腹腔鏡和開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果比較

陸子恒 萬(wàn)得晨 周大臣 張 彬

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽合肥 230601

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于左右肝管匯合處以上的各分支膽管內(nèi)的膽結(jié)石，不考慮肝外膽管、膽囊是否合并結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因十分復(fù)雜，形成機(jī)制尚未明確。研究表明膽汁淤積、感染、膽管解剖異常和膽汁代謝缺陷影響肝膽管結(jié)石形成。這些因素都可能會(huì)影響肝膽管中膽汁的流動(dòng)性、合成及分泌。 診斷肝膽管結(jié)石以無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查為主， 其中高分辨CT除了能立體地展現(xiàn)肝膽管結(jié)石的分布及肝膽管病變情況，在此基礎(chǔ)上的三維重建對(duì)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石具有較大意義。 雖然隨著內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡取石術(shù)（percutaneous transhep atic choledochoscopic lithotomy，PTCSL）等內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，非手術(shù)治療的比例升高，但肝切除術(shù)仍是許多患者最終的治療方法。 因?yàn)楦吻谐g(shù)不但能取盡結(jié)石， 還可以切除病變的肝膽管及萎縮的肝臟，從而降低了術(shù)后膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)，甚至進(jìn)行性發(fā)展成膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。 近年來(lái)，腹腔鏡肝切除術(shù)依靠其創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為另一個(gè)主流治療方式。為了評(píng)估腹腔鏡肝切除術(shù)是否具有良好的安全性及療效，本研究選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的122 例行肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步比較腹腔鏡與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的122 例行肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。 其中，有合并癥者42 例，其中合并高血壓患者26 例，合并糖尿病患者7 例，合并心腦血管疾病患者10 例，合并肝硬化患者4 例，其他合并呼吸系統(tǒng)疾病、腎病、全身免疫系統(tǒng)疾病患者共6 例。 根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組（55 例）和對(duì)照組（67 例）。 兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并癥、 結(jié)石位置等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究已經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：SZR2021004）。

表1 兩組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及術(shù)中術(shù)后證實(shí)為肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并或不合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石的患者；②行腹腔鏡或開(kāi)腹肝切除術(shù)治療的患者，可附加行膽囊切除、 膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石及T 管引流等術(shù)式。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管癌、肝癌等其他惡性腫瘤者；②中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；③失訪、臨床數(shù)據(jù)缺失者。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)：經(jīng)臍周切開(kāi)皮膚約1 cm，刺入氣腹針，充入CO建立氣腹，氣腹壓12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），刺入10 mm 針套管，拔除針芯，導(dǎo)入腹腔鏡。改頭高腳低位，腹腔鏡明視下分別于肝圓韌帶體表投影下方、 左上腹鎖骨中線、右上腹鎖骨中線、腋前線分別作5、5、12、5 mm 切口，刺入相應(yīng)口徑針套管，導(dǎo)入腹腔鏡器械。探查腹腔，游離肝周鐮狀韌帶、冠狀韌帶及左右三角韌帶。 解剖第一肝門(mén)， 預(yù)置入肝血流阻斷帶， 視術(shù)中情況行肝門(mén)阻斷。 結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中情況確定肝臟切除范圍，電凝鉤畫(huà)出預(yù)切線后， 采用超聲刀聯(lián)合百克鉗的方式切除病變肝臟，鈦夾夾閉肝斷面血管、膽管斷端。 術(shù)中行膽道鏡，取石網(wǎng)籃取盡可見(jiàn)結(jié)石后，檢查肝內(nèi)各分支膽管，膽總管下端無(wú)結(jié)石，沖洗，放置引流，撤氣腹，縫合切口。

對(duì)照組患者采用開(kāi)腹肝切除術(shù)：取右上腹肋緣下反“L”形切口，長(zhǎng)約25 cm，手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，電刀依次打開(kāi)腹壁各層進(jìn)腹，離斷肝圓韌帶并結(jié)扎。 探查腹腔，游離肝周鐮狀韌帶、冠狀韌帶及左右三角韌帶。解剖第一肝門(mén)，預(yù)置入肝血流阻斷帶，視術(shù)中情況行肝門(mén)阻斷。 結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中情況確定肝臟切除范圍，電刀畫(huà)出預(yù)切線后，采用超聲刀或鈍性劈肝的方式切除病變肝臟，鈦夾夾閉肝斷面血管、膽管斷端，肝斷面也可行可吸收線縫合。 術(shù)中行膽道鏡，取石網(wǎng)籃取盡可見(jiàn)結(jié)石后，檢查肝內(nèi)各分支膽管，膽總管下端無(wú)結(jié)石，沖洗，放置引流，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo) 圍手術(shù)期指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、首次通氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)方法為患者在一個(gè)有刻度的直尺上指出代表自身疼痛程度的位置，刻度數(shù)值越大，疼痛越劇烈，0 分代表無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.3.2 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石殘余率術(shù)后并發(fā)癥包括膽道出血、切口感染、膽漏及胸、腹腔積液。 患者行肝切除術(shù)后的6 個(gè)月內(nèi)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，定義為結(jié)石殘余。

1.3.3 比較兩組患者的治療效果 療效標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效——患者無(wú)結(jié)石殘余，臨床癥狀基本改善；有效——患者有結(jié)石殘余，臨床癥狀部分改善；無(wú)效——患者有結(jié)石殘余， 臨床癥狀未得到改善。 治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 疼痛VAS 評(píng)分及首次通氣時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石殘余率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及結(jié)石殘余率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石殘余率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療效果的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)如今， 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方式多樣，ERCP、PTCSL 等非手術(shù)方式也能取得良好的臨床療效，但對(duì)于以下情況，肝切除術(shù)仍是首選：①單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是左側(cè)；②受影響的肝葉、肝段纖維化或萎縮；③有合并膽管癌的可能；④膽管有明顯的狹窄或擴(kuò)張。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 由于開(kāi)腹手術(shù)操作空間更大，術(shù)區(qū)暴露更充分，視野更加全面。盡管腹腔鏡具有局部放大的作用，能夠更好地分辨出血管及膽道結(jié)構(gòu)，但腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者的精細(xì)操作更加嚴(yán)格，腹腔鏡下的縫合、打結(jié)，以及操作空間和視野的局限，都會(huì)增加手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。 但在Ding 等對(duì)左肝內(nèi)膽管結(jié)石的研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間[（67.1±8.36）min]短于開(kāi)腹組[（97.1±9.82）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 這可能是由于腹腔鏡左側(cè)肝切除術(shù)較為成熟，相比于右葉切除乃至半肝切除術(shù)來(lái)說(shuō)，手術(shù)難度更低，操作步驟并不復(fù)雜，使得腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間更短。而本研究中，有部分早期開(kāi)展腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，由于該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不足， 部分先進(jìn)腔鏡器械的缺乏，使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；并且，相對(duì)于腹腔鏡左葉切除術(shù)來(lái)說(shuō)， 腹腔鏡右葉及半肝切除術(shù)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少、難度更大。以上原因都導(dǎo)致了本研究中腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹肝切除術(shù)。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者的首次通氣時(shí)間、術(shù)后1 d 疼痛VAS 評(píng)分、術(shù)中出血量、結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與加速術(shù)后恢復(fù)理念（enhanced postoperative recovery，ERAS）的實(shí)施密切相關(guān)。 ERAS是近年來(lái)圍手術(shù)期綜合處理的新概念，越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明它在多種外科疾病的術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮積極作用。 ERAS 主要包括：術(shù)前向患者及家屬宣教，消除患者緊張情緒，取得患者良好配合；術(shù)中精細(xì)操作，在避免損傷臨近正常組織、血管及膽管基礎(chǔ)上，盡可能徹底清除結(jié)石，減少術(shù)中及術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵和非甾體抗炎藥物減輕機(jī)體對(duì)疼痛的應(yīng)激，并按個(gè)體化原則鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，早期拔除腹腔引流管等加速患者康復(fù)。 另外，手術(shù)的療效很大程度也依賴術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)的切口創(chuàng)面小，術(shù)中操作精細(xì)，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的腹腔引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 目前已有多項(xiàng)研究得出與本研究類似的結(jié)果。

但是，由于本研究為回顧性研究，有選擇偏倚，并不能做到兩組完全隨機(jī)， 容易受混雜因素的影響，且樣本量不足、隨訪時(shí)間短，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行研究。后續(xù)本研究將繼續(xù)隨訪，增加樣本量，完成對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的分析。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)具有良好的安全性及臨床療效，與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短。