遺忘曲線干預(yù)模式對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù) 知曉率、行為方式及自護(hù)能力的影響

龐夢(mèng)琳 黃愛玲 王琍 陳紅 姜萌萌 韓敏

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院) 血液凈化室，濟(jì)南 250014

血液透析即為腎臟替代治療，是指所有緩慢、連續(xù)清除水分與溶質(zhì)治療方法的總稱，通過(guò)持續(xù)性的透析液與血液充分混合后進(jìn)行物質(zhì)交換，可為患者清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物，排出多余水分并糾正水電解質(zhì)紊亂，完成腎臟血液凈化〔1〕。維持性血液透析包括連續(xù)性高通量透析、日間連續(xù)性腎臟替代治療、高容量血液濾過(guò)、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附等多項(xiàng)有創(chuàng)操作技術(shù)，需將患者血液引流至體外凈化后再輸送回體內(nèi)的密閉式體外循環(huán)治療，此操作對(duì)血管通路選擇與預(yù)防感染要求極高〔2〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種外科手術(shù)，指的是將自身相鄰動(dòng)脈與靜脈通過(guò)手術(shù)縫合起來(lái)建立一個(gè)血流通道，為充分透析治療提供保障。有研究證實(shí)，動(dòng)脈血流通過(guò)該通道可順利流入靜脈，且隨血流量與壓力增加，可促使靜脈動(dòng)脈化血管的形成，保障血液透析治療的血液充足與治療的充分性〔3〕。但由于連續(xù)性血液透析受治療時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員操作、患者自護(hù)意識(shí)等多重因素影響，治療期間感染、靜脈高壓癥、通路相關(guān)性缺血綜合征等血管通路障礙發(fā)生率較高，增加內(nèi)瘺失功及不良醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，影響護(hù)理難度與治療質(zhì)量〔4〕。因此為使血液透析患者獲得良好預(yù)后，提升患者自我管理教育已經(jīng)成為臨床護(hù)理研究的一個(gè)重要焦點(diǎn)。德國(guó)心理學(xué)家H.Ebbinghaus發(fā)現(xiàn)，人們?cè)趯W(xué)習(xí)過(guò)程中往往按照先快后慢的順序來(lái)遺忘，如果所學(xué)知識(shí)沒能及時(shí)復(fù)習(xí)，1 d后只能記住所學(xué)的20%～30%。相關(guān)研究表明，按照遺忘規(guī)律進(jìn)行反復(fù)復(fù)習(xí)，記憶率可高達(dá)98%，1 w后仍可保留86%〔5〕。為此，本研究對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施遺忘曲線干預(yù)模式，并觀察其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率、行為方式及自護(hù)能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年 1～12月112例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③持續(xù)血液透析≥3個(gè)月；④意識(shí)清晰且能夠正常交流者；⑤病情穩(wěn)定且無(wú)其他急性感染癥狀；⑥自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重感染性疾病或慢性疾??；②精神發(fā)育遲滯、癡呆或腦部質(zhì)性病變者；③有明顯的認(rèn)知和語(yǔ)言溝通障礙者；④近期做過(guò)大手術(shù)且病情不穩(wěn)定者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥臨床資料不齊或中途退出者。常規(guī)組中男29例，女27例；年齡37～70歲，平均(55.58±4.34)歲；病程5～14年，平均(8.36±1.72)年；透析時(shí)間0.5～10年，平均(5.82±1.43)年；疾病類型：急性腎衰竭13例、慢性腎小球腎炎18例、多囊性腎病5例、糖尿病腎病20例；文化程度：初中以下12例、高中28例、大專及以上16例。干預(yù)組男31例，女25例；年齡38～72歲，平均(56.87±5.56)歲；病程4～15年，平均病程(9.23±1.87)年；透析時(shí)間0.4～9年，平均(5.25±0.76)年；疾病類型：急性腎衰竭10例、慢性腎小球腎炎15例、多囊性腎病12例、糖尿病腎病19例；文化程度：初中以下11例、高中27例、大專及以上18例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予患者常規(guī)護(hù)理，主要包含常規(guī)入院健康宣教：疾病概念、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方式、藥物知識(shí)；生活管理：情緒控制、穿刺點(diǎn)保護(hù)、并發(fā)癥介紹；院外教育：飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、用藥管理、院外電話隨訪等。干預(yù)組則在此基礎(chǔ)上實(shí)施遺忘曲線干預(yù)模式，具體措施如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由具有5年以上治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名等共同組成該小組，明確組內(nèi)各成員護(hù)理工作職責(zé)，強(qiáng)化成員間配合度，并加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識(shí)，通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。要求小組成員掌握終末期腎病的基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)，維持性血液透析患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理技巧，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥知識(shí)，以及遺忘曲線干預(yù)模式核心理念與內(nèi)容，并要求組內(nèi)成員定期開展總結(jié)討論會(huì)，及時(shí)反饋現(xiàn)存問(wèn)題以及患者的疾病認(rèn)知水平，以利于不斷完善調(diào)整護(hù)理和教育方案，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2確定遺忘曲線規(guī)律〔6〕依據(jù)艾賓浩斯學(xué)者的遺忘曲線理論中對(duì)大腦認(rèn)知特點(diǎn)的學(xué)習(xí)記憶與遺忘規(guī)律的試驗(yàn)研究結(jié)果，對(duì)患者遺忘過(guò)程詳細(xì)分析和記錄，用試驗(yàn)數(shù)據(jù)將遺忘規(guī)律曲線描述后發(fā)現(xiàn)，人體記憶的遺忘規(guī)律為“先快后慢”的原則且呈指數(shù)型進(jìn)展。小組成員根據(jù)遺忘曲線描述，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴、咨詢相關(guān)專家等途徑，結(jié)合患者年齡、家庭背景、主訴與他訴情況，將患者知識(shí)記憶保留比例歸納為記憶信息時(shí)(100%)、后20 min(58%)、1 h(44%)、9 h(36%)、1 d(33%)、3 d(28%)、6 d(25%)、31 d(21%)?；诖?，本研究通過(guò)看圖對(duì)話式、知信行教育、授權(quán)教育、微信平臺(tái)教育、電話隨訪等形式對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行多模式健康知識(shí)教育，并根據(jù)遺忘曲線原則將教育時(shí)間分別定為入院1 d、3 d、7 d、15 d、院外1個(gè)月，見表1。

表1 基于遺忘曲線的多模式健康教育

續(xù)表1 基于遺忘曲線的多模式健康教育

1.2.3基于遺忘曲線的多模式健康教育

1.2.3.1看圖對(duì)話式 每周為患者確定一個(gè)看圖對(duì)話的主題，圍繞主題內(nèi)容依次開展教育內(nèi)容，如入院3 d應(yīng)著重為患者講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概念、注意事項(xiàng)、介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的類型等，制定相關(guān)內(nèi)容的話題卡片和圖案，使患者圍繞護(hù)理人員和圖案而坐，以小組式集中教育形式進(jìn)行。通過(guò)對(duì)話和提問(wèn)方式幫助患者了解并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見認(rèn)識(shí)誤區(qū)作為重點(diǎn)教育內(nèi)容，引導(dǎo)展開相關(guān)討論，最后由護(hù)理人員告知?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺血管護(hù)理影響因素和并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，使其明確血管護(hù)理要點(diǎn)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)并做出自我護(hù)理行為改變。

1.2.3.2計(jì)劃行為理論 計(jì)劃行為理論包含確立積極的行為態(tài)度、引導(dǎo)主體規(guī)范、增強(qiáng)知覺行為控制能力、協(xié)助建立行為管理與實(shí)踐等內(nèi)容。本研究計(jì)劃行為理論教育的實(shí)施首先邀請(qǐng)維持性血液透析期間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)良好的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)和生活體驗(yàn)，增強(qiáng)患者防護(hù)信心。其次囑咐其家屬共同參與血管防護(hù)當(dāng)中，為患者行為實(shí)時(shí)監(jiān)督和指正，并適時(shí)給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，增加患者情感支持與家庭關(guān)懷度，促進(jìn)血管自我護(hù)理行為意向與行為轉(zhuǎn)變。請(qǐng)患者就自身生活行為進(jìn)行討論，護(hù)理人員指出錯(cuò)誤行為并糾正，同時(shí)給每位患者發(fā)放健康手冊(cè)，里面包含每周健康飲食、正確衛(wèi)生護(hù)理以及生活行為規(guī)范等內(nèi)容，供患者參考和選擇性依從。

1.2.3.3授權(quán)教育 將授權(quán)教育內(nèi)容分為確立問(wèn)題、明確目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)效果等階段，首先明確患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)知識(shí)水平、自護(hù)能力以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為水平，互相探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管管理中現(xiàn)存問(wèn)題和困難，根據(jù)重要性評(píng)定優(yōu)先解決等級(jí)。其次確定相關(guān)護(hù)理目標(biāo)與內(nèi)容，并逐一解釋護(hù)理措施的意義和作用，積極鼓勵(lì)家屬主動(dòng)參與到患者血管管理中，給患者提供為達(dá)到目標(biāo)所需要的技能和知識(shí)，包含飲食、體位、生活指導(dǎo)、用藥、低血壓體征等方面，激發(fā)患者血管護(hù)理的管理信念。護(hù)理人員對(duì)患者自我護(hù)理能力與行為定時(shí)進(jìn)行反饋和跟蹤，及時(shí)給予患者提供情感支持和信息指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)，促進(jìn)自我管理的連續(xù)性，并盡可能為患者解決自我管理中的疑惑和阻礙。

1.2.3.4跨理論模式 本階段針對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)現(xiàn)存問(wèn)題實(shí)施階段性干預(yù)措施，首先采用集中方式舉行社交團(tuán)體活動(dòng)，內(nèi)容包括示范教學(xué)(內(nèi)瘺血管堵塞、穿刺處血腫、動(dòng)脈瘤保護(hù)、睡覺體位、手臂保護(hù)、保暖)和主題討論(如何避免低血壓、低血糖，內(nèi)瘺處硬結(jié)原因與處理，內(nèi)瘺處血栓或狹窄原因，腹瀉/腹痛時(shí)內(nèi)瘺保護(hù)措施)等，使患者感受到自身行為改善與日?；顒?dòng)密切關(guān)系。同時(shí)邀請(qǐng)患者訴說(shuō)行為改變后的身體體驗(yàn)和反應(yīng)，以及對(duì)患者家屬進(jìn)行鼓勵(lì)，堅(jiān)持督促患者維持良好的行為改變狀態(tài)，增強(qiáng)患者堅(jiān)持行為改善的積極性，促進(jìn)維持長(zhǎng)期健康生活行為及護(hù)理依從性。

1.2.3.5微信/電話隨訪 在患者出院時(shí)建立微信群，定期在群內(nèi)發(fā)放動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)相關(guān)知識(shí)與并發(fā)癥防治措施，以鞏固患者防護(hù)認(rèn)知，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，定期對(duì)患者實(shí)施電話、網(wǎng)絡(luò)等形式的院外隨訪，針對(duì)患者健康行為管理展開全面調(diào)查，詢問(wèn)患者防護(hù)中存在的疑問(wèn)與困難，對(duì)患者防護(hù)維持進(jìn)度進(jìn)行物理環(huán)境干擾、自身認(rèn)知、情感等多方面因素分析，引導(dǎo)患者復(fù)習(xí)血管相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高患者自護(hù)能力，保障血管通路的通暢與透析治療的持續(xù)性。最后告知患者下次返院治療的具體時(shí)間，囑患者有疑問(wèn)可隨時(shí)來(lái)院咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用本院自制動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管防護(hù)知識(shí)問(wèn)卷〔7〕對(duì)干預(yù)后患者內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉情況進(jìn)行評(píng)定，該問(wèn)卷共有10個(gè)條目，包含內(nèi)瘺管理(硬結(jié)處理、血腫處理、定期超聲檢查)、內(nèi)瘺護(hù)理(避免壓迫、注意保暖、預(yù)防脫水、保護(hù)動(dòng)脈瘤、體位保護(hù))等維度的知識(shí)知曉情況，各維度知曉率越高，則表明本次干預(yù)越有效。②采用自護(hù)能力評(píng)定量表(ESCA)〔8〕對(duì)患者自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，該表包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能和健康知識(shí)等4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，各維度分值范圍為4～44分，總分為176分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示患者的自護(hù)能力越高。③采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為評(píng)定表(ASBHD-AVF)〔9〕對(duì)干預(yù)后患者自理行為進(jìn)行評(píng)估，該量表共有16個(gè)條目，包含體征/癥狀管理、并發(fā)癥管理(并發(fā)癥識(shí)別、并發(fā)癥預(yù)防)等維度，總分16～80分，得分越高則表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)期間個(gè)人自理行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率比較

干預(yù)后，干預(yù)組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者ESCA評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的ESCA評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ESCA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者自理行為評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者自理行為評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組自理行為評(píng)分比較(分，

3 討論

維持性血液透析是重癥腎病患者最主要的腎臟替代治療方式，具有按需供給營(yíng)養(yǎng)與藥物，持續(xù)、穩(wěn)定地控制電解質(zhì)與水鹽代謝，逐步清除循環(huán)中的中分子物質(zhì)與毒素，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，為患者提供確切穩(wěn)定的醫(yī)療效果，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值〔10〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常見的血管通路，經(jīng)外科手術(shù)將表淺毗鄰的動(dòng)靜脈直接吻合，使靜脈血管血流量增加、管壁動(dòng)脈化，形成皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是透析患者的生命線〔11〕。在治療期間主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)體外循環(huán)建立與維護(hù)、液體管理、治療監(jiān)測(cè)、患者護(hù)理等治療工作，由于操作的侵入性特點(diǎn)，加上患者自身病情表現(xiàn)、免疫力下降、自護(hù)意識(shí)喪失等因素，極易出現(xiàn)血容量排放不足、出血、血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致血管閉塞而功能障礙〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺功能障礙是增加患者住院率和死亡率，導(dǎo)致患者透析不充分甚至失效的主要原因，因而維護(hù)血管通路對(duì)于維持性血液透析工作具有極為重要的意義〔13〕。

針對(duì)終末期腎病患者的慢性疾病管理，大量研究表明，在循證基礎(chǔ)上強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，實(shí)施有效且延續(xù)的健康教育，促進(jìn)患者疾病知信行與自護(hù)能力的提高，可對(duì)其透析療效和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的正面影響〔14〕。相關(guān)研究表明，血液透析患者自我護(hù)理意識(shí)與行為低下的主要原因與其自護(hù)知識(shí)、技能與護(hù)理動(dòng)機(jī)的欠缺，高水平的疾病不確定感以及社會(huì)支持態(tài)度的不足密切相關(guān)〔15〕。常規(guī)健康教育方式主要由護(hù)理人員單面灌輸和說(shuō)教形式完成，教育內(nèi)容片面單一，患者均為被動(dòng)接受，不僅易導(dǎo)致重點(diǎn)知識(shí)掌握度欠缺，且教育內(nèi)容生動(dòng)性和針對(duì)性不足，隨時(shí)間推移逐漸淡忘，對(duì)促進(jìn)維持性透析患者自護(hù)能力的提升效果欠佳〔16〕。

艾賓浩斯對(duì)人體記憶遺忘規(guī)律進(jìn)行反復(fù)研究中得出結(jié)論〔17〕，人體對(duì)學(xué)習(xí)信息記憶量的遺忘存在“先快后慢”的規(guī)律性趨勢(shì)，記憶保持可分為短時(shí)記憶與長(zhǎng)時(shí)記憶兩種。本研究對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施基于遺忘曲線的多模式健康教育后，干預(yù)組內(nèi)瘺血管防護(hù)知曉率顯著高于常規(guī)組，干預(yù)組患者的ESCA評(píng)分顯著高于常規(guī)組，究其原因可能是因?yàn)樵撃Ｊ礁鶕?jù)大腦遺忘規(guī)律時(shí)間點(diǎn)給予信息復(fù)現(xiàn)，學(xué)習(xí)與回憶，使信息記憶經(jīng)反復(fù)復(fù)習(xí)變得更為牢固，促進(jìn)長(zhǎng)期記憶的形成，從根本上提高患者知信行水平。本研究以最大限度提升維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管自護(hù)能力作為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前健康認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估和判斷后，在基于遺忘曲線的基礎(chǔ)上為患者制定各階段相應(yīng)的教育模式與內(nèi)容，通過(guò)多種靈活教育模式和內(nèi)容復(fù)習(xí)，更符合記憶規(guī)律，增強(qiáng)其記憶效果，充分認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理的重要性，并主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者的知信行水平；干預(yù)組患者自理行為評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組，可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)一對(duì)一提問(wèn)方式，使患者及家屬對(duì)上一次的教育內(nèi)容記憶更持久、更穩(wěn)固，使其各階段能清晰明確地學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容并采取健康行為，保證健康知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性、科學(xué)性，有利于患者做出更為準(zhǔn)確的護(hù)理行為和態(tài)度。與常規(guī)教育相比，該方式更注重教育時(shí)的互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理上的漏洞和錯(cuò)誤，主動(dòng)結(jié)合自身問(wèn)題去接受新的知識(shí)，提高其自護(hù)認(rèn)知水平，此外通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享，不斷強(qiáng)化行為意向，增強(qiáng)自覺行為控制能力，建立更積極的行為態(tài)度和護(hù)理動(dòng)機(jī)。

綜上所述，基于遺忘曲線的教育干預(yù)模式與常規(guī)教育相比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)，該方式注重引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自護(hù)知識(shí)，分析自身行為習(xí)慣的利弊，進(jìn)而增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識(shí)，建立良好健的康管理信念，強(qiáng)化、鞏固和維持患者正確護(hù)理行為。該方式為臨床保障透析效果、提高生活質(zhì)量、改善患者疾病轉(zhuǎn)歸提供保證，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突