經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)

王澤升 張琪 高金偉 成曉舟 張宇鵬 王小虎 曹維嘉 屈坤鵬

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)（蘭州 730000）；2甘肅省人民醫(yī)院疝和腹壁外科（蘭州 730013）

膽囊結(jié)石和膽囊息肉均是臨床較為常見的膽囊疾?。?］，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)（LC）是外科治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，第1 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)于1985年由Erich Mühe 實(shí)施［3］，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)相比，患者痛苦小，康復(fù)快，近、遠(yuǎn)期效果均令人滿意［4］，隨著患者對于術(shù)后切口美容需求逐漸提高，外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平以及腹腔鏡科技的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)也逐漸由四孔、三孔、二孔法，發(fā)展到經(jīng)臍單孔法［5］。由于臍部是人體與生俱來的天然瘢痕［6］，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)正是利用天然瘢痕的遮擋，實(shí)現(xiàn)了滿意的“無瘢痕”美容效果［7］。我科已開展經(jīng)臍單孔及三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)數(shù)年，并在此過程中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文通過回顧性分析我科部分行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者臨床資料，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效以及對于該術(shù)式的一些臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集甘肅省人民醫(yī)院疝和腹壁外科自2020年1月至2022年1月間接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者臨床資料，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部有手術(shù)治療史；（2）合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎、肝硬化；（3）合并膽道惡性腫瘤；（4）術(shù)中入腹后發(fā)現(xiàn)膽囊明顯水腫或與周圍組織有粘連者；（5）手術(shù)過程中有中轉(zhuǎn)情況；經(jīng)處理后為99 例，根據(jù)所行術(shù)式分為單孔組49 例，其中男24 例，女25 例，年齡25～69 歲，平均（52.25±12.13）歲，BMI 18.2～31.0 kg/m2，平均（24.36 ± 2.88）kg/m2；三孔組50 例，其中男23 例，女27 例，年齡30～69 歲，平均（52.22± 10.06）歲，BMI 19.1～35.1 kg/m2，平均（24.75 ±3.04）kg/m2，兩組患者的性別、年齡、BMI 以及病種上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法單孔組：患者取仰臥位，全麻后氣管插管，調(diào)床至頭高腳低15°，左傾15°，術(shù)者及扶鏡助手立于患者左側(cè)，扶鏡助手位于術(shù)者身后，取臍下緣縱行3 cm 切口，置入單孔型一次性套管穿刺器，建立CO2氣腹后置入常規(guī)腹腔鏡器械（圖1），充分暴漏膽囊三角，分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用不可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管后電凝切斷（圖2），沿膽囊床分離膽囊，待分離后將膽囊放入標(biāo)本袋取出，查明出血點(diǎn)，電凝止血（圖3），查無活動(dòng)性出血后，消毒切口，逐層縫合腹膜、肌層及皮膚。

圖1 將腹腔鏡器械置入腹腔Fig.1 Put laparoscopic instruments Into abdomen

圖2 夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈Fig.2 Clamp the cystic duct and the cystic artery

圖3 檢查膽囊床的出血點(diǎn)Fig.3 Check gallbladder bed for bleeding spots

三孔組：術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)者站位同單孔組，取臍下緣縱向1.2 cm 切口作為觀察孔，插入穿刺器后置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，隨后于劍突下1 cm、右鎖骨中線與右肋弓下緣交點(diǎn)下2 cm 取兩處切口作為操作孔，后續(xù)分離膽囊等手術(shù)過程同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩組的手術(shù)耗時(shí)（從切皮開始，到縫皮結(jié)束），術(shù)中出血量，VAS 疼痛評分（采集兩次，分別于術(shù)后6、24 h），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后住院時(shí)長，住院總費(fèi)用，術(shù)后1 個(gè)月患者腹部美容滿意度評分（患者出院1月后于我院我科門診復(fù)查時(shí)采集，評分方法同LEE 等［8］，評分從1～10 分，10 分為最佳）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較，計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05 時(shí)差異被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 縫合后腹部美容效果Fig.4 The cosmetic result of abdomen after suturing

2 結(jié)果

如下表所示，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS 疼痛評分、住院總費(fèi)用方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；兩組在術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；單孔組術(shù)后24 h VAS 疼痛評分優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；單孔組的住院時(shí)間短于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；單孔組術(shù)后1 個(gè)月腹部美容滿意度評分高于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；單孔組手術(shù)耗時(shí)多于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期臨床資料比較Tab.1 The comparison of two groups'perioperative clinical data±s

表1 兩組圍術(shù)期臨床資料比較Tab.1 The comparison of two groups'perioperative clinical data±s

組別單孔組三孔組t 值χ2值手術(shù)時(shí)長（min）96.74±21.03 84.60±18.73 3.033 0.003術(shù)中出血量（mL）14.37±4.63 14.02±4.86 0.364 0.716術(shù)后6 h Vas 評分2.36±0.60 2.52±0.61-1.356 0.178術(shù)后24 h Vas 評分3.63±0.54 3.84±0.53-2.001 0.048住院總費(fèi)用（元）14147.79±1614.55 13389.84±2209.13 1.952 0.054住院時(shí)間（d）4.88±1.42 5.80±1.53-3.109 0.002美容滿意度評分8.79±0.45 8.50±0.56 2.876 0.005

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在臨床上普遍使用［9］，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快、減輕疼痛等優(yōu)勢［7］，在此基礎(chǔ)上，隨著患者對于術(shù)后切口美容效果的要求逐漸提高，外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平以及腹腔鏡科技的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)也逐漸由四孔、三孔、二孔法，發(fā)展為現(xiàn)在的經(jīng)臍單孔法［5］。我科已開展經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)數(shù)年，本研究通過收集、分析部分患者臨床資料來探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效以及我科對于該術(shù)式的一些臨床經(jīng)驗(yàn)。在本研究中，所有患者手術(shù)治療均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施，兩組術(shù)前準(zhǔn)備均相同。

在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，所用器械均由臍部置入，導(dǎo)致術(shù)中視野暴露困難，且器械間相互干擾嚴(yán)重，因此在操作難度上要大于傳統(tǒng)三孔法，在此研究中，單孔組手術(shù)耗時(shí)要高于三孔組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），單孔組術(shù)中出血量較三孔組多但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；而伏潔等［10］認(rèn)為經(jīng)臍單孔LC 與三孔LC 的手術(shù)時(shí)間和出血量均無顯著差異；筆者認(rèn)為主要原因可能與本研究未在排除標(biāo)準(zhǔn)中限制BMI 值有關(guān)，經(jīng)臍單孔LC 的操作孔在臍部，位置較三孔LC 更低，距離膽囊更遠(yuǎn)，在部分身高或BMI 較高的患者以及肝葉下垂遮擋膽囊過于嚴(yán)重的患者身上，手術(shù)操作難度會(huì)較三孔LC 更高，耗時(shí)也更長。

術(shù)后疼痛主要是由手術(shù)切口引起［5］，經(jīng)臍單孔LC 僅需一個(gè)臍部切口，因此該術(shù)式較三孔LC疼痛更輕；此外更小的腹壁損傷有助于加快患者的恢復(fù)。在本研究中單孔組術(shù)后6 h VAS 疼痛評分對比三孔組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），而術(shù)后24 h VAS 疼痛評分低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；單孔組住院時(shí)長短于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；在術(shù)后美容滿意度評分方面，單孔組的術(shù)后一個(gè)月腹部美容滿意度評分高于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），結(jié)論與許多研究［5，11］相同，即經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以減輕患者的術(shù)后疼痛，使患者獲得更快的術(shù)后恢復(fù)以及更好的術(shù)后腹部美容效果。

在住院總費(fèi)用方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），本研究結(jié)果與陸昌友等［12］相同，認(rèn)為經(jīng)臍單孔LC 的住院總費(fèi)用與三孔LC 持平，而巴雅爾等［13］認(rèn)為經(jīng)臍單孔LC 費(fèi)用較三孔LC 更低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；筆者認(rèn)為兩組總費(fèi)用無顯著差異的原因可能主要與手術(shù)器械使用，術(shù)后藥物使用以及住院時(shí)間有關(guān)，我科在實(shí)施經(jīng)臍單孔LC 時(shí)與三孔LC 相比需額外使用一個(gè)單孔型一次性套管穿刺器，導(dǎo)致了更高的手術(shù)費(fèi)用，然而單孔組術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間更短，可以降低除手術(shù)費(fèi)用之外的住院費(fèi)用，使兩組的總住院費(fèi)基本持平。

綜上所述，經(jīng)臍單孔LC 是一種安全有效，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快的術(shù)式，其術(shù)后的腹部美容效果更是其他術(shù)式無法比擬的，但由于目前很多醫(yī)院條件有限，使用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)仍存在手術(shù)難度高，耗時(shí)長等缺點(diǎn)。經(jīng)過數(shù)年的實(shí)踐，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)。首先，不能一味的追求微創(chuàng)，術(shù)前需結(jié)合患者具體情況制定術(shù)式，例如在有手術(shù)史或BMI、身高較高的患者身上應(yīng)用經(jīng)臍單孔LC 治療很可能在分離粘連的腸管過程中損傷腸管，在分離膽囊的過程中出現(xiàn)肝臟損傷出血或者膽囊破裂等；此外，若患者高齡，身體情況不理想，不易接受長時(shí)間麻醉時(shí)，筆者也會(huì)傾向于為患者實(shí)施三孔LC 進(jìn)行治療；若是已采取了經(jīng)臍單孔LC 進(jìn)行治療，但腔鏡入腹后發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連嚴(yán)重者，會(huì)積極考慮應(yīng)用膽囊底吊線法或者在劍突下加一5 mm 孔置入一個(gè)肝葉托架協(xié)助暴漏術(shù)野。隨著新腹腔鏡手術(shù)器械的研發(fā)和利用以及機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，相信經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作難度會(huì)將在很大程度上被降低；而經(jīng)臍單孔理念也將隨著科技的發(fā)展被應(yīng)用到更多例如胃癌根治術(shù)，結(jié)直腸癌根治術(shù)等更復(fù)雜的手術(shù)中，運(yùn)用其優(yōu)勢來造福更多患者。