口腔頜面外科學(xué)第二課堂在醫(yī)學(xué)生臨床科研能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

張立剛 任小清 李意俊 陳偉 代夢 吳家媛

1遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，遵義 563000；2遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院教務(wù)科，遵義 563000；3遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，遵義 563000

第二課堂作為第一課堂融合發(fā)展的協(xié)同育人模式，是在教學(xué)計(jì)劃之外，引導(dǎo)和組織學(xué)生開展各種有意義的課外活動(dòng)。早在1983年，我國著名教育家朱九思在《高等學(xué)校管理》一書中率先提出了“第二課堂”的概念。第二課堂教學(xué)內(nèi)容更加新穎、生動(dòng)活潑、豐富多彩、源于教材又不限于教材，教學(xué)形式更加靈活，能夠有效啟發(fā)學(xué)生的興趣和愛好，更加注重培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和創(chuàng)新意識[1]。醫(yī)學(xué)院校第二課堂活動(dòng)作為第一課堂常規(guī)教學(xué)的有效補(bǔ)充，主要通過醫(yī)學(xué)生積極參與、提高醫(yī)學(xué)生的臨床科研等技能[2]。自從2018年起，我們在口腔頜面外科學(xué)教學(xué)中開展了一系列“以問題為導(dǎo)向”的第二課堂活動(dòng)，總共指導(dǎo)了4屆口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)48名學(xué)生參與臨床科研活動(dòng)，這些醫(yī)學(xué)生逐漸從對臨床科研“零知識”到基本掌握了臨床科研的原理和方法，鍛煉了臨床科研思維，培養(yǎng)了獨(dú)立思考能力，學(xué)會(huì)了以批判性思維看待臨床科研問題，取得了較好的教學(xué)效果，形成了一套行之有效、系統(tǒng)規(guī)范的培養(yǎng)流程。通過參加第二課堂活動(dòng)，極大地激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，拓寬了醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識范疇，成為醫(yī)學(xué)生展示自我的平臺，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，全面提升了醫(yī)學(xué)生的臨床科研創(chuàng)新能力[3]。

1 開展口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)的優(yōu)勢和特點(diǎn)

1.1 開展口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)的優(yōu)勢

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的口腔專科醫(yī)院，其口腔頜面外科學(xué)是貴州省臨床重點(diǎn)專科。作為大學(xué)附屬?？漆t(yī)院，口腔醫(yī)院擁有豐富的病例資源，醫(yī)師積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，臨床帶教教師承擔(dān)著口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的專業(yè)課程教學(xué)工作，具備了開展臨床教學(xué)和科研工作的能力。在臨床教學(xué)中，我們堅(jiān)持“學(xué)生中心、結(jié)果導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的三大發(fā)展理念，深化專業(yè)人才培養(yǎng)模式和教育教學(xué)模式改革，本科教學(xué)成果凸顯。2018年榮獲國家級教學(xué)成果二等獎(jiǎng)；現(xiàn)有國家級卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目3項(xiàng)，省級卓越人才教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目4項(xiàng)；現(xiàn)有國家一流課程4門，國家級精品課程、國家精品資源共享課程、國家精品視頻公開課程各1門，省級精品課程12門；省級教學(xué)團(tuán)隊(duì)5個(gè)，省級一流教學(xué)管理團(tuán)隊(duì)1個(gè)；現(xiàn)有省級教改項(xiàng)目93項(xiàng)；近3屆省級高等教育教學(xué)成果獎(jiǎng)20項(xiàng)，其中特等獎(jiǎng)1項(xiàng)、一等獎(jiǎng)3項(xiàng)。

1.2 開展口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)的特點(diǎn)

口腔頜面外科學(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相互交叉的一個(gè)重要分支學(xué)科，其發(fā)展較快，傳統(tǒng)的課堂講授、臨床實(shí)習(xí)已經(jīng)不能滿足口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。第二課堂在教學(xué)內(nèi)容和形式上更加多樣，有助于啟迪學(xué)生的科學(xué)思維，適合新時(shí)代創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)需求?；诳谇活M面外科學(xué)臨床科室和醫(yī)學(xué)生臨床課程學(xué)習(xí)特點(diǎn)開展第二課堂教學(xué)活動(dòng)，主要針對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床科研方面的培訓(xùn)，在教學(xué)安排上比較靈活，可以采取板塊化教學(xué)模式，不拘于特定形式，利用病案室、圖書館和網(wǎng)絡(luò)資源都可以開展。

2 開展口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)的形式和內(nèi)容

2.1 因材施教，促進(jìn)教學(xué)相長

因材施教是教師在教學(xué)過程中從學(xué)生的認(rèn)知水平、能力水平和自身素質(zhì)出發(fā)，采用適合學(xué)生特點(diǎn)的教學(xué)方式，以最大限度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，產(chǎn)生學(xué)習(xí)的興趣和學(xué)好的信心。醫(yī)學(xué)是一門動(dòng)態(tài)發(fā)展的學(xué)科，需要善于歸納和總結(jié)信息[4]。在口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)過程中，根據(jù)醫(yī)學(xué)生的自身特征和學(xué)習(xí)背景，我們有區(qū)別地組織、培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生檢索和篩選文獻(xiàn)，從中甄別優(yōu)良文獻(xiàn)并翻譯文獻(xiàn)，醫(yī)學(xué)生通過數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，翻譯指南，掌握基本原理和知識點(diǎn)，熟悉最新研究進(jìn)展；同時(shí)，也可以根據(jù)醫(yī)學(xué)生的興趣愛好進(jìn)一步發(fā)掘其學(xué)習(xí)潛能。例如，原發(fā)性口腔癌是口腔頜面外科常見的病種，我們組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)入第二課堂，將其適當(dāng)分組，提前指定某一口腔癌相關(guān)領(lǐng)域(如病因、病理、標(biāo)志物篩選、治療方法、預(yù)后以及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)制等)作為研究方向，其中部分醫(yī)學(xué)生對口腔癌局部復(fù)發(fā)機(jī)制產(chǎn)生了濃厚的興趣，進(jìn)一步學(xué)習(xí)了“癌變區(qū)域”“口腔癌發(fā)生的二元論”等學(xué)說，極大地整合了醫(yī)學(xué)生的“知識儲備”。教學(xué)相長是指在教學(xué)過程中，即在教師的教和學(xué)生的學(xué)的過程中，師生相互促進(jìn)，共同學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。作為教師，既要做好常規(guī)教學(xué)工作，又要積極開展教學(xué)改革、力求創(chuàng)新。為了取得更大的教學(xué)成效，教師應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)學(xué)生的自身特征和學(xué)習(xí)背景，選擇醫(yī)學(xué)生感興趣的方式組織教學(xué)。不僅需要將醫(yī)學(xué)知識融會(huì)貫通，做到心中有數(shù)，更需要深入淺出、刪繁就簡，予人“美的享受”，這對自己也是再學(xué)習(xí)和再提升。因材施教、教學(xué)相長是教師在教學(xué)工作中達(dá)到的最高教學(xué)境界，是理想的教學(xué)狀態(tài)，是每個(gè)教師教學(xué)的努力方向。

2.2 實(shí)事求是，培養(yǎng)科學(xué)精神

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生努力創(chuàng)新和實(shí)事求是的科學(xué)精神，對于學(xué)習(xí)過程中面臨的問題進(jìn)行討論和交流。我們指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用批判性思維評價(jià)同行研究，分析研究設(shè)計(jì)有無紕漏、研究方法有無瑕疵、研究結(jié)果是否能夠完全支撐結(jié)論等，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生針對潛在的問題或者存有異議的地方，與教師和論文作者進(jìn)行切磋。

2.3 撰寫綜述，了解學(xué)科發(fā)展

通過查閱、學(xué)習(xí)、分析相關(guān)研究文獻(xiàn)，將有價(jià)值的內(nèi)容和結(jié)論進(jìn)行歸納整理、再次加工，嘗試撰寫醫(yī)學(xué)綜述，為今后科研活動(dòng)打好基礎(chǔ)[5]。我們主要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生查閱、學(xué)習(xí)、提煉與分析文獻(xiàn)內(nèi)容，將有價(jià)值的內(nèi)容和結(jié)論進(jìn)行歸納、總結(jié)，講解綜述具體的寫作要點(diǎn)、把握綜述的選題方向和寫作框架。例如，角化囊性瘤綜合癥是臨床相對少見的遺傳性疾病，嚴(yán)重者整個(gè)上下頜骨都被角化囊性瘤/角化囊腫占據(jù)，其治療方式主要采用外科手術(shù)。我們曾經(jīng)為多例角化囊性瘤綜合癥患者實(shí)施手術(shù)治療，范圍廣泛的囊腫行開窗術(shù)，范圍較小的囊腫行刮除術(shù)，但術(shù)后病情容易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床治療效果不佳，其發(fā)病機(jī)制和治療方面的研究進(jìn)展緩慢[6]，這些問題引起了醫(yī)學(xué)生的興趣。我們進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并針對近年來角化囊性瘤綜合征患者的染色體位點(diǎn)突變、分子發(fā)病機(jī)制和臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，發(fā)表了相關(guān)論文。再如，口腔癌基因在口腔癌診療中的探索、靶向藥物在口腔癌治療中的應(yīng)用、數(shù)字化技術(shù)引導(dǎo)口腔頜面部組織修復(fù)等課題，也分別由醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了詳細(xì)的綜述，均發(fā)表了相關(guān)的論文。醫(yī)學(xué)生撰寫綜述具有積極的意義：一是掌握了科學(xué)文獻(xiàn)的查尋方法，通過學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，提高了信息歸納、分析和綜合的能力；二是熟悉了相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的研究概況和最新進(jìn)展，有助于整個(gè)學(xué)科知識的構(gòu)建；三是發(fā)現(xiàn)了相關(guān)專業(yè)研究的不足和尚未解決的問題，為后續(xù)科研選題立項(xiàng)提供了依據(jù)和方向；四是培養(yǎng)了邏輯思維、科研能力和中英文寫作能力，為后續(xù)研究生教育奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 翻譯指南，掌握學(xué)科前沿

臨床指南為醫(yī)療活動(dòng)提供了科學(xué)建議和依據(jù)，其按照循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化和管理[7]；同時(shí)，醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，新技術(shù)和新方法日新月異、不斷涌現(xiàn)，需要適時(shí)更新和優(yōu)化“指南”。在第二課堂教學(xué)活動(dòng)中，我們嘗試與醫(yī)學(xué)生一同解讀國內(nèi)外臨床指南，對最前沿診療方案有了直觀的認(rèn)識和了解，加深了對本專業(yè)臨床實(shí)踐規(guī)范的認(rèn)知。我們指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生翻譯了多篇臨床指南，包括美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布的《NCCN頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南》、日本頭頸部癌學(xué)會(huì)(Japan Head and Neck Cancer Society)發(fā)布的《日本頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南》等，并結(jié)合中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)發(fā)布的《CSCO頭頸部腫瘤診療指南》尋求共性和個(gè)性，了解指南更新的程序，對規(guī)范開展臨床診療工作具有重要的指導(dǎo)意義。

2.5 查閱病歷，參與臨床科研

依托我院豐富的病例資源，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生參與臨床研究。例如，我們建立了口腔癌大樣本單中心的數(shù)據(jù)庫，并聯(lián)合國內(nèi)4所醫(yī)學(xué)院校共同參與了“科技部‘十三五’支撐計(jì)劃”項(xiàng)目“3D打印頜面骨缺損修復(fù)體臨床應(yīng)用”多中心臨床試驗(yàn)研究，擁有完整的病例資料，醫(yī)學(xué)生可以通過借閱這些病歷資料了解其臨床病理指標(biāo)、腫瘤特征、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)以及預(yù)后情況。在第二課堂教學(xué)活動(dòng)中，安排醫(yī)學(xué)生查閱臨床病歷、統(tǒng)計(jì)和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，如腫瘤體積、浸潤深度、血管/神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期和手術(shù)方式選擇、患者預(yù)后等。經(jīng)過此過程，使醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步加深了對原發(fā)性口腔癌和頜骨腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識；同時(shí)，醫(yī)學(xué)生也學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，在數(shù)據(jù)分析中加以選擇運(yùn)用，如計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分析、生存分析、相關(guān)性分析等，掌握使用統(tǒng)計(jì)軟件，如SPSS軟件和R軟件等[8]。

2.6 發(fā)現(xiàn)臨床問題，進(jìn)行回顧性研究

在第二課堂教學(xué)活動(dòng)中，我們指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對所發(fā)現(xiàn)并獨(dú)立思考的臨床問題，通過開展回顧性研究進(jìn)行驗(yàn)證。以口腔癌為例，口腔癌伴有胃癌、食管癌等是發(fā)生于消化系統(tǒng)的一類特殊的惡性腫瘤，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)因?yàn)橐呀?jīng)在消化系統(tǒng)多部位發(fā)生癌變而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。由于臨床中這類癌癥并不常見，缺乏大樣本研究，我們指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生收集國內(nèi)外既往這類口腔癌行手術(shù)、放療和化療的病例資料，并對其病理特征、遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，明確影響患者預(yù)后和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對提高此類特殊口腔癌的認(rèn)識具有積極作用。目前認(rèn)為，口腔癌術(shù)后5年出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能原因是多中心腫瘤起源或者是新發(fā)腫瘤。與早期復(fù)發(fā)口腔癌相比，這類口腔癌術(shù)后晚期復(fù)發(fā)患者的臨床特征、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素以及預(yù)后情況仍不清楚。在第二課堂教學(xué)活動(dòng)中，我們指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)回顧分析了口腔癌晚期復(fù)發(fā)患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶腫瘤特征、腫瘤危險(xiǎn)因素、治療方式和預(yù)后情況，為監(jiān)測腫瘤治療后復(fù)發(fā)提供了理論依據(jù)和方案選擇。同時(shí)，我們還借助多中心口腔癌樣本數(shù)據(jù)庫，開展了一系列回顧性的隊(duì)列研究，包括口腔黏膜下纖維化的病理特征和預(yù)后，合并口腔癌患者手術(shù)、藥物治療效果分析等。

2.7 組織“學(xué)術(shù)沙龍”，構(gòu)建科研交流平臺

我們每周組織“學(xué)術(shù)沙龍”，讓醫(yī)學(xué)生自主實(shí)施“以問題為導(dǎo)向的討論式學(xué)習(xí)”，挑選合適的文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，選擇問題開展討論，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“發(fā)散性”和“批判性”的創(chuàng)新思維；同時(shí)，組織醫(yī)學(xué)生定期探討研究過程中遇到的問題，提出問題、探討方法、交流心得，并在后續(xù)臨床研究中加以修正和調(diào)整。經(jīng)過如此訓(xùn)練，“學(xué)術(shù)沙龍”強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生對科研規(guī)律的認(rèn)識和思考[9]。

3 口腔頜面外科學(xué)第二課堂在臨床科研能力培養(yǎng)中的成效與展望

口腔頜面外科學(xué)第二課堂主要在四年級和五年級醫(yī)學(xué)生中開展，迄今累積指導(dǎo)了4屆口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)48名學(xué)生。在口腔頜面外科學(xué)見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中，通過一系列第二課堂教學(xué)活動(dòng)，醫(yī)學(xué)生逐漸從對科研“零知識”到基本掌握科學(xué)研究的原理和方法、鍛煉了科研思維、培養(yǎng)了獨(dú)立思考能力、學(xué)會(huì)了以批判性思維看待臨床科研問題。在教學(xué)成果方面，8名醫(yī)學(xué)生以第一作者身份在SCI期刊發(fā)表12篇論文，12名醫(yī)學(xué)生以第一作者身份在中文核心期刊發(fā)表15篇論文(包括臨床指南解讀3篇)，10名醫(yī)學(xué)生獲得學(xué)校大學(xué)生創(chuàng)新基金項(xiàng)目并順利結(jié)題，5名醫(yī)學(xué)生獲得優(yōu)秀畢業(yè)生榮譽(yù)稱號。畢業(yè)后考取研究生32人(其中保研4人)，參加臨床工作16人。上述成績表明，口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床科研能力過程中發(fā)揮了重要的作用，值得深入開展下去。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，未來社會(huì)需要更多的高素質(zhì)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)生需要具備牢固的理論知識和熟練的臨床技能，保持對科研和創(chuàng)新的高度敏銳性。目前，第一課堂是高等教育的主體，第一課堂注重基本知識的傳授和共性教育，但難以對學(xué)生進(jìn)行科研素養(yǎng)、新理論和新技術(shù)的培訓(xùn)；第二課堂則可以開展更加具體、更有針對性的因材施教，根據(jù)個(gè)性需要有目標(biāo)地培養(yǎng)學(xué)生的能力與素質(zhì)，起到對第一課堂的有效補(bǔ)充和配合，達(dá)成培養(yǎng)人才的最佳模式[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展要求醫(yī)務(wù)工作者不僅擁有扎實(shí)的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備較強(qiáng)的洞察力、保持對科研和創(chuàng)新的高度敏銳性，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和有效地解決問題[11]。傳統(tǒng)的第一課堂教學(xué)注重基礎(chǔ)共性教育，缺乏個(gè)性科學(xué)研究，限制了學(xué)生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[12]?；I劃、組織、開展和實(shí)施等第二課堂教學(xué)活動(dòng)，有助于在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生科研能力方面獲得更佳的成效。

我們開展口腔頜面外科學(xué)第二課堂教學(xué)活動(dòng)的主要經(jīng)驗(yàn)包括：①選取已經(jīng)接觸臨床課程的高年級醫(yī)學(xué)生參與第二課堂教學(xué)，保證教學(xué)效果，根據(jù)醫(yī)學(xué)生的年級和知識結(jié)構(gòu)水平優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置。②設(shè)置臨床科室專職教學(xué)秘書，在教研室主任領(lǐng)導(dǎo)下組織、實(shí)施、開展第二課堂教學(xué)活動(dòng)。③獲得醫(yī)院相關(guān)經(jīng)費(fèi)支持，建立一個(gè)系統(tǒng)高效且學(xué)術(shù)氛圍濃厚、軟硬件設(shè)施完善的科研教學(xué)平臺，保證有規(guī)模地、規(guī)范地開展第二課堂教學(xué)活動(dòng)并逐步完善教學(xué)體系。④增加臨床帶教教師數(shù)量，高年資主治醫(yī)師以上的教師全員參與臨床帶教工作，積極爭取基礎(chǔ)研究教師參與臨床科學(xué)研究，開拓醫(yī)學(xué)生思維，增加醫(yī)學(xué)生知識面。

綜上所述，在口腔頜面外科學(xué)教學(xué)過程中開設(shè)第二課堂，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床科研創(chuàng)新能力方面具有獨(dú)特的學(xué)科優(yōu)勢，取得了較好的效果。如何根據(jù)醫(yī)學(xué)生水平選擇合適的第二課堂教學(xué)內(nèi)容，仍然需要在后續(xù)的第二課堂教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張立剛、任小清：撰寫和修改論文；李意俊、代夢：收集、分析和解釋相關(guān)數(shù)據(jù)；陳偉、吳家媛：設(shè)計(jì)和監(jiān)督研究實(shí)施