針刺聯(lián)合功能訓練對中風后肩痛患者上肢運動功能及血液流變學的影響

王賢龍，趙嫦瑩，孫 健

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510000；2.廣東省工傷康復醫(yī)院，廣州 510440；3.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床學院，廣州 510000）

中風是一類以腦出血和腦缺血損傷為主要表現(xiàn)的腦部疾病，發(fā)病急，病情進展迅速，臨床致殘率和病死率均較高。肩痛是中風致殘的常見并發(fā)癥，多由肌肉痙攣、關節(jié)囊攣縮、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征等原因引起，臨床主要表現(xiàn)為肩痛和活動受限，疼痛可放射至手、腕、臂等部位，嚴重影響患者肢體日常獨立生活能力[1-3]。中風后偏癱是針刺治療的優(yōu)勢病種之一，以針刺為主的綜合療法是目前臨床治療中風后肩痛較為理想的方案，具有操作方便、效果明顯、不良反應少、患者痛苦小等優(yōu)勢[4]。本研究觀察針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復技術對中風后肩痛患者疼痛緩解、血液流變學改善及上肢活動功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月－2021年12月我院收治的中風后肩痛患者86例，隨機分為觀察組與對照組，各43例。觀察組，男31例，女12例；年齡41～73歲，平均（62.4±4.2）歲；病程25～91 d，平均（55.2±6.3）d；中風類型：腦出血 30例，腦梗死13例。對照組，男30例，女13例；年齡42～72歲，平均（63.4±4.1）歲；病程26～90 d，平均（55.5±6.1）d；中風類型：腦出血 33例，腦梗死10例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結合診斷標準（試行）》[5]對“腦梗死”及“腦出血”的相關規(guī)定，聯(lián)合頭顱CT、MRI輔助診斷。參照《康復醫(yī)學》中標準確定“中風肩痛”[6]：中風后患肢肩部疼痛，腫脹，結合超聲和功能檢查確診。符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》對中風病中氣虛血瘀證的標準[7]。

1.3 納入標準

1）年齡40～75周歲；2）中風第1次發(fā)病；3）肩痛發(fā)生于中風后2周～6個月；4）患者病情穩(wěn)定，意識清楚，其家屬或本人簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）患肢肌張力在2級或2級以下者；2）四肢均發(fā)生癱瘓者；3）中風前合并上肢骨折、頸椎病、肩周炎、肩袖損傷等肩關節(jié)疾病者；4）疼痛是由丘腦病變引發(fā)者；5）合并短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；6）合并嚴重的高血壓、肝功能異常、惡性腫瘤、心力衰竭及呼吸功能障礙者；7）針刺部位皮膚破損和（或）皮膚感染者。

1.5 治療方法

患者均予抗凝、調脂、降糖、降壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等內(nèi)科對癥處理。對照組給予康復功能訓練法干預。1）肩部被動活動：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者一只手抓住患者上臂，另一只手的四指與拇指分開，托住患肩下部，向外、向上及向前活動肩胛骨15次；患者取仰臥位，醫(yī)者一只手由患肢腋窩下方向上伸出，另一只手由肩峰相對握住患肩，醫(yī)者雙手虎口，拇指和剩余四指分別做出上、下、后前、前后活動15次；輕輕按摩肩胛下肌與胸大肌，然后擠壓或點按斜方肌上部、小圓肌及岡下肌，誘導肌肉收縮，每次持續(xù)3～5 min。2）擠壓患側肩胛骨胸壁：患者取仰臥位，醫(yī)者左手手掌托住患肩的肩胛骨，使之上移，右手放于患側胸肌處，雙手相對用力并緩慢擠壓，維持15 s，患者感覺患肩周圍肌肉張力下降為宜。3）患肩主動運動：患者取坐位，雙上肢放于體側，進行聳肩運動，當患者聳肩運動不充分時，醫(yī)者可以使用右手敲打患者右肩胛提肌，左手向下按壓患者左肩，誘導聳肩運動完成；患者伸直患肢肘關節(jié)，同時在0～90°范圍向前屈曲肩關節(jié)，維持10 s，并向前、后、左、右四個方向活動患肢，反復進行15次。4）抗阻運動：患者取仰臥位，醫(yī)者站在患肢一側，左手握住患者的患肢手，兩手掌對在一起，右手置于患肘處，維持伸肘體位，囑咐患者向上推動醫(yī)者的左手，同時醫(yī)者實施一定的阻力，右手維持患者患肢肘部的伸肘位，使患者感受到用力的感覺?？祻凸δ苡柧毭咳?次，共治療4周。觀察組在功能訓練同時，給予針刺治療，取穴：肩髃、臂臑、肩髎、肩貞、天宗、曲池、合谷、手三里、內(nèi)關、外關。針刺治療過程中，患者取健側臥位，碘伏消毒，使用一次性1.5寸無菌針灸針，采用挾持進針手法進針，以提插捻轉手法促使針刺出現(xiàn)麻、酸、脹等感覺，每日針刺1次，留針30 min，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬量表評分 使用VAS量表評價患者肩痛程度變化。評分標準：無痛記為0分，輕度疼痛記為1～3分，中度疼痛記為4～6分，重度疼痛記為7～9分，疼痛劇烈、難以忍受記為10分。

1.6.2 改良Barthel指數(shù)評分 使用MBI量表評價患者生活自理能力變化，量表包含11項問題，分值0～100分，患者自理能力越好獲得分數(shù)越高。

1.6.3 簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分 使用FMA量表評價患者上肢功能變化，量表包含33項問題，每項內(nèi)容分值0～2分，總評分記為66分。

1.6.4 肩關節(jié)活動度 測量肩關節(jié)后伸、前屈、內(nèi)旋、外展及外旋活動度，當旋轉伴有疼痛時，此角度為測量的終點，連續(xù)測量2次，取平均值作為結果。

1.6.5 血液流變學指標 采集患者空腹靜脈血，血漿黏度、全血高切黏度、纖維蛋白原及全血低切黏度水平使用全自動血液流變儀檢測。

1.6.6 臨床療效 參照《各類腦血管疾病診斷要點》[8]制定療效標準。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。定性資料以例（%）表示，使用χ2檢驗，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，使用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n = 43） 例

2.2 2組治療前后臨床指標評分變化比較

見表2。

表2 2組治療前后臨床指標評分變化比較（±s，n = 43） 分

表2 2組治療前后臨床指標評分變化比較（±s，n = 43） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 VAS評分 FMA 評分 MBI評分觀察組 治療前 5.97±0.73 18.76±3.23 41.89±5.29治療后 1.69±0.33#△ 30.28±4.29#△ 60.16±7.26#△對照組 治療前 6.14±0.82 19.12±3.14 42.13±5.37治療后 3.51±0.49# 23.50±3.26# 53.75±6.51#

2.3 2組治療前后肩關節(jié)活動度比較

見表3。

表3 2組治療前后肩關節(jié)活動度比較（±s，n = 43） （°）

表3 2組治療前后肩關節(jié)活動度比較（±s，n = 43） （°）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 前屈 后伸 外展 內(nèi)旋 外旋觀察組 治療前 81.32±9.34 22.12±3.46 46.86±5.77 27.94±4.06 25.07±4.69治療后 125.73±23.87#△ 31.11±4.27#△ 95.26±11.18#△ 46.87±6.14#△ 46.76±5.97#△對照組 治療前 79.28±9.23 22.35±3.28 49.07±5.89 28.16±3.92 23.96±4.77治療后 97.18±15.79# 25.27±3.61# 72.45±8.41# 39.34±5.18# 34.35±4.55#

2.4 2組治療前后血液流變學指標比較

見表4。

表4 2組治療前后血液流變學指標比較（±s，n= 43）

表4 2組治療前后血液流變學指標比較（±s，n= 43）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 全血高切黏度/（mPa·s） 全血低切黏度/（mPa·s） 血漿黏度/（mPa·s） 纖維蛋白原/（g·L-1）觀察組 治療前 9.17±2.50 13.18±2.83 1.89±0.29 6.18±0.54治療后 3.59±0.55#△ 7.15±0.75#△ 1.45±0.23#△ 3.21±0.49#△對照組 治療前 9.26±2.36 13.26±2.77 1.94±0.35 6.26±0.59治療后 5.96±0.62# 9.01±0.86# 1.63±0.28# 4.11±0.55#

3 討論

我國每年新發(fā)中風病人約200萬例，其中70%～80%的卒中患者會遺留較嚴重的后遺癥，肩痛在中風后并發(fā)癥中的發(fā)生率為21%～72%，大部分患者使用鎮(zhèn)靜類藥物或抗炎類藥物后并不能使疼痛緩解，不僅影響肢體功能康復，還會誘發(fā)較嚴重的心理障礙問題，給患者家庭造成沉重負擔[9-10]。中風后肩痛的發(fā)生原因十分復雜，多與中風后肌張力初期降低而后期升高、肩關節(jié)半脫位、肩部軟組織受損及患者精神心理因素有關[11-12]。肩痛雖然僅是中風患者的局部癥狀，但隨著病情演變易并發(fā)肩關節(jié)攣縮和肌肉萎縮，甚至會造成不可逆性病理改變。因此，積極探索治療中風后肩痛的方法至關重要?？祻凸δ苡柧毷悄壳芭R床上針對中風后肩痛較為成熟的治療方法。早期正確擺放良肢，指導患肩被動活動，能夠有效改善患側肩關節(jié)攣縮；對患側肩胛骨胸壁關節(jié)和胸肌進行擠壓，能夠刺激正常肌力出現(xiàn)，改善患肩周圍的肌肉痙攣，提高患肩穩(wěn)定性；患肩主動運動與抗阻運動的訓練能夠促進肌肉力量增加，肌肉收縮的同時還能加快患肩血液循環(huán)，有利于清除疼痛物質。本研究中康復訓練通過不斷的反復強化運動，幫助大腦獲取來自患肩正確的運動感覺，逐漸糾正錯誤的運動模式，最終能夠促進上肢運動功能康復。

中風后肩痛歸屬中醫(yī)“偏癱肩”“痹病”范疇。中風偏癱發(fā)病后，上肢多靜少動，不為所用，氣不溫熙，痰、瘀、濕諸邪阻滯于肩部經(jīng)絡，導致脈絡氣血運行不通，氣血瘀滯，發(fā)為肩痛。中風后肩痛屬本虛標實之證，正氣虛弱，腦竅蒙蔽，肩脈不榮是其發(fā)病之本，瘀血、寒濕、痰濁阻滯肩脈是其發(fā)病之標，瘀阻日久，又會進一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)，導致疾病遷延難愈。針刺治療痛癥有著悠久的歷史，通過針刺能疏筋通絡，促進肩部氣血運行，鎮(zhèn)痛效果可謂立竿見影[13]。本次針刺取穴以中醫(yī)學中的經(jīng)筋理論為指導，強調“治痿獨取陽明”理論，取穴均為陽明經(jīng)穴位，且以伸肌肌群為主，能夠拮抗中風后上肢呈現(xiàn)出的屈曲狀態(tài)，并能改善上肢活動功能，減輕甚至消除肩痛癥狀。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者FMA 評分、VAS評分、MBI評分、肩關節(jié)活動度（肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋）及血液流變學改善均明顯優(yōu)于對照組，且治療總有效率高于對照組。結果提示針刺聯(lián)合功能訓練能夠有效調節(jié)中風后肩痛患者血液流變學，緩解疼痛，提高關節(jié)活動度，對促進肢體運動功能康復有積極作用。