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      新型負(fù)壓吸引裝置輔助膽道鏡取石的初步臨床應(yīng)用

      2022-09-16 13:39:06張久強(qiáng)周金哲馬少澤葛步軍陳泉寧
      肝膽胰外科雜志 2022年8期
      關(guān)鍵詞:取石網(wǎng)籃膽總管

      張久強(qiáng),周金哲,馬少澤,葛步軍,陳泉寧

      (上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普外科,上海 200065)

      膽石癥是普外科常見(jiàn)疾病,國(guó)內(nèi)膽囊結(jié)石發(fā)病率在10%左右,其中10%~15%患者合并膽總管結(jié)石,膽總管結(jié)石可引起急性膽管炎、膽源性胰腺炎,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎,危及患者生命,常需外科手術(shù)治療。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)保持了十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)的完整性,保護(hù)了Oddi括約肌功能,被認(rèn)為是目前治療膽總管結(jié)石的最佳治療手段[1-2]。腹腔鏡下膽總管結(jié)石的取石方式有沖洗法、網(wǎng)籃取石等,但存在耗時(shí)、單人操作不便等缺點(diǎn)。為此,我們進(jìn)行反復(fù)試驗(yàn),發(fā)明了一種一次性負(fù)壓吸引輔助取石裝置,探索其潛在的臨床價(jià)值及優(yōu)勢(shì),為今后在臨床上推廣提供依據(jù)。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料

      前瞻性分析2018年1月至2019年12月上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院,術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石需手術(shù)治療患者共53例,由同一主刀醫(yī)師施行腹腔鏡下膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)加LCBDE。按照數(shù)字法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組,年齡18~86歲。試驗(yàn)組(n=27),其中男12例,平均年齡(63.4±17.4)歲,膽總管最大徑(13.8±3.4)mm;對(duì)照組(n=26),其中男14例,平均年齡(68.7±27.2)歲,膽總管最大徑(13.4±2.7)mm。兩組患者年齡、性別和膽總管最大徑具有可比性,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)B超、CT、磁共振明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者;(2)膽總管最大徑≥8 mm。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)上腹部手術(shù)病史;(2)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及腹腔內(nèi)需要一并處理的其他疾?。唬?)合并嚴(yán)重心肺疾病。

      1.3 新型負(fù)壓吸引輔助膽道鏡取石裝置

      我們根據(jù)臨床應(yīng)用的實(shí)際問(wèn)題設(shè)計(jì)發(fā)明了負(fù)壓吸引輔助膽道鏡取石裝置,并已取得國(guó)家發(fā)明專利(專利號(hào):ZL201610884483.5);該裝置由透明硅(橡)膠套管、超薄乳膠材料制作,主要包括:(1)裙擺樣超薄乳膠;(2)連接纖維鏡的硅(橡)膠固定座;(3)固定座穩(wěn)定裝置。由于專利尚在轉(zhuǎn)化中,本研究所用裝置由課題組自制(見(jiàn)圖1),術(shù)前均征得患者知情同意。

      圖1 新型負(fù)壓吸引裝置配合纖維膽道鏡

      1.4 手術(shù)方法

      氣管插管全身麻醉,取平臥位,頭高腳低左傾15°,常規(guī)四孔法進(jìn)行腹腔鏡下膽總管探查及膽囊切除術(shù),解剖膽囊三角,離斷夾閉膽囊動(dòng)脈,分離夾閉膽囊管但暫時(shí)不離斷,電鉤剝離膽囊,牽拉膽囊膨大部,解剖顯露膽總管。明確膽總管后,膽總管前壁用電鉤縱行切開(kāi)1.0~1.5 cm。

      由肋緣下鎖骨中線操作孔將8 號(hào)橡膠導(dǎo)尿管置入膽總管內(nèi),生理鹽水沖洗,部分細(xì)小結(jié)石可自切開(kāi)處涌出。試驗(yàn)組根據(jù)膽總管及結(jié)石大小,膽道鏡的頭端安裝合適的自制負(fù)壓吸引取石輔助裝置。置入膽總管后,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后靠近,改負(fù)壓吸裹膽總管結(jié)石;對(duì)于部分嵌頓的結(jié)石,可用液電碎石后,再次吸裹,直至取凈。對(duì)照組直接用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石,遇多枚結(jié)石可反復(fù)進(jìn)行;對(duì)于嵌頓結(jié)石,同樣首先運(yùn)用液電碎石后再取石。結(jié)石取凈后根據(jù)膽總管最大徑放置相應(yīng)T管,4-0可吸收線間斷縫合膽總管(見(jiàn)圖2)。

      圖2 應(yīng)用新型負(fù)壓吸引裝置的取石過(guò)程

      1.5 隨訪

      術(shù)后3 周常規(guī)行T管造影,若無(wú)結(jié)石則拔除T管,若有結(jié)石殘留則術(shù)后6 周再次經(jīng)瘺道膽道鏡取石。所有患者術(shù)后隨訪1~2年,常規(guī)復(fù)查肝功能及MRCP等。

      1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)用()表示,采用t檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      兩組患者均腹腔鏡下順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹,試驗(yàn)組及對(duì)照組各有2例膽總管下端結(jié)石嵌頓,需要輔助液電碎石后取出。兩組結(jié)石數(shù)目、結(jié)石最大徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但取石時(shí)間試驗(yàn)組較對(duì)照組縮短[(15.2±3.9)minvs(19.6±5.2)min,P<0.01)]。術(shù)后并發(fā)癥:試驗(yàn)組有肺部感染1例,對(duì)照組膽漏1例,均保守治療后痊愈。對(duì)照組術(shù)后T管造影結(jié)石殘留1例,術(shù)后6周行膽道鏡取石順利取出,其余術(shù)中均取凈結(jié)石。兩組患者術(shù)后隨訪1~2年,無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā),無(wú)膽管狹窄。

      表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

      3 討論

      微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法,微創(chuàng)手術(shù)方法主要有LC+LCBDE及ERCP+LC兩種,自1992年完成首例腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后[3],由于LC+LCBDE可一次性處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石,不受結(jié)石較大和數(shù)量較多的限制,和ERCP+LC相比保留了Oddi括約肌完整性和正常功能,已經(jīng)成為目前治療膽總管結(jié)石的最佳手段[4-5]。

      目前腹腔鏡下膽總管結(jié)石的取石方式有:(1)沖洗法取石是最快捷的,對(duì)于單發(fā)的小結(jié)石,經(jīng)常一次沖洗就可以沖出結(jié)石;(2)用膽道手術(shù)器械取石,對(duì)于位置較低的結(jié)石,因?yàn)橐讶∈Q盲目地盡量伸向遠(yuǎn)端,有時(shí)會(huì)造成膽管上的切口被向下扯大及膽總管下端穿孔,導(dǎo)致副損傷;(3)膽道鏡直視下網(wǎng)籃取石最常用,但存在有時(shí)取石耗時(shí)、操作復(fù)雜、單人操作不方便等缺點(diǎn),對(duì)操作者的技術(shù)要求也較高。為此,我們進(jìn)行了反復(fù)探索,發(fā)明了一種負(fù)壓吸引取石輔助裝置。其機(jī)理是膽道鏡進(jìn)入膽管時(shí),利用沖水孔道沖開(kāi)裙擺樣透明乳膠,發(fā)現(xiàn)、靠近結(jié)石,此時(shí),轉(zhuǎn)換為負(fù)壓吸引狀態(tài),實(shí)現(xiàn)裙擺樣乳膠包裹結(jié)石,拖曳取出。這種裝置可實(shí)現(xiàn)取石時(shí)單人操作、快捷、方便,不易損傷管道內(nèi)壁及Oddi括約肌;對(duì)于一些難取或嵌頓結(jié)石,可配合使用液電碎石,更易取凈結(jié)石,更省時(shí)。而取石網(wǎng)籃組因網(wǎng)籃存在間隙,細(xì)小結(jié)石無(wú)法抓取,新裝置總體取石更徹底,取石效率更高。

      新型負(fù)壓吸引裝置利用負(fù)壓吸取,將結(jié)石取出,一人即可完成取石過(guò)程,避免了因雙人配合不佳,反復(fù)多次取石造成膽道黏膜水腫,特別是膽總管下端乳頭水腫,導(dǎo)致術(shù)后膽道高壓。單從取石時(shí)間方面來(lái)看,試驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì),但從總手術(shù)時(shí)間相比,二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能原因:一是目前專利成品尚未轉(zhuǎn)化,人工自制替代品在運(yùn)用時(shí)需不斷修正,耗費(fèi)一定時(shí)間;二是可能納入病例數(shù)不足。但從已有實(shí)踐來(lái)看,我們體會(huì)新型負(fù)壓吸引輔助裝置在取石方面具有安全性高、取石效率高、取石時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)于最大徑<1 cm的中小結(jié)石且數(shù)量較多者,一次可以吸取包裹一枚或數(shù)枚結(jié)石,而取石網(wǎng)籃不容易套取小結(jié)石,因此取石優(yōu)勢(shì)更明顯。對(duì)于嵌頓較大結(jié)石,和液電碎石相結(jié)合后,通過(guò)擊碎成中小結(jié)石也能發(fā)揮很好的取石效果,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值及應(yīng)用前景,但在取石過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)其吸力控制方面略顯不足,導(dǎo)致包裹結(jié)石不夠牢靠,需進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化,其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)仍需大樣本的研究來(lái)證實(shí)??傊滦拓?fù)壓吸引裝置有望成為一種更方便、更廉價(jià)、更微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的方法。

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