上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展

朱 妍，董云飛，胡 迪，劉 敏

（上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海 200336）

根據(jù)全國(guó)人口第七次普查數(shù)據(jù)顯示，上海市60 歲以上人口占比高達(dá)23.38%，人口老齡化問(wèn)題日益加重，失能風(fēng)險(xiǎn)日益提高，護(hù)理服務(wù)需求不斷增加。因?yàn)楹诵募彝サ募彝ソY(jié)構(gòu)加重了家庭照料負(fù)擔(dān)，所以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為應(yīng)對(duì)當(dāng)前人口老齡化的一項(xiàng)重要制度。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自2017 年試點(diǎn)以來(lái)，在政策探索過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題和弊端，但5 年以來(lái)也有所成效。

一、上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程

上海市是我國(guó)最早進(jìn)入老齡化的城市，也是目前我國(guó)老齡化最嚴(yán)重的城市，因此亟須建立一個(gè)體系完備、制度健全的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016 年，國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”；同年6 月，上海市成為全國(guó)首批開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的15 個(gè)城市之一。根據(jù)國(guó)家和人社部要求，上海市政府制定發(fā)布了《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，于2017 年1 月起在徐匯、普陀、金山三個(gè)區(qū)先行開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2018 年1 月，根據(jù)修訂版的《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在上海全市開展起來(lái)。

（一）覆蓋范圍

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋人群為參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的60周歲及以上的人員。享受人群為60 周歲及以上、經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估達(dá)到二至六級(jí)、享受社區(qū)居家照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員。2020 年惠及42.5 萬(wàn)名老年人，受益面達(dá)到全市老年人口的8%。

（二）資金籌集

1.資金籌集模式

社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌資模式主要有完全累積制、現(xiàn)收現(xiàn)付制和部分累計(jì)制三種。由于現(xiàn)收現(xiàn)付制資金積累能力差，且較容易出現(xiàn)基金支付危機(jī)問(wèn)題，完全累積制基金的保值增值壓力較大，因此，上海市實(shí)施的是部分累積制這種既能保值增值又能抵御通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)的模式。

2.繳費(fèi)分擔(dān)機(jī)制

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)行情況，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行籌資和調(diào)整。

企業(yè)職工籌資標(biāo)準(zhǔn)按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的1%，個(gè)人按照其個(gè)人繳納醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)0.1%的比例從職工醫(yī)保基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。對(duì)城鄉(xiāng)居民，根據(jù)60 周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，個(gè)人繳費(fèi)部分占總籌資額的15%左右，其余部分由市、區(qū)財(cái)政按照1：1 比例分擔(dān)，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。另外，個(gè)人包括退休人員部分無(wú)須繳費(fèi)。

3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及流程

自長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在上海市實(shí)施以來(lái)，其評(píng)估和服務(wù)管理辦法一直隨實(shí)施的進(jìn)程和效果調(diào)整優(yōu)化。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)為《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》和《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。該標(biāo)準(zhǔn)主要以身體健康狀況來(lái)評(píng)定，涵蓋兩個(gè)維度：自理能和《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。該標(biāo)準(zhǔn)主要以身體健康狀況來(lái)評(píng)定，涵蓋兩個(gè)維度：自理能力和疾病輕重。自理能力包括日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力；疾病輕重包括當(dāng)前老年人群患病率比較高的十幾種疾病。上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估流程一直在優(yōu)化中，2020 年最新的政策包括評(píng)估申請(qǐng)—受理和審核—評(píng)估開展—評(píng)估公示—結(jié)論告知。申請(qǐng)工作由市人力資源社保局（市醫(yī)保辦）統(tǒng)一管

表1 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估辦法變化表理。具體政策法規(guī)如表1。

表1 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估辦法變化表

4.待遇給付

（1）待遇給付范圍。從待遇給付范圍上看，必須是年滿60 周歲及以上、參加本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保、已經(jīng)辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)、經(jīng)統(tǒng)一評(píng)估失能等級(jí)達(dá)到二至六級(jí)且評(píng)估在有效期內(nèi)的參保人員。

（2）待遇給付形式和內(nèi)容。從待遇給付形式上看，上海市主要以提供服務(wù)為主，由2017 年的社區(qū)居家照護(hù)和住院醫(yī)療護(hù)理變?yōu)?018 年的社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)、住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)三種服務(wù)形式。2017 年開始待遇給付內(nèi)容包括基本生活照料、常用臨床護(hù)理等42 項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。

（3）待遇給付水平。2018 年開始將待遇水平細(xì)化，社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)按照評(píng)估等級(jí)輕度（二或三級(jí)）、中度（四級(jí)）、重度（五或六級(jí)）劃分，每周可享受上門服務(wù)分別為3、5、7 次（每次為一小時(shí)）。為了鼓勵(lì)居家照護(hù)，評(píng)估等級(jí)為重度（五或六級(jí)）失能失智且連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，可自主選擇增加相應(yīng)的服務(wù)時(shí)間或是獲得相應(yīng)的現(xiàn)金補(bǔ)助，具體見表2。上海市相關(guān)文件強(qiáng)調(diào)，根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，相關(guān)部門會(huì)適時(shí)調(diào)整社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)以及住院醫(yī)療護(hù)理的待遇。

表2 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付情況表

5.監(jiān)督管理

監(jiān)督管理對(duì)于長(zhǎng)護(hù)服務(wù)工作的平穩(wěn)推進(jìn)至關(guān)重要，但是由于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的特殊性，以及護(hù)理服務(wù)的開展涉及到不同部門和單位，所以實(shí)際監(jiān)督管理的建設(shè)工作存在諸多困難。目前，上海市對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的監(jiān)督管理主要分為三大部分，即需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。具體見表3。

表3 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督管理發(fā)展情況表

二、上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展成效與瓶頸

（一）發(fā)展成效

1.減輕了家庭照料負(fù)擔(dān)

家庭一直是我國(guó)養(yǎng)老的主體力量，上海市的“9073”養(yǎng)老格局中的“90”指的就是90%的老人在家進(jìn)行養(yǎng)老。但近些年家庭格局的改變導(dǎo)致獨(dú)生子女家庭增多，特別是上海市，獨(dú)生子女家庭占大多數(shù)，這些家庭的子女一般上有老下有小，照料壓力比較大，大多數(shù)老年人選擇由配偶照料，但配偶年齡增大以后身體情況大多也逐年下降，照料難。因此，不管是配偶還是子女來(lái)承擔(dān)照料責(zé)任，家庭養(yǎng)老給家庭照護(hù)者帶來(lái)的壓力一直很大。

自長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在上海市推行以來(lái)，截至2020 年底已有42 萬(wàn)多名老年人享受到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。居家養(yǎng)老每周上門3/5/7 次，每次1 小時(shí)，使得家庭照護(hù)者可以抽出時(shí)間做一些其他的事，從而大大減輕了這一部分最需要照料的失能老人家庭成員的照護(hù)壓力。且長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在上海市的報(bào)銷比例較高，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%，個(gè)人自付15%，居家養(yǎng)老報(bào)銷90%，個(gè)人自付10%，這也大大減輕了家庭養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.評(píng)估流程逐漸完善

自2014 年上海市制定《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》之后，2016 年上海又出臺(tái)了一系列政策法規(guī)，且之后每一年都有法規(guī)出臺(tái)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)估流程進(jìn)行充實(shí)完善。例如，上海市于2018 年出臺(tái)了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》，界定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)象的等級(jí)。然而在實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)了需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，評(píng)估流程不合理等問(wèn)題。2019 年出臺(tái)了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）2.0 版》，在《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2018）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充。2020 年《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程和協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則（試行）》進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)估辦理流程。

從2014 年至今，上海市根據(jù)實(shí)際情況不斷出臺(tái)老年照護(hù)需求評(píng)估辦法，從多維度完善了當(dāng)今制度運(yùn)行中的不足，雖然仍不完善，但隨著制度的逐漸成熟，相信最終上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的需求評(píng)估方面一定會(huì)令大多數(shù)人滿意。

（二）發(fā)展瓶頸

1.服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置存在問(wèn)題

目前，上海市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置存在一些問(wèn)題。譬如，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中的自理能力維度下的認(rèn)知能力在2019 年的文件中新增到22 項(xiàng)，而服務(wù)項(xiàng)目中沒(méi)有更新針對(duì)失智和有精神疾病的老人專門的服務(wù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容中身體照料居多，但實(shí)際上老人需求同樣多的還有家務(wù)援助項(xiàng)目；此外，雖設(shè)置了常用臨床護(hù)理項(xiàng)目，但又很少有護(hù)士能提供臨床護(hù)理服務(wù)。因此，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目設(shè)置上存在一些問(wèn)題。

2.評(píng)估依據(jù)不完善

在實(shí)際試點(diǎn)運(yùn)行的過(guò)程中，分級(jí)護(hù)理的評(píng)估依據(jù)比較簡(jiǎn)單隨意，主要是以年齡大小為評(píng)估依據(jù)。上海市政策文件規(guī)定年滿60 周歲以上的城鄉(xiāng)居民就可以申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估即可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的申請(qǐng)對(duì)年齡無(wú)要求。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者和生活不能自理慢性患者應(yīng)該設(shè)置科學(xué)的分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，但是在落實(shí)中只以所患疾病種類評(píng)判。

三、上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的思考與展望

自試點(diǎn)以來(lái)，上海市在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架以及政策標(biāo)準(zhǔn)等方面做出了有益的探索，整體有序進(jìn)行，也取得了一定的成效。但不可忽略的是，在制度探索過(guò)程中，上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展也暴露出一些問(wèn)題，未來(lái)仍需不斷完善，以確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

（一）調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目重新分類時(shí)應(yīng)從老人需求的各方面考慮，先分大類，如家務(wù)援助、身體照料、精神慰藉、臨床護(hù)理等；再分小類，詳細(xì)設(shè)置服務(wù)項(xiàng)目，如身體照料下設(shè)洗發(fā)、喂飯、沐浴等，精神慰藉下設(shè)上門探望、聊天等。這就要求在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)日后的發(fā)展中要進(jìn)行更科學(xué)系統(tǒng)的項(xiàng)目分類，這樣更有助于護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)。其次，應(yīng)根據(jù)失智老年人的患病特點(diǎn)與需求，為其提供失智老人照護(hù)專區(qū)服務(wù)，探索解決重度失智老人的護(hù)理服務(wù)問(wèn)題，將其作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重點(diǎn)工作。

（二）進(jìn)一步完善需求評(píng)估機(jī)制

完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估機(jī)制。上海市目前采用的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估雖然比較細(xì)致，但不足之處是在實(shí)際試點(diǎn)中仍將失能等級(jí)分為三級(jí)進(jìn)行補(bǔ)助。所以必須根據(jù)老人的需求進(jìn)行系統(tǒng)的項(xiàng)目分類再進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，完善老年人需求評(píng)估內(nèi)容，從而提供更加科學(xué)合理的服務(wù)。近幾年上海市不斷簡(jiǎn)化評(píng)估流程，以期提高評(píng)估效率，但目前的評(píng)估流程仍有不足。因此，上海市應(yīng)該繼續(xù)優(yōu)化改進(jìn)評(píng)估流程，提高老年人申請(qǐng)享受護(hù)理服務(wù)的速度。