改良四步教學(xué)方法在牙體牙髓病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

李午麗 張菁 李炯 王燁 徐闖 趙春暉

1安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室，合肥 230032；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，合肥 230032；3安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院綜合科，合肥 230032

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必經(jīng)階段，此階段普遍存在的問題是實(shí)習(xí)生臨床技術(shù)不熟練、患者擇醫(yī)意愿強(qiáng)烈，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生獨(dú)立接診機(jī)會(huì)偏少、臨床能力提升緩慢，這就迫切需要更新教學(xué)方法和手段，以提高臨床實(shí)習(xí)效果[1-2]。Peyton(佩頓)四步教學(xué)方法, 由英國學(xué)者Peyton JW.Rodney于1998年提出，是一種專注于臨床實(shí)踐的教學(xué)方法[3]，它將教學(xué)過程分解為示范-解構(gòu)-理解-執(zhí)行4個(gè)步驟，該教學(xué)方法越來越多地被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中，顯著提高了臨床教學(xué)效果[3-7]。牙體牙髓病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的骨干學(xué)科之一，是研究牙體硬組織疾病和牙髓根尖周病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科。在臨床實(shí)習(xí)階段，要求實(shí)習(xí)生熟悉現(xiàn)代牙體牙髓病學(xué)的基本理論、基本知識(shí)，掌握常見牙體牙髓疾病的檢查方法、診斷、鑒別診斷和常規(guī)治療技能等。本研究將四步教學(xué)方法引入牙體牙髓病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，并對經(jīng)典的四步教學(xué)方法進(jìn)行了改良，以期探索其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年11月開始實(shí)施，選擇2019年11月～2021年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院實(shí)習(xí)的2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)26名實(shí)習(xí)生為研究對象。其中，2016級12名學(xué)生，2017級14名學(xué)生。所有學(xué)生對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對照方法。將2017級14名學(xué)生設(shè)為試驗(yàn)組，將2016級12名學(xué)生設(shè)為對照組。試驗(yàn)組14名學(xué)生中，男生6名，女生8名，年齡(23.36±0.48)歲，績點(diǎn)(3.37±0.27)分；2016級12名學(xué)生中，男生5名，女生7名，年齡(23.50±0.50)歲，績點(diǎn)(3.19±0.23)分。兩組學(xué)生基本情況比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)重點(diǎn)和所用教材[8]、教學(xué)師資均相同。指導(dǎo)教師中，4名教師為安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院主治醫(yī)師以上資深教師，具有3年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)；2名教師為實(shí)驗(yàn)室教師，輔助臨床模擬教學(xué)。按照實(shí)習(xí)進(jìn)度表的安排，兩組學(xué)生牙體牙髓科的實(shí)習(xí)時(shí)間均為6周，第1周為入科前培訓(xùn)(包括理論教學(xué)、環(huán)境介紹、醫(yī)患溝通、診療程序和規(guī)范等)，第2周為前期實(shí)習(xí)訓(xùn)練，第3～6周為臨床接診。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組學(xué)生采用改良四步教學(xué)方法。在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，改良四步教學(xué)方法在每一個(gè)步驟中均融入了多種教學(xué)手段。①顯微鏡教學(xué)。②視頻+離體牙椅旁教學(xué)。③臨床模擬教學(xué)，通過迪凱爾數(shù)字化實(shí)時(shí)評估和實(shí)踐技能訓(xùn)練系統(tǒng)，進(jìn)行菜單導(dǎo)航式學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生理解臨床操作流程。④同伴教學(xué)，通過學(xué)生互為教師，熟記技術(shù)要點(diǎn)，強(qiáng)化臨床技能基本功；通過邀請朋友、家人就診，掌握臨床接診流程和學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。⑤收集多學(xué)科案例并進(jìn)行討論。

1.3.2 對照組教學(xué)實(shí)施 對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。以臨床接診深齲患者為例，傳統(tǒng)椅旁教學(xué)多采用教師演示-講解、學(xué)生模仿-實(shí)踐的教學(xué)方式。除椅旁教學(xué)外，同時(shí)組織學(xué)生利用開放教學(xué)實(shí)驗(yàn)室在仿頭模上練習(xí)。

兩組學(xué)生各自教學(xué)方法的實(shí)施步驟詳見表1。

表1 安徽醫(yī)科大學(xué)2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生教學(xué)方法實(shí)施步驟

1.4 教學(xué)效果評價(jià)

1.4.1 相關(guān)考核 實(shí)習(xí)結(jié)束后，由教研室統(tǒng)一命題，對兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)考核；臨床上選擇深齲患者，考核兩組學(xué)生的醫(yī)患溝通、臨床檢查和病歷書寫能力，隨后在仿頭模上操作橡皮障隔離技術(shù)和下頜磨牙Ⅰ類洞制備，對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核。記錄以上4項(xiàng)考核(理論知識(shí)、臨床技能、醫(yī)患溝通、病歷書寫)成績的平均分，分別作為兩組學(xué)生的總成績。

1.4.2 問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在實(shí)習(xí)結(jié)束后分別對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，由其對各自教學(xué)方法進(jìn)行滿意度評價(jià)。采用Likert 5級評分法對問卷中的問題進(jìn)行評分，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦值1～5分，分值的大小與教學(xué)滿意度成正比。調(diào)查內(nèi)容包括所采用的教學(xué)方法有利于掌握理論知識(shí)、有利于掌握臨床技能、有利于提高實(shí)習(xí)效果、有利于縮短臨床適應(yīng)期、有利于提高醫(yī)患溝通能力和有利于提高患者滿意度6個(gè)方面。問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.934，這提示6個(gè)題目具有較高的內(nèi)在一致性。調(diào)查問卷由實(shí)習(xí)生無記名填寫，填寫完畢后及時(shí)收回。調(diào)查問卷共發(fā)出26份，回收有效問卷26份，有效問卷回收率100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較

試驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)成績、病歷書寫成績與對照組學(xué)生比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組學(xué)生的臨床技能成績、醫(yī)患溝通成績和總成績均優(yōu)于對照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組學(xué)生具體考核成績詳見表2。

表2 安徽醫(yī)科大學(xué)2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生考核成績比較(分，

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

調(diào)查結(jié)果表明，試驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)滿意度“有利于掌握理論知識(shí)”、“有利于掌握臨床技能”、“有利于提高實(shí)習(xí)效果”、“有利于縮短臨床適應(yīng)期”、“有利于提高醫(yī)患溝通能力”和“有利于提高患者滿意度”6個(gè)方面的平均評分分別是(4.00±0.85)分、(4.50±0.50)分、(4.43±0.50)分、(4.00±0.54)分、(4.38±0.72)分、(4.36±0.48)分，對照組學(xué)生相應(yīng)的平均評分分別是(3.25±0.72)分、(3.75±0.60)分、(3.67±0.47)分、(3.50±0.50)分、(3.42±0.49)分、(3.58±0.49)分，試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度各項(xiàng)平均評分均高于對照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組學(xué)生具體教學(xué)滿意度結(jié)果詳見圖1。

圖1 安徽醫(yī)科大學(xué)2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生教學(xué)滿意度各項(xiàng)內(nèi)容評分比較

3 討論

3.1 改良四步教學(xué)方法有利于提高口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能操作能力

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學(xué)方法的試驗(yàn)組學(xué)生的臨床技能成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組學(xué)生，這與許仁帆等[4]和劉貝貝等[5]的研究結(jié)果一致，Peyton四步教學(xué)方法對于臨床技能培訓(xùn)具有較好的指導(dǎo)意義。究其原因在于，傳統(tǒng)教學(xué)方法存在以下幾點(diǎn)不足：①口腔范圍狹小，觀摩學(xué)習(xí)效果較差；②傳統(tǒng)椅旁教學(xué)效果受臨床環(huán)境影響較大；③傳統(tǒng)椅旁教學(xué)無法全過程指導(dǎo)學(xué)生；④傳統(tǒng)椅旁教學(xué)多為師徒傳授方式，學(xué)生缺乏主動(dòng)思考，臨床技能提升較慢。針對以上問題，改良四步教學(xué)方法均做出了相應(yīng)改進(jìn)。首先，利用椅旁顯微鏡將教學(xué)素材改為現(xiàn)場實(shí)踐操作錄像；同時(shí)，教師結(jié)合離體牙示教，解析操作步驟，示范性更強(qiáng)。其次，針對臨床缺乏全過程指導(dǎo)的情況，利用實(shí)驗(yàn)室數(shù)字化實(shí)時(shí)評估系統(tǒng)進(jìn)行臨床模擬教學(xué)，可以實(shí)現(xiàn)分步仿真教學(xué)、實(shí)時(shí)評估反饋，這進(jìn)一步生動(dòng)地解構(gòu)了臨床操作步驟，有利于學(xué)生理解和掌握[9]。再次，采用同伴教學(xué)方法，讓學(xué)生充當(dāng)教師和學(xué)生雙重角色，以教促學(xué)[10]，取得了較好的教學(xué)效果。

3.2 改良四步教學(xué)方法有利于提高口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學(xué)方法的試驗(yàn)組學(xué)生的醫(yī)患溝通能力成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組學(xué)生。究其原因在于，傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生入科第二周安排的前期實(shí)習(xí)內(nèi)容，通常為針對門診患者進(jìn)行臨床問診、口腔檢查和病歷書寫能力的訓(xùn)練。此階段學(xué)生從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化過渡比較困難、適應(yīng)期較長，具體表現(xiàn)為學(xué)生自信心不足，與患者溝通時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)以患者敘述為主導(dǎo)，問診主題不明確，缺乏診斷思路，很難獲取患者的信任。改良四步教學(xué)方法在前期實(shí)習(xí)訓(xùn)練中，融入了情景模擬教學(xué)方法，通過學(xué)生之間，學(xué)生和家人、朋友之間練習(xí)醫(yī)患溝通技巧，學(xué)生可以從模擬患者身上獲得更加具體的指導(dǎo)意見，從而縮短了學(xué)習(xí)曲線[11]。既增強(qiáng)了學(xué)生的自信心，也鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，同時(shí)有利于提高患者滿意度。

3.3 改良四步教學(xué)方法有利于提高口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的綜合能力

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學(xué)方法的試驗(yàn)組學(xué)生的總成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組學(xué)生。究其原因在于，傳統(tǒng)椅旁教學(xué)形式多為教師講解，其總結(jié)的內(nèi)容多局限于教師所在專業(yè)，學(xué)生多處于被動(dòng)輸入狀態(tài)，很難激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，具體表現(xiàn)為臨床適應(yīng)時(shí)間長，實(shí)習(xí)效果較差。改良四步教學(xué)方法通過收集多學(xué)科病例，結(jié)合學(xué)生已經(jīng)輪轉(zhuǎn)過的專業(yè)科室進(jìn)行病例討論，學(xué)生參與熱情高，有利于其鞏固理論知識(shí)并聯(lián)系到臨床實(shí)踐之中，培養(yǎng)了學(xué)生的整體性、全局性臨床思維，有利于學(xué)生綜合能力的提升[2]。

3.4 改良四步教學(xué)方法有利于提高口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學(xué)方法的試驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)滿意度方面的平均評分明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組學(xué)生。改良四步教學(xué)方法將傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)和開放實(shí)驗(yàn)室、虛擬技能訓(xùn)練相結(jié)合，學(xué)習(xí)形式更加豐富，學(xué)習(xí)時(shí)間更加自由，實(shí)習(xí)內(nèi)容更加充實(shí)，有效地提高了學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)興趣。兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度評分結(jié)果顯示，改良四步教學(xué)方法比傳統(tǒng)教學(xué)方法更加受到醫(yī)學(xué)生的認(rèn)可。

4 結(jié)語

實(shí)踐證明，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，改良四步教學(xué)方法能夠提高五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生牙體牙髓病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究的局限性在于：①我?，F(xiàn)有的數(shù)字化實(shí)時(shí)評估系統(tǒng)應(yīng)用于后牙技能訓(xùn)練尚有不足，今后將引進(jìn)更為先進(jìn)的虛擬仿真設(shè)備應(yīng)用于臨床技能教學(xué)；②模擬教學(xué)與真實(shí)的門診環(huán)境尚有差距，且模仿的疾病種類較少，今后將在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中招募真實(shí)的患者作為志愿者，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；③參與本研究的學(xué)生人數(shù)比較少，今后將擴(kuò)大改良四步教學(xué)方法的應(yīng)用范圍，使更多的學(xué)生參與其中，以更好地驗(yàn)證其教學(xué)成效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李午麗：實(shí)習(xí)指導(dǎo)、資料整理、查閱文獻(xiàn)、論文撰寫；張菁：實(shí)習(xí)指導(dǎo)、臨床模擬教學(xué)實(shí)施、修改論文；李炯：實(shí)習(xí)指導(dǎo)、教學(xué)滿意度調(diào)查；王燁、徐闖：臨床模擬教學(xué)實(shí)施；趙春暉：課題設(shè)計(jì)、實(shí)習(xí)指導(dǎo)、論文審定