以“胸痛優(yōu)先”為主優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)胸痛患者診治及預(yù)后的影響研究*

余紅平 方群

急診科收治的患者大多病情比較危重，護(hù)理質(zhì)量的好壞不僅與患者的生命健康安全有直接聯(lián)系，還影響整個(gè)醫(yī)院的社會(huì)形象[1]。胸痛是多種危重疾病的常見表現(xiàn)，包括冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、肺栓塞、心包炎等，均會(huì)對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅，因此要及時(shí)給予患者相應(yīng)的搶救治療，找準(zhǔn)病因，確?；颊呱踩玔2-3]。預(yù)檢分診是患者到達(dá)急診的第一步，也是最重要的一步，護(hù)士的預(yù)檢分診準(zhǔn)確與否，直接影響到診療的流程和時(shí)間，從而影響預(yù)后[4]。自2016 年7 月國(guó)家級(jí)胸痛中心在九江市第一人民醫(yī)院正式成立以來(lái)，急診科在全省率先采用胸痛救治流程，為胸痛急癥患者提供快速診療。但是由于胸痛疾病本身具有病情復(fù)雜多變、臨床表現(xiàn)不典型等特點(diǎn)，使得臨床醫(yī)師難以迅速判斷出中高風(fēng)險(xiǎn)胸痛患者；另外，也給急救人員帶來(lái)了一定的工作壓力。應(yīng)迅速、準(zhǔn)確地將中度至高度風(fēng)險(xiǎn)的胸痛患者納入這一救治流程，同時(shí)應(yīng)將低危胸痛患者分流到普通急診或門診，以適當(dāng)分配醫(yī)療資源。這是急診分診護(hù)士在快速鑒別診斷復(fù)雜情況、準(zhǔn)確評(píng)估危險(xiǎn)性和及時(shí)管理方面所面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。本研究探究以“胸痛優(yōu)先”為主優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)胸痛患者診治及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年1 月-2020 年1 月采用急診科常規(guī)分診方法的562 例急診患者設(shè)為對(duì)照組，其中177 例患者為胸痛患者，2020 年2 月-2021 年2 月采用以“胸痛優(yōu)先”為主優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行預(yù)檢分診的451 例急診患者設(shè)為試驗(yàn)組，其中185 例患者為胸痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞14 歲；（2）依從性良好可積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前已發(fā)生心跳呼吸驟停；（2）既往有精神疾病史或目前有精神功能障礙；（3）合并肝、腎等臟器功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：IRB-2015-019），患者均知情同意。

1.2 方法 試驗(yàn)組采取以“胸痛優(yōu)先”為主優(yōu)化護(hù)理流程。入院后根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)病情進(jìn)行劃分，對(duì)于存在胸痛的患者優(yōu)先使用急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行胸痛情況分值評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為：危險(xiǎn)因素[胸痛持續(xù)或≥20 min，針刺樣疼痛，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）5～10 分，壓榨樣/壓迫性/悶痛/燒灼樣/脹痛/酸痛，胸部正中疼痛]、性別、首次心電圖、年齡、胸痛癥狀、心肌肌鈣蛋白[5]。并對(duì)胸痛患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分：Ⅰ級(jí)患者（≥5 分）紅色標(biāo)識(shí)，表示患者正在或即將發(fā)生命危險(xiǎn)，需要立即急診搶救；Ⅱ級(jí)患者（4 分）橙色標(biāo)識(shí)，表示患者的病情危急或迅速惡化，需在10 min 內(nèi)接受治療；Ⅱ級(jí)患者（2、3 分）黃色標(biāo)示，表示存在潛在的生命危險(xiǎn)，需短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，優(yōu)先診治，30 min 內(nèi)接診；Ⅳ級(jí)患者（0、1 分）綠色標(biāo)示，分為亞急診和非急癥，亞急癥表示生命體征平穩(wěn)，存在潛在的嚴(yán)重性，可能會(huì)惡化或出現(xiàn)不利結(jié)局，非急癥表示生命體征平穩(wěn)，慢性及非常輕微癥狀，須順序就診除非病情變化，分診護(hù)士在患者候診期間應(yīng)每隔10 min 進(jìn)行1 次評(píng)估。按照病情劃分為紅色區(qū)域復(fù)蘇室和搶救室：開通綠色通道，接收Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者；黃色區(qū)域觀察區(qū)：接收Ⅲ級(jí)患者；綠色區(qū)域診斷區(qū)：接收Ⅳ級(jí)患者。而對(duì)于非胸痛患者則給予急診科常規(guī)分診，護(hù)理人員及時(shí)詢問(wèn)和填寫患者的姓名、年齡、性別、既往病史等基本信息。對(duì)患者的體位、形態(tài)等情況進(jìn)行觀察。如病情較為嚴(yán)重，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，詢問(wèn)患者的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位等信息，并開展體溫、脈搏、呼吸、心跳、血壓等生命體征等檢測(cè)措施。將檢測(cè)指標(biāo)與實(shí)際情況相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行尿淀粉酶、三大常規(guī)、胸腹X 線掃描等一系列常規(guī)檢測(cè)，通過(guò)檢查結(jié)果對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，根據(jù)患者的病情劃分為普通急診患者和危重急癥患者，采取對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行搶救，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療。

對(duì)照組急診科常規(guī)分診，內(nèi)容與試驗(yàn)組中急診科常規(guī)分診一致。兩組均在此基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施健康宣教和心理疏導(dǎo)等措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組胸痛患者的搶救效果，包括急診停留時(shí)間（患者進(jìn)入急診搶救室到實(shí)施救治時(shí)間）、分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、住院總時(shí)長(zhǎng)。（2）比較兩組胸痛患者搶救成功率（患者癥狀徹底消失或好轉(zhuǎn)）、不良事件發(fā)生率。不良事件包括心力衰竭、心律失常、休克等。（3）比較兩組護(hù)理滿意度，出院時(shí)應(yīng)用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，將其發(fā)放給患者或家屬填寫，總分為100 分，滿意90 分及以上，一般滿意70～89 分，不滿意70 分以下?？倽M意=一般滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男239 例，女212 例；年齡34～76 歲，平均（58.67±5.28）歲；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均（23.11±1.38）kg/m2。對(duì)照組男291 例，女271 例；年齡32～77 歲，平均（58.54±5.05）歲；體重指數(shù)18～29 kg/m2，（23.14±1.45）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗(yàn)組中胸痛患者男103 例，女82 例；年齡（58.24±5.67）歲，體重指數(shù)（23.19±1.31）kg/m2。對(duì)照組中胸痛患者男89 例，女88 例；年齡（58.76±5.25）歲，體重指數(shù)（23.22±1.27）kg/m2。兩組胸痛患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組胸痛患者搶救效果比較 試驗(yàn)組胸痛患者急診停留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、住院總時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組胸痛患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胸痛患者搶救效果比較（）

表1 兩組胸痛患者搶救效果比較（）

2.3 兩組胸痛患者搶救成功率、不良事件發(fā)生率比較 試驗(yàn)組胸痛患者搶救成功率為98.38%，高于對(duì)照組胸痛患者的90.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.009，P＜0.05）。試驗(yàn)組胸痛患者不良事件發(fā)生率為4.86%，低于對(duì)照組胸痛患者的10.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.367，P＜0.05），見表2。

表2 兩組胸痛患者搶救成功率、不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理總滿意率為99.33%，高于對(duì)照組的95.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.324，P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

急診胸痛是指從胸部或軀體其他部位擴(kuò)散到胸部的疼痛，引起胸痛的原因很多，可表現(xiàn)為不同程度的疼痛，嚴(yán)重者可危及生命[6]。

成立主動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈、肺栓塞等非創(chuàng)傷性胸痛重癥患者胸痛中心，早期發(fā)現(xiàn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、早期干預(yù)是急性胸痛治療的關(guān)鍵[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胸痛中心的建立可以促進(jìn)醫(yī)療資源的整合，規(guī)范整個(gè)救治環(huán)節(jié)的管理和流程，還可以發(fā)揮區(qū)域性協(xié)調(diào)治療的作用，提高救治率，積極避免不良癥狀的發(fā)生，降低治療費(fèi)用，縮短救治時(shí)間[8]。因此在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有了比較完善的急救體系和相應(yīng)的臨床指南，對(duì)其進(jìn)行分析可以了解到國(guó)外胸痛中心建設(shè)發(fā)展的現(xiàn)狀及其經(jīng)驗(yàn)與啟示[9-11]。然而，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胸痛患者的護(hù)理并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)急救護(hù)理流程是一種在急性疾病中應(yīng)用比較廣泛的急救措施，雖然可以及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，減少疾病對(duì)身體的影響，但是會(huì)受到很多因素的影響，延長(zhǎng)救治時(shí)間，從而無(wú)法取得更好的護(hù)理效果[12]。我國(guó)大部分胸痛患者的分診是依靠分診護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或遵循慣性思維進(jìn)行的，分診是主觀、盲目的，我國(guó)一些醫(yī)院在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開始自己的探索。迄今，在“胸痛中心”診療環(huán)境下，研究急診預(yù)檢分診對(duì)胸痛患者診治及預(yù)后的影響在國(guó)內(nèi)外皆是刻不容緩[13-14]。本文研究顯示，試驗(yàn)組的胸痛患者急診停留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、住院總時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組胸痛患者（P＜0.05）。試驗(yàn)組胸痛患者搶救成功率高于對(duì)照組胸痛患者（P＜0.05），試驗(yàn)組胸痛患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組胸痛患者（P＜0.05），試驗(yàn)組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用以“胸痛優(yōu)先”為主優(yōu)化護(hù)理流程，依據(jù)急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，提高急診分診的準(zhǔn)確性，幫助醫(yī)生及時(shí)有效地治療，最大限度地縮短急診診療時(shí)間，減少低危患者的過(guò)度治療，提升胸痛患者的搶救成功率，減少胸痛患者的死亡率，提高患者滿意度[15-16]。在“胸痛優(yōu)先”分診方法中，分診護(hù)士一旦明確候診者中有胸痛患者，立即優(yōu)先分診，先檢查后掛號(hào)，由分診單篩查出中高危患者，對(duì)高危患者立即開放綠色通道，啟動(dòng)胸痛中心（CPC）救治流程，低?；颊邉t分診至普通急診或門診就診[13，17]。合理使用急診有限的空間、人力、醫(yī)療資源，使急診胸痛分診規(guī)范化、科學(xué)化，縮短患者急診診療時(shí)間，降低死亡率，減少對(duì)低?；颊叩倪^(guò)度醫(yī)療，滿足患者對(duì)急診快速、高效的要求，提高患者滿意度，具有明顯的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[18-19]。

綜上所述，對(duì)胸痛患者采取以“胸痛優(yōu)先”為主優(yōu)化護(hù)理流程后，有助于縮短急診停留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、住院總時(shí)長(zhǎng)，降低不良事件發(fā)生率，提高搶救成功率和護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用。