機(jī)器人胰腺手術(shù)的優(yōu)勢與前景

陳夢閩，秦凱，金佳斌，彭承宏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 胰腺中心，上海 200025）

由于胰腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)及與其毗鄰復(fù)雜的血管關(guān)系，同時胰腺手術(shù)具有高風(fēng)險和術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)，機(jī)器人胰腺手術(shù)也成為了復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)的外科手術(shù)之一。

自20世紀(jì)80年代微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入大眾視野開始，由于其天然所具備的優(yōu)勢：減少出血量、改善術(shù)后疼痛、降低術(shù)后感染率、縮短術(shù)后住院時間、加快術(shù)后康復(fù)等，微創(chuàng)手術(shù)受到極大的推廣與應(yīng)用[1]。1994年Gagner等[2]首次嘗試腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），同年Cuschieri等[3]開展了第一例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP），自此開啟了胰腺手術(shù)的微創(chuàng)時代。然而由于腹腔鏡技術(shù)的局限性：2D的成像效果、較差的術(shù)野空間控制、單軸的器械操作、較高的中轉(zhuǎn)開腹率等，胰腺手術(shù)受到諸多挑戰(zhàn)，很多腹腔鏡胰腺手術(shù)僅能由少數(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師所實(shí)施。自2000年美國FDA批準(zhǔn)機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用人類外科手術(shù)開始，機(jī)器人平臺系統(tǒng)為外科醫(yī)師提供了3D立體視圖、如手腕般靈活的操作器械、震動過濾技術(shù)等，讓外科醫(yī)師擁有了前所未有的穩(wěn)定度、靈活度和精準(zhǔn)度，以進(jìn)行復(fù)雜的解剖、縫合、打結(jié)等操作[4]。機(jī)器人手術(shù)充分滿足了人體工程學(xué)特點(diǎn)[5]，為外科醫(yī)師創(chuàng)造了舒適的手術(shù)環(huán)境，和傳統(tǒng)的腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)對頸椎、腰椎、下肢及肘、肩關(guān)節(jié)的減壓是不言而喻的；由于具有穩(wěn)定靈活的機(jī)械操作臂和鏡頭，手術(shù)往往僅需一名主刀和一名助手，助手甚至可以由非臨床外科醫(yī)師兼任，大大減少了外科醫(yī)師手術(shù)的人員需求，釋放了醫(yī)療人力資源。機(jī)器人雙操作臺的模式，無論是指導(dǎo)、帶教還是進(jìn)修，都有著無與倫比的優(yōu)勢。

機(jī)器人胰腺手術(shù)顯示出了巨大的潛力，同時諸多臨床數(shù)據(jù)也證實(shí)了機(jī)器人胰腺手術(shù)的安全性及可行性[6-8]。筆者團(tuán)隊于2010年始開展機(jī)器人胰腺手術(shù)，是國內(nèi)開展較早的團(tuán)隊之一，已完成超過2 000例機(jī)器人胰腺手術(shù)，結(jié)合自身的經(jīng)驗和體會，筆者旨在討論各術(shù)式的機(jī)器人胰腺手術(shù)的優(yōu)勢與前景。

1 機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic assisted pancreaticoduodenectomy，RPD）

胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)的手術(shù)，盡管1994年第一例LPD成功實(shí)施，然而因為其較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)雜的操作步驟，早期微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)沒能成功轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)方式。歐洲的LEOPARD臨床研究也因為研究過程中發(fā)現(xiàn)LPD有較高的術(shù)后出血和術(shù)后90 d內(nèi)病死率而宣告終結(jié)[9]。2001年Guilianotti團(tuán)隊[10]完成了第一例RPD，并于2003 年發(fā)表了8 例RPD的臨床研究，證明了RPD的安全性及可行性。目前越來越多的外科醫(yī)師開始采用機(jī)器人進(jìn)行PD手術(shù)，越來越多的研究數(shù)據(jù)也表明RPD存在一定優(yōu)越性。

胰十二指腸切除術(shù)中存在諸多的手術(shù)操作步驟，且難度極高，如肝門部解剖、胰腺鉤突離斷、腸系膜上動靜脈的顯露、淋巴結(jié)清掃、消化道重建，甚至聯(lián)合血管切除重建等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在這一術(shù)式中的優(yōu)勢在于局部解剖的穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性，由于放大的術(shù)野和穩(wěn)定的操作臂加持，對于部分存在血管侵犯的交界可切除腫瘤，可以輕松地進(jìn)行血管鞘內(nèi)鞘外的解剖，從而達(dá)到需要的解剖層次，實(shí)現(xiàn)腫瘤的R0切除，甚至聯(lián)合血管切除重建，大大提高了惡性腫瘤的根治性切除率。對于無論是動脈還是靜脈的出血，RPD在處理上都較為從容，能做到快速止血，從而大大減少中轉(zhuǎn)開腹率。有文獻(xiàn)報道至少需要完成40或80例RPD可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果[11-12]。

在操作器械層面，主刀醫(yī)師1號臂及2號臂分別使用的是超刀及雙極電凝，在手術(shù)過程中可以達(dá)到左右開弓的效果。對于腫瘤及血管的解剖分離、小血管的快速止血等效果都較為理想，增加了手術(shù)的流暢性，縮短了手術(shù)時間，減少了出血量。與此同時，雙極電凝和卡地亞等操作器械的局部齒狀對合結(jié)構(gòu)能最大程度在保持一定張力的情況下，避免牽拉過程中組織損傷，充分暴露術(shù)野，進(jìn)而達(dá)到精細(xì)解剖的目的。在消化道重建過程中，如手腕般靈活的操作臂可以使外科醫(yī)師的吻合多角度進(jìn)行，保證每次吻合進(jìn)出針的精準(zhǔn)性，降低了胰腸、膽腸吻合的操作難度，達(dá)到較為滿意的吻合效果，降低胰瘺和膽漏的風(fēng)險。盡管機(jī)器人手術(shù)存在觸覺反饋缺失等弊端，但是在經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線過后，主刀醫(yī)師往往能獲得較好的視覺反饋，從而避免組織過度牽拉甚至損傷撕裂等不利因素。

隨著經(jīng)驗的積累，RPD技術(shù)也在不斷提高。一項研究表明，與2010年相比，2016年平均每臺RPD的淋巴結(jié)清掃數(shù)量有了顯著提高（18枚vs21枚），術(shù)后患者病死率也從6.7%下降至1.8%[13]。Yan等[14]通過Meta分析統(tǒng)計788 例RPD和1 615 例OPD，顯示RPD盡管有較長的手術(shù)時間，但是RPD有更少的術(shù)中出血量、更短的住院時間以及更低的術(shù)后感染率；與此同時，RPD的淋巴結(jié)清掃數(shù)量和患者再次手術(shù)率、再入院率及病死率與OPD相比無統(tǒng)計學(xué)差異。而在另一項Meta分析中Kamarajah等[15]統(tǒng)計了1 025例RPD和2 437例LPD，顯示RPD顯著降低了中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)中輸血發(fā)生率，出血量和手術(shù)時間兩種方式則無統(tǒng)計學(xué)差異。Napoli等[16]研究發(fā)現(xiàn)，以術(shù)后胰瘺為危險因素分析RPD與OPD在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率方面無明顯差異。2019年國際機(jī)器人胰腺手術(shù)共識聲明中指出，對于惡性腫瘤的手術(shù)治療，RPD較OPD有更高的R0 切除率和相同的淋巴結(jié)清掃個數(shù)[17]。對于遠(yuǎn)期結(jié)果分析，Nassour等[18]從美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中篩選了17 831例PD，發(fā)現(xiàn)RPD與OPD的中位生存時間無統(tǒng)計學(xué)差異（22個月vs21.8個月），提示RPD在腫瘤學(xué)上的效果與OPD相當(dāng)。

Baker等[19]在2016 年一項研究中指出，RPD的主要費(fèi)用在于較高的一次性耗材成本、機(jī)器人的開機(jī)費(fèi)和增加的手術(shù)時間成本等。隨著機(jī)器人技術(shù)的推廣，國產(chǎn)機(jī)器人的涌現(xiàn)和成本的下降，RPD的治療成本也會有所下降。

2 機(jī)器人胰體尾切除術(shù)（robotic assisted distal pancreatectomy，RDP）

2003年Melvin等[20]首次成功實(shí)施了RDP手術(shù)，而后越來越多的研究證實(shí)了其可行性和顯著的手術(shù)成果。由于胰體尾切除術(shù)中不需要行消化道重建，同時日趨成熟的手術(shù)輔助設(shè)備，如切割關(guān)閉器、吻合器技術(shù)及血管阻斷設(shè)備等為外科醫(yī)師提供了良好的手術(shù)支持，讓RDP在手術(shù)操作中更為簡易流暢，大大降低了手術(shù)難度。國際機(jī)器人胰腺手術(shù)專家共識聲明也指出，RDP與LDP都是安全可行的[17]。

2016年Gavriilidis等[21]進(jìn)行的一項Meta分析對246例RDP和391例LDP進(jìn)行統(tǒng)計，分析表明RDP有更短的住院時間以及更高的R0 切除率（100%），而LDP有7 例患者切緣陽性。而更近的一項Meta分析顯示，與LDP相比，RDP有更高的保脾率、更短的住院時間、更低的中轉(zhuǎn)開腹率[22]。

RDP的優(yōu)勢在于靈活應(yīng)用第三臂暴露操作空間，無論是保脾還是根治性胰體尾癌的清掃，機(jī)器人手術(shù)在血管解剖和淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢都可以充分實(shí)現(xiàn)。當(dāng)碰到胰腺組織較厚的病例時，切割關(guān)閉器使用時容易因胰腺殘面組織張力高而在壓榨過程中出現(xiàn)切割撕裂的風(fēng)險。此情況下，筆者團(tuán)隊一般不依賴于切割關(guān)閉器的使用，而采取超刀離斷胰腺殘面后，縫扎主胰管的基礎(chǔ)上，“魚嘴樣”縫閉胰腺殘面。在做保留脾動靜脈的保脾胰體尾切除過程中，脾動靜脈與胰體尾往往存在諸多交通血管的小分支，精細(xì)的血管解剖為保脾提供了基礎(chǔ)，同時靈活精細(xì)的操作器械對于使用極細(xì)的Prolene 6-0縫線縫扎小血管的處理成為可能。

對惡性胰腺腫瘤的手術(shù)治療，RDP與LDP的淋巴結(jié)清掃數(shù)量相當(dāng)，同時在出血量、住院時間、圍術(shù)期病死率、術(shù)后胰瘺發(fā)生率等方面無明顯差異[30]。對于遠(yuǎn)期效果，ODP和RDP的優(yōu)劣性目前尚無統(tǒng)一共識，而一項非隨機(jī)對照研究表明，相比ODP，RDP有較長的平均生存時間（35.3個月vs24.9個月）[23]。

3 機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)（robotic assisted central pancreatectomy，RCP）

胰腺中段切除術(shù)主要是針對位于胰腺頸體部的腫瘤所實(shí)施的術(shù)式，目的在于最大程度保留正常的胰腺組織，保護(hù)胰腺功能[24]。該術(shù)式在臨床應(yīng)用較少，主要原因如下：（1）很多在胰腺頸體部的腫瘤往往需要實(shí)施胰體尾切除術(shù)；（2）很多胰頸體部腫瘤發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)局部進(jìn)展，侵犯重要的血管，不可切除；（3）胰腺中段切除術(shù)存在2個胰腺殘端，需要消化道重建的同時增加了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險[25]。

2015 年筆者團(tuán)隊首先報道了10 例RCP初步結(jié)果[26]，當(dāng)時主要選用的是胰胃吻合方式。而后2019年劉榮團(tuán)隊[27]發(fā)表了機(jī)器人胰腺端端吻合的手術(shù)方式，并在術(shù)后6個月復(fù)查MRCP未見明顯胰管狹窄問題。2016年筆者團(tuán)隊對100例病例進(jìn)行前瞻性對照研究[28]，對比RCP與開腹胰腺中段切除術(shù)，結(jié)果表明RCP組有更短的住院時間（15.6 dvs21.7 d）、更低的胰瘺發(fā)生率（18%vs36%）、更快的飲食恢復(fù)（3.1 dvs4.6 d）。由此可見，機(jī)器人手術(shù)可以巧妙地使這一保留胰腺功能的手術(shù)更具微創(chuàng)化，在這一特定人群中極受歡迎。

4 機(jī)器人全胰切除術(shù)（robotic assist ed t otal pancreatectomy，RTP）

全胰切除術(shù)手術(shù)范圍大、難度高、風(fēng)險大，相當(dāng)于胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)的總和。隨著微創(chuàng)外科經(jīng)驗的不斷累積、胰島素的應(yīng)用、內(nèi)分泌調(diào)控血糖水平的提高及消化酶制劑的發(fā)明，RTP也逐漸推廣應(yīng)用于治療胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、慢性胰腺炎等[29]。而針對多次出現(xiàn)切緣陽性的胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)，外科醫(yī)師往往為達(dá)到腫瘤的根治性切除選擇全胰切除術(shù)[30]。

全胰切除需要大范圍地轉(zhuǎn)移操作陣地，機(jī)器人系統(tǒng)下完全可以左右兼顧，胰頭胰尾的操作僅在于主刀的一步切換，讓手術(shù)醫(yī)師能最大程度地實(shí)現(xiàn)無瘤原則的前提下行全胰、十二指腸、膽囊、脾臟的完整性切除。這也提示，機(jī)器人手術(shù)對多臟器的切除具有一定的優(yōu)勢。先后有研究組總結(jié)了RTP病例，對比OTP，RTP能減少出血量、術(shù)后住院時間，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量可達(dá)19枚[29]。筆者團(tuán)隊亦于2020年發(fā)表研究[31]，對比OTP，RTP有更短的手術(shù)時間，對于良性及低度惡性的腫瘤切除，RTP有更高的保脾率。

5 機(jī)器人胰腺腫瘤剜除術(shù)（robotic assist ed enucleation of pancreas，REN）

對于體積較小的胰腺良性及低度惡性腫瘤，如胰腺囊腺瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、胰腺實(shí)性假乳頭瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等，人們想盡可能保留胰腺組織和功能的訴求日漸提高[32]。因此，胰腺腫瘤剜除術(shù)在各中心得到推崇，其優(yōu)點(diǎn)在于保存胰腺組織及功能的同時，無需聯(lián)合其他臟器切除和消化道重建。然而，因為胰腺腫瘤的生長位置較不固定，胰腺腫瘤剜除術(shù)存在著諸多變化，個體差異極大。

在充分完善術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，為適應(yīng)胰腺腫瘤剜除術(shù)的多變性，機(jī)器人的精細(xì)操作和靈活度，使得其應(yīng)用于胰腺腫瘤剜除術(shù)存在著巨大優(yōu)勢。同時，當(dāng)腫瘤定位困難時，外科醫(yī)師也可借助術(shù)中超聲和熒光顯影技術(shù)等尋找定位腫瘤。筆者團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)[33]，機(jī)器人胰腺腫瘤剜除術(shù)較開腹組手術(shù)時間更短（100 minvs140 min）、出血量更少（30 mLvs100 mL）、術(shù)后疼痛更輕；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、拔管時間及住院時間兩組無統(tǒng)計學(xué)差異；機(jī)器人組無中轉(zhuǎn)開腹病例。筆者團(tuán)隊還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胰瘺是胰腺腫瘤剜除術(shù)的主要并發(fā)癥，評估腫瘤是否能剜除的關(guān)鍵除了腫瘤大小，更重要的因素是腫瘤與主胰管的距離至少大于2 mm。

6 機(jī)器人胰腺移植術(shù)（robotic pancreatic transplant，RPT）

胰腺移植術(shù)主要適用于糖尿病腎病患者。與傳統(tǒng)胰腺手術(shù)相比，因涉及術(shù)后服用免疫抑制所帶來的副作用和并發(fā)癥，同時胰腺移植術(shù)較為復(fù)雜，往往需同時聯(lián)合腎臟移植。第一例胰腺移植術(shù)可追溯至1966年[34]，第一例機(jī)器人胰腺移植則由Boggi等[35]于2012年首次實(shí)施。

盡管目前全世界已完成超過4 萬例的胰腺移植術(shù)，然而由于其較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、日漸改善的糖尿病醫(yī)療管理水平以及胰島細(xì)胞移植術(shù)的替代治療，近年來胰腺移植術(shù)的手術(shù)量呈下降趨勢[36]。Spaggiari等[37]研究對比了49例胰腺移植術(shù)，其中10例RPT和39例OPT，結(jié)果顯示RPT有較長的手術(shù)時間和熱缺血時間、較低的感染率；RPT組和OPT組患者1年生存率均為100%。

目前，RPT仍處于起步階段，我們還需要不斷完善手術(shù)操作及術(shù)后醫(yī)療管理水平。

7 機(jī)器人胰腺手術(shù)之血管重建

很多胰腺惡性腫瘤在確診時已處于局部進(jìn)展期，伴有血管侵犯等問題，新輔助化療的應(yīng)用給很多交界可切除的胰腺癌患者帶來了手術(shù)機(jī)會。盡管如此，胰腺手術(shù)聯(lián)合血管切除對外科醫(yī)師而言仍然充滿無限挑戰(zhàn)[38]。由于機(jī)器人技術(shù)的成熟，機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證也在逐步擴(kuò)大，從最開始的機(jī)器人胰體尾切除術(shù)、機(jī)器人胰腺腫瘤剜除術(shù)等手術(shù)慢慢擴(kuò)展到機(jī)器人胰腺手術(shù)聯(lián)合血管切除重建。對于良性或低度惡性胰腺腫瘤，腹腔鏡或機(jī)器人胰腺手術(shù)在大型臨床中心往往作為首選手術(shù)方式。但對于交界可切除和局部進(jìn)展期胰腺癌，機(jī)器人手術(shù)則在各維度發(fā)揮著更大的操作可能性，作為一名成熟的外科醫(yī)師利用機(jī)器人平臺往往可以達(dá)到開腹手術(shù)相同的效果。

機(jī)器人胰腺手術(shù)聯(lián)合血管切除重建所涉及的血管主要為腸系膜上靜脈-門靜脈、腹腔干-肝動脈，腸系膜上動脈切除重建病例較少。Beane等[39]研究了380 例RPD，其中RPD聯(lián)合血管重建50 例、RPD 330例，RPD聯(lián)合血管重建的學(xué)習(xí)曲線顯示，在完成8～35 例后手術(shù)操作時間及術(shù)后住院時間會有明顯改善。

8 前景展望

機(jī)器人系統(tǒng)不斷更新迭代，機(jī)械臂更細(xì)長，操作更靈活，三維高清立體成像功能也更強(qiáng)大，并使用了自動聚焦通用內(nèi)窺鏡。隨著柔性關(guān)節(jié)和觸覺反饋技術(shù)的發(fā)展，它可能被集成到下一代機(jī)器人中。

與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相比，單孔微創(chuàng)手術(shù)更美觀，術(shù)后疼痛更少，住院時間更短，更符合快速康復(fù)的理念[40]。而與單孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔機(jī)器人手術(shù)可以彌補(bǔ)其操作不便和視野缺陷。2018 年，機(jī)器人公司推出了達(dá)芬奇SP（single-port）機(jī)器人平臺，可以實(shí)現(xiàn)真正的單孔手術(shù)。單孔機(jī)器人手術(shù)勢必在婦科、泌尿外科、胸外科、普外科等領(lǐng)域廣泛開展。

近年來，圖像引導(dǎo)手術(shù)被引入到腫瘤手術(shù)中，可能成為機(jī)器人手術(shù)新技術(shù)的發(fā)展方向。通過安裝在手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)上的紅外攝像機(jī)，熒光圖像可以組合到手術(shù)視野中[41]。機(jī)器人系統(tǒng)可以顯示血管重建圖像、內(nèi)窺鏡圖像和CT圖像等，以減少術(shù)中器官或血管損傷。Liu等[42]也提出了一種仿生多模式三維內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，其原型可以在正常照明條件下同時進(jìn)行彩色和近紅外熒光三維成像，為外科醫(yī)師提供實(shí)時反饋和全面的三維信息，從而縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

遠(yuǎn)程手術(shù)一直是外科領(lǐng)域不懈追求的目標(biāo)，但系統(tǒng)延遲和網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定成為遠(yuǎn)程手術(shù)的主要障礙。隨著第五代（5G）互聯(lián)網(wǎng)、觸覺反饋技術(shù)、人工智能、三維打印和其他新技術(shù)的出現(xiàn)，機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)勢必得到快速發(fā)展。