羅哌卡因聯(lián)合阿替卡因腎上腺素拔除下頜第三磨牙的效果觀察*

李志鵬 劉春霞 張凌楠 范志偉 王岳 王文龍 馬向瑞

第三磨牙具有獨特的解剖位置和生理特點，經常伴有冠周炎、齲壞、牙列擁擠和臨牙遠中齲壞等口腔問題，對其拔除是牙科中最常見的手術之一[1]。疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷[2]。一項流行病學研究表明，超過半數(shù)患者由于擔心疼痛而放棄了牙科治療[3]。因此口腔臨床醫(yī)生越來越重視拔牙術中及術后的疼痛管理。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，用于成年人口腔局部麻醉，如表面麻醉及牙周膜麻醉，效果不佳；而應用于上頜局部浸潤麻醉、眶下神經阻滯麻醉及下牙槽神經阻滯麻醉可得到良好的牙髓麻醉及軟組織麻醉效果[4]。經長期的臨床療效觀察，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科主要采用0.75%羅哌卡因阻滯麻醉聯(lián)合阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉用于拔除下頜多種復雜阻生第三磨牙，臨床麻醉效果佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月1 日-2021 年1 月31 日濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的80 例拔牙患者。納入標準：（1）經口腔錐形束CT證實為下頜近中中位阻生第三磨牙；（2）無意識障礙或局部皮膚敏感障礙，能準確表達主觀感受；（3）治療前1 周內未使用任何止痛藥物；（4）依從性好。排除標準：（1）存在第三磨牙冠周炎；（2）存在冠心病、高血壓病、糖尿病等其他拔牙禁忌證；（3）有酰胺類局部麻醉藥物過敏史。男34 例，女46 例，年齡19～45 歲。根據(jù)麻藥選擇不同將80 例患者分為兩組，每組40 例。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會論證同意開展，患者知曉本研究且簽訂同意書。

1.2 方法 鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）。鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：山東華信制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20045249，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）。阿替卡因腎上腺素注射液（生產廠家：法國碧蘭公司，批準文號：注冊證號H20110264，規(guī)格：1.7 mL/支含68 mg 鹽酸阿替卡因+17 μg 酒石酸腎上腺素）。試驗組采用羅哌卡因4 mL 聯(lián)合阿替卡因腎上腺素1 mL，對照組采用利多卡因4 mL 聯(lián)合阿替卡因腎上腺素1 mL。羅哌卡因、利多卡因均由同一名醫(yī)師抽取并進行麻醉及手術，麻醉方法為下牙槽、頰、舌神經一次阻滯麻醉。進針點位于頰脂墊尖，翼下頜皺襞外側3～4 mm 處，患者張大口時注射器置于對側口角處（即第一、二前磨牙之間），與中線呈45°角，高于下頜平面1 cm 并與之平行進針，進針深度約為2～2.5 cm 直抵骨面，回抽無血后注射麻藥2 mL，針尖后退1 cm 注射麻藥1 mL，針尖后退至肌層、黏膜下時注射麻藥1 mL，待同側下唇開始麻木后記錄相應的血壓、脈搏、麻醉起效時間后再行阿替卡因腎上腺素多點浸潤麻醉，劑量為1 mL?；颊呔谘獕杭懊}搏監(jiān)測下拔除下頜近中中位阻生第三磨牙1 枚。手術過程：切開、翻瓣，渦輪機去骨及分冠分根，挺出患牙，搔刮牙槽窩，縫合，咬棉止血，且均在15～30 min 內完成。拔牙當日記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、聯(lián)系方式、麻醉起效時間、麻醉起效前后血壓及脈搏、術中疼痛評分及麻醉不良反應；回訪記錄患者術后不同時間段的疼痛值、服用止痛藥情況及生活質量。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組麻醉起效時間、持續(xù)時間。羅哌卡因或利多卡因從推藥開始至患者同側下唇開始出現(xiàn)麻木感為麻醉藥物起效時間；開始起效至患者同側下唇麻木感完全消失為麻醉藥物持續(xù)時間。（2）比較兩組疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，記錄患者術中、麻醉起效后45 min、2、4、8、24 h 對疼痛的主觀評估。0 分：無痛，無任何疼痛感覺；1～3 分：輕度疼痛，不影響生活（工作、睡眠），不需口服止痛藥；4～6 分：中度疼痛，影響生活，介于口服止痛藥和不需口服止痛藥之間；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響生活，必須口服止痛藥。（3）比較兩組麻醉起效前后血壓、脈搏變化。應用電子血壓計（OMRON/HEM-7071）測量患者麻醉前及麻醉起效后的血壓及脈搏。（4）比較兩組服用止痛藥情況。術后未常規(guī)給予患者止痛藥，告知其根據(jù)自身疼痛情況決定是否服用止痛藥，1 d 后隨訪并記錄其服用止痛藥情況。（5）比較兩組生活質量評分。拔牙1 d 后隨訪并通過調查問卷（疼痛、生活、睡眠）的方式患者主觀評估個人生活質量，分值范圍3～15 分，得分越低生活質量越差。（6）比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括過敏、中毒等不良反應。如出現(xiàn)，立即停止手術并記錄出現(xiàn)的時間、癥狀，并給予對癥處理。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗分析；如符合偏態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗分析；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組麻醉起效前后脈搏及血壓比較 麻醉起效前和麻醉起效后，兩組收縮壓、舒張壓、脈搏比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組麻醉起效前后血壓、脈搏比較（）

表2 兩組麻醉起效前后血壓、脈搏比較（）

2.3 兩組藥物麻醉起效時間及持續(xù)時間比較 試驗組麻醉起效時間為（173.68±48.33）s，長于對照組的（152.28±37.74）s，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.207，P=0.030）。試驗組麻醉持續(xù)時間為（8.94±1.96）h，長于對照組的（3.46±0.82）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.315，P＜0.001）。見圖1。

圖1 兩組藥物麻醉起效時間及持續(xù)時間

2.4 兩組疼痛程度比較 術中及麻醉起效后45 min，兩組VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉起效后2、4、8、24 h，試驗組VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3、圖2。

表3 兩組疼痛程度比較[分，M（P25，P75）]

圖2 兩組術中、術后疼痛程度

2.5 兩組服用止痛藥情況及生活質量評分比較 術后1 d 內，試驗組服用止痛藥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 d，試驗組生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組服用止痛藥情況及生活質量評分比較

2.6 兩組麻醉不良反應發(fā)生情況 兩組麻醉及手術過程兩組患者均未出現(xiàn)過敏、中毒等不良反應。

3 討論

在阻生的下頜第三磨牙分類中，垂直阻生最常見（43.8%），近中阻生（28.5%）其次，其常常伴有冠周炎等多種并發(fā)癥，對其拔除是口外門診常見的手術。所以口腔科尋找一種麻醉時間長、安全性高、術中及術后鎮(zhèn)痛效果好的麻醉藥物是極其必要的。每種局部麻醉藥物都有其自身的特點，酰胺類麻藥由于不形成半抗原，過敏反應少，安全性高而廣泛用于臨床[5]。

利多卡因又名賽羅卡因，是1943 年由Loefgren和Lundquist 合成的第1 代酰胺類局麻藥，血漿蛋白結合率為65%，平均吸收率為1.0，麻醉持續(xù)時間為90～120 min，成癮性較低、麻醉效果好且不需做皮膚過敏試驗，用藥質量濃度一般為1%～2%，是目前臨床中拔除下頜第三磨牙應用最廣泛的局麻藥[6-7]。陳關洲等[8]對84 例需拔除下頜低位埋伏阻生第三磨牙患者的研究表明，采用利多卡因聯(lián)合阿替卡因腎上腺素在拔除下頜低位阻生第三磨牙時麻醉效果明顯，鎮(zhèn)痛效果好，能明顯減少患者的痛苦和恐懼感。但需注意，利多卡因具有血管擴張的作用，拔牙中常需與腎上腺素合用以延長麻醉時間，同時減少術中滲血，保持視野清晰；利多卡因毒性較大，以肝臟內代謝為主，每次用量不超過0.4 g，嚴重肝病患者應慎用此藥[6-7]。

羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，1957 年合成，血漿蛋白結合率為94%，平均吸收率為1.8，對心血管系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)的毒性小，麻醉持續(xù)時間可達9～11 h[9-10]。大量動物實驗及臨床用藥表明，羅哌卡因對感覺-運動神經阻滯具有明顯分離的特性，尤其在低濃度時，對感覺神經纖維阻滯重而對運動神經纖維阻滯輕，這有利于患者術后功能恢復[11]。Ernberg 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的術后鎮(zhèn)痛效果明顯，幾乎無報告相關不良反應，并且總結出7.5 mg/L 的羅哌卡因有良好的麻醉效果和鎮(zhèn)痛時間。耿雪霏等[4]對150 例需拔除下頜阻生牙患者的研究表明，羅哌卡因麻醉持續(xù)時間長，術后鎮(zhèn)痛效果好，較利多卡因有一定優(yōu)勢。該學者又將0.5%羅哌卡因應用于高血壓患者，血壓在麻藥注射后各個時間點較注射前均無明顯變化，這與本次試驗應用0.75%羅哌卡因的結果基本符合，這說明羅哌卡因無明顯血管收縮或擴張作用，不會大幅度改變患者的血壓，這可能為其廣泛應用于高血壓患者或伴隨其它心血管系統(tǒng)疾病的患者提供證據(jù)[13]。

回顧文獻[14-16]，大多數(shù)學者分別將阿替卡因腎上腺素、羅哌卡因與利多卡因在下牙槽神經阻滯麻醉效果比較，但未發(fā)現(xiàn)本次試驗中兩種麻藥聯(lián)合麻醉的比較。本次試驗中兩組均獲得良好的麻醉效果，術中均未出現(xiàn)麻醉失敗導致手術暫停，這表明兩種麻藥聯(lián)合應用具有一定優(yōu)勢。兩組麻醉起效前后均未出現(xiàn)較高的血壓、心率波動，這表明兩種麻藥聯(lián)合均無明顯的血管收縮及舒張作用，無明顯的心血管毒性作用。拔牙術后，羅哌卡因聯(lián)合阿替卡因腎上腺素麻醉下，患者1 d 內主動服用止痛藥的比例明顯降低，生活質量也明顯升高，部分下午拔牙的患者在麻藥未失效前已進入睡眠。一次拔牙體驗，良好的鎮(zhèn)痛效果必然會減輕患者對牙科治療的恐懼，降低心理壓力，減少疼痛并發(fā)癥。

綜上所述，較2%利多卡因阻滯麻醉聯(lián)合阿替卡因腎上腺素局部浸潤，0.75%羅哌卡因阻滯麻醉聯(lián)合阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉應用于下頜近中中位阻生第三磨牙拔除術中具有較長的麻醉持續(xù)時間和較好的術后鎮(zhèn)痛效果，無明顯麻醉不良反應，患者主動服用止痛藥比例低且生活質量高，可廣泛應用于較復雜的智齒拔除手術。