表面麻醉效果不佳，增加了檢查的操作難度，同時還影響患者舒適度及安全性。聲門及會厭區(qū)域黏膜的感覺主要由喉上神經(jīng)內(nèi)支支配。有臨床研究[4-6]表明，喉上神經(jīng)阻滯可提高氣道內(nèi)局部麻醉效果，有效減輕清醒氣管插管應(yīng)激反應(yīng)。也有研究[7]證實，將局部麻醉藥注入甲狀舌骨膜及其表面肌肉間隙（即甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙），可有效阻滯喉上神經(jīng)，阻斷聲門及會厭區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)。采用超聲引導(dǎo)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，可有效避免誤入血管、阻滯不全或神經(jīng)損傷等盲法操作相關(guān)的并發(fā)癥[7]。由于頸部類圓柱狀解剖結(jié)構(gòu)的特性，與超聲探頭冠狀位放置定位于喉上神經(jīng)相比，探頭矢狀位放置行甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，頸部的穿刺空間加大，操作者進針角度更易調(diào)整，可有效縮短操作時間，且阻滯效果更佳。因此，本研究采用超聲引導(dǎo)行甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯。

本研究顯示，與C比較，U組在T2時點，MAP明顯降低，HR 明顯減慢，局部麻醉藥噴灑補救例數(shù)更少，檢查過程中惡心、嘔吐和嗆咳發(fā)生率明顯低于C組，且舒適度評分明顯下降。表明：U組氣道內(nèi)表面麻醉效果更佳，超聲引導(dǎo)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯能夠精準(zhǔn)、有效地阻滯喉上神經(jīng)，阻斷聲門及會厭區(qū)感覺傳導(dǎo)，減輕操作應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動力學(xué)劇烈波動，從而減少利多卡因使用量，降低因局部麻醉藥過量引起的相關(guān)并發(fā)癥（驚厥和心律失常等）發(fā)生率，有利于提升患者檢查舒適度，保證患者安全。

本研究結(jié)果顯示，U組術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率明顯增加?？紤]原因為：喉上神經(jīng)在舌骨大角附近分為內(nèi)、外兩個分支，內(nèi)側(cè)支主要為感覺神經(jīng)，支配會厭、聲門和口咽等處的黏膜，外側(cè)支支配環(huán)甲肌和咽下縮肌，當(dāng)外側(cè)支被阻滯時，患者可表現(xiàn)出音調(diào)低沉和聲音嘶啞。提示：聲音嘶啞或聲調(diào)降低可以作為喉上神經(jīng)成功阻滯的參考標(biāo)志[8]。但不可否認(rèn)的是，聲音嘶啞的存在會增加患者術(shù)后恐懼心理。如何最大限度地阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，避免阻滯外側(cè)支（如：降低利多卡因的濃度、減少劑量或者選擇不同入路及注藥位點），需進一步研究來探索。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，可提高纖維支氣管鏡檢查表面麻醉效果，減輕檢查操作時的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，提升患者舒適度，降低清醒纖維支氣管鏡檢查時嗆咳和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但會增加術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。