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    醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式在腦卒中血管內(nèi)治療患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

    2022-09-17 06:44:34張純真郭冬燕陳麗文
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年24期
    關(guān)鍵詞:腦心出院康復(fù)

    張純真 郭冬燕 陳麗文

    廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,福建廈門 361000

    2019年中國(guó)卒中報(bào)告顯示,腦血管病已成為中國(guó)居民繼惡性腫瘤和心臟病之后的第三位死亡原因。2018年,中國(guó)腦血管病的死亡率為149.49/10 萬(wàn),約造成了157 萬(wàn)人死亡,其中81.9%為缺血性卒中患者。大血管閉塞是導(dǎo)致急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者中、重度殘疾或死亡的主要原因。近年來(lái),隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展,機(jī)械取栓、必要時(shí)支架植入等技術(shù)已經(jīng)成為急性大血管閉塞性卒中治療的主要方法。 血管內(nèi)治療可明顯提高閉塞大血管的再通率和改善臨床預(yù)后,但無(wú)法消除腦卒中的危險(xiǎn)因素和疾病發(fā)展的自然進(jìn)程,即使及時(shí)接受血管內(nèi)治療,仍有50.4%的患者預(yù)后不良。因此,AIS 血管內(nèi)治療患者除了需要接受急性期的住院治療,出院后二級(jí)預(yù)防的落實(shí)仍需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)。 然而,目前我國(guó)社區(qū)及醫(yī)療康復(fù)資源仍然較為緊缺,大多數(shù)AIS 患者康復(fù)仍以居家為主。 因此,如何對(duì)居家AIS 患者開(kāi)展規(guī)范的連續(xù)性照護(hù)已成為亟待解決的重大難題。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式通過(guò)從入院到出院、從出院到社區(qū)/家庭各個(gè)實(shí)踐環(huán)節(jié)的運(yùn)行設(shè)計(jì),形成融合“早期干預(yù)、診療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育、監(jiān)測(cè)”為一體的服務(wù)鏈,已成功應(yīng)用在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等患者中。 本研究探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式在AIS 血管內(nèi)治療患者二級(jí)預(yù)防中的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年1月至2020年5月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的96 例AIS 血管內(nèi)治療患者作為研究對(duì)象, 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各48 例。試驗(yàn)中由于各種原因共失訪6 例(失訪率為6.25%),其中試驗(yàn)組4 例,聯(lián)系方式改變3 例,死亡1 例;對(duì)照組2 例,均因聯(lián)系方式改變失訪。試驗(yàn)組中,男32 例,女12 例;年齡33~91 歲,平均(66.84±14.86)歲;入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分6~25 分,平均(12.66±5.28)分;病程12~23 d,平均(18.24±3.51)d。 對(duì)照組中,男29 例,女17 例;年齡44~85 歲,平均(66.70±11.83)歲;入院時(shí)NIHSS 評(píng)分6~30 分,平 均(12.13±5.99)分;病 程10 ~26 d,平 均(17.85±4.18) d。 兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[xmzsyyky 倫審第(2018017)號(hào)]。參與研究者自愿參加本研究。 患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),血管內(nèi)治療的指征和血管再通標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)??;②年齡≥18歲;③意識(shí)清楚;④居住地為廈門市;⑤初次接受血管內(nèi)治療并實(shí)現(xiàn)血管再通。排除標(biāo)準(zhǔn):①短暫性腦缺血者;②有精神疾患者;③心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變,惡性腫瘤合并癥者。

    1.2 方法

    1.2.1 試驗(yàn)組

    1.2.1.1 組建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì) 本研究組建了一支由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理及營(yíng)養(yǎng)等專業(yè)組成的多學(xué)科延續(xù)管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由科主任及社區(qū)主任擔(dān)任組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)。其他成員包括:①腦心健康管理師2 名,獲得國(guó)家腦防委頒發(fā)的健康管理師證書,具有護(hù)理本科及以上學(xué)歷,10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn),5年以上腦卒中??谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)。腦心健康管理師作為患者代言人,通過(guò)綜合評(píng)估患者,小組內(nèi)溝通反饋,制訂及調(diào)整計(jì)劃,實(shí)施方案,發(fā)揮核心作用;②神經(jīng)介入醫(yī)師2 名,參與方案制訂,負(fù)責(zé)隨訪及干預(yù)效果評(píng)價(jià);③康復(fù)師1 名,負(fù)責(zé)患者康復(fù)方案的制訂和實(shí)施;④心理咨詢師1 名,負(fù)責(zé)患者心理評(píng)估和干預(yù);⑤營(yíng)養(yǎng)師1 名,負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)方案的制訂。 高級(jí)職稱4 人,中級(jí)職稱3 人。團(tuán)隊(duì)成員課題實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)師及健康管理師均接受相關(guān)理論及實(shí)踐培訓(xùn),考核合格。

    1.2.1.2 流程實(shí)施 (1)院內(nèi)管理方案。 入院后,腦心健康管理師采用《腦卒中健康管理院內(nèi)評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,建立健康管理檔案,主要內(nèi)容如下。①危險(xiǎn)因素:既往病史、家族史、危險(xiǎn)因素及控制情況、用藥史及服藥依從性;②專科情況:生命體征、腦卒中嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間、肢體功能情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活自理能力、吞咽功能篩查、認(rèn)知功能篩查、語(yǔ)言功能篩查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查;③教育需求:疾病與治療知識(shí)、危險(xiǎn)因素管理與控制知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、康復(fù)技能知識(shí)、輔助器具使用知識(shí)、心理社會(huì)支持需求?;谠u(píng)估結(jié)果,團(tuán)隊(duì)確定護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo),讓患者及家屬共同參與制訂管理計(jì)劃,向患者、家屬及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)管理計(jì)劃,確保計(jì)劃實(shí)施。腦心健康管理師持續(xù)監(jiān)測(cè)患者診療計(jì)劃執(zhí)行情況并不斷修正。 (2)出院準(zhǔn)備計(jì)劃。 出院前,腦心健康管理師對(duì)患者進(jìn)行出院評(píng)估。①康復(fù)情況及康復(fù)照護(hù)技能掌握情況:疾病進(jìn)展及預(yù)后、康復(fù)訓(xùn)練方法、預(yù)防各種并發(fā)癥及繼發(fā)性功能障礙方法、用藥管理方法掌握情況;②家庭支持情況:照顧者居家照顧技能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、就診交通情況、醫(yī)療支持期望、其他照護(hù)困難。根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果,團(tuán)隊(duì)與患者及家屬共同討論,制訂個(gè)性化的隨訪方案。腦心健康管理師對(duì)患者出院宣教,包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素控制(如制訂戒煙計(jì)劃,血壓、血脂及血糖控制等)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、指導(dǎo)定期復(fù)診、腦卒中復(fù)發(fā)識(shí)別和緊急處理方法情況等。 (3)院后隨訪方案。 出院后,腦心健康管理師與社區(qū)健康管理師進(jìn)行交接患者健康管理檔案,并介紹患者住院期間治療護(hù)理情況、 出院后管理方案、護(hù)理服務(wù)需求及隨訪計(jì)劃。 社區(qū)健康管理師和社區(qū)醫(yī)生3 天內(nèi)入戶隨訪, 評(píng)估家庭環(huán)境危險(xiǎn)因素、照顧者情況及技能掌握、教育需求,并于術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月入戶隨訪,提供護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)及幫助;腦心健康管理師分別于第1~3 個(gè)月每周1 次,第4~6 個(gè)月每2 周1 次,第6~12 個(gè)月每4 周1 次進(jìn)行電話隨訪,采用《腦卒中健康管理隨訪表》評(píng)估患者發(fā)病情況、生活方式、危險(xiǎn)因素控制情況、用藥情況,了解患者是否按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行,根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo);神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師每周下社區(qū)坐診, 患者分別于介入術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月于社區(qū)或醫(yī)院門診隨訪。 患者遇到問(wèn)題,可在微信群隨時(shí)反饋,并及時(shí)得到解答。對(duì)于疑難問(wèn)題,社區(qū)醫(yī)生和健康管理師可在線申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)助。 患者發(fā)病,可通過(guò)社區(qū)與醫(yī)院的綠色通道得到及時(shí)轉(zhuǎn)診。

    1.2.2 對(duì)照組

    對(duì)照組患者出院前予??萍膊〗榻B和常規(guī)健康宣教。由腦心健康管理師分別于出院后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,了解患者服藥及隨診情況、康復(fù)情況,并給予生活方式、藥物治療、心理、康復(fù)等健康教育。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    比較兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。 (1) 神經(jīng)功能。 采用改良Rankin 量表(mod ified Rankin scale,mRS)評(píng)價(jià),評(píng)分范圍0~6 分,0~2分表示為預(yù)后良好,3~6 分表示為預(yù)后不良, 分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能越差。(2)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)。①住院次數(shù):患者出院后6 個(gè)月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致住院的次數(shù);②急診就診次數(shù):患者出院后6 個(gè)月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)急診就診的次數(shù);③門診就診次數(shù):患者出院后1、3、6 個(gè)月按時(shí)神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪的次數(shù)。腦卒中復(fù)發(fā)指首次腦卒中病情穩(wěn)定后, 又新發(fā)腦卒中事件,通過(guò)影像資料,如頭顱CT 或MRI 等確診。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者干預(yù)前后mRS 評(píng)分的比較

    試驗(yàn)前,兩組患者的mRS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)后,兩組患者的mRS 評(píng)分低于試驗(yàn)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)后,試驗(yàn)組患者的mRS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者干預(yù)前后mRS 評(píng)分的比較(分,±s)

    2.2 兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用的比較

    試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的急診就診例數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的門診就診例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者出院后6 個(gè)月的再次住院例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用的比較(例)

    3 討論

    3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式改善AIS 血管內(nèi)治療患者的功能結(jié)局

    本研究結(jié)果顯示, 試驗(yàn)組患者試驗(yàn)后的mRS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示試驗(yàn)組患者功能結(jié)局改善較明顯。主要原因是隨著腦卒中患者住院治療血管再通后,隨著神經(jīng)功能的自我修復(fù),患者最佳康復(fù)期為發(fā)病后6 個(gè)月,而康復(fù)效果受疾病嚴(yán)重程度、合并癥等多種因素的影響,與應(yīng)雪琴等的研究結(jié)果相一致。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明延續(xù)護(hù)理能夠改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。 本研究通過(guò)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),建立了醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng),保障患者出院后得到連續(xù)的、協(xié)作性的照護(hù)。住院期間,腦心健康管理師通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)估及強(qiáng)化健康教育,針對(duì)患者肢體功能障礙、吞咽障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題,協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入,使患者得到了專業(yè)的治療;出院前,評(píng)估遺留康復(fù)問(wèn)題及患者康復(fù)技能掌握情況,團(tuán)隊(duì)制訂個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃;出院后,通過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門指導(dǎo)及腦心健康管理師電話隨訪,確保了患者康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行。 腦心健康管理師通過(guò)與團(tuán)隊(duì)其他成員、社區(qū)工作人員、患者及家屬三方緊密溝通聯(lián)系,發(fā)揮了核心作用,也提升了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度, 提高了患者康復(fù)的依從性,從而促進(jìn)了患者功能結(jié)局的改善。

    3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式改善AIS 血管內(nèi)治療患者衛(wèi)生服務(wù)利用

    本研究結(jié)果顯示, 試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的急診就診例數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的門診就診例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示試驗(yàn)組患者門診隨訪依從性高于對(duì)照組,與劉曉青等的研究結(jié)果相一致。 醫(yī)生通過(guò)患者隨訪,及時(shí)評(píng)估患者的康復(fù)情況,并給予針對(duì)性的指導(dǎo),可提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的自我管理,從而促進(jìn)患者的康復(fù),降低復(fù)發(fā)率。 因此,出院后如期隨訪是落實(shí)腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的重要手段。 本研究通過(guò)電話隨訪、上門訪視及微信群提醒等形式,提醒患者按時(shí)就診,提高患者門診就診的依從性。 此外,通過(guò)專科醫(yī)生下社區(qū),充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的優(yōu)勢(shì), 使患者享有更便捷的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。 與此同時(shí),通過(guò)雙向溝通機(jī)制,患者的健康問(wèn)題和需求得到及時(shí)解決。 故本研究試驗(yàn)組急診就診次數(shù)明顯低于對(duì)照組。 國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí),延續(xù)照護(hù)能避免醫(yī)療資源浪費(fèi),降低患者再入急診率。 本研究結(jié)果還顯示,兩組患者出院后6個(gè)月的再次住院例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與隨訪時(shí)間短、樣本量少有關(guān)。 因此,醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式可提高AIS 血管內(nèi)治療患者門診隨訪依從性,保證二級(jí)預(yù)防落實(shí),并提高醫(yī)療資源合理利用。

    4 結(jié)論

    本研究以腦心健康管理師為主導(dǎo),建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),通過(guò)院內(nèi)-出院前-出院后三階段,建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng),制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃,保證AIS血管內(nèi)治療患者二級(jí)預(yù)防的落實(shí),改善了患者的功能恢復(fù),提高了定期隨訪依從性,避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 本研究由于樣本量及研究場(chǎng)所的限制,以及AIS血管內(nèi)治療患者健康管理的長(zhǎng)期需求,需今后加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以及驗(yàn)證管理方案在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)性。

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