和血明目片聯(lián)合激光光凝對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的影響*

毛蕾

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常見的眼底（視網(wǎng)膜）血管病，具有致盲性，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、滲出甚至是出血，繼發(fā)黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO 常見并發(fā)癥，發(fā)生原因是RVO 影響部分血管閉塞，眼底壓力升高致使液體穿過血管壁，滲出至周圍組織，并引起慢性炎癥，導(dǎo)致眼底炎性介質(zhì)大量增加，對患者的視力造成巨大威脅[1]。臨床上，對RVO 繼發(fā)ME 的治療主要采用玻璃體腔內(nèi)藥物注射，雷珠單抗是多項研究中反饋效果最理想的治療藥物，但雷珠單抗的藥理半衰期較短，治療時不僅需要多次注射，花費較長的時間，患者容易產(chǎn)生治療疲倦，且經(jīng)濟(jì)壓力較大[2]。激光光凝以熱效應(yīng)封閉滲漏點，相關(guān)的研究已證明，該方式具有良好的治療效果，能顯著減輕視網(wǎng)膜水腫，抑制玻璃體出血，對于遠(yuǎn)期預(yù)后也具有良好的改善效果[3]。和血明目片為中藥制劑，口服可緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧，促進(jìn)網(wǎng)膜出血吸收，改善RVO 繼發(fā)ME[4]。但目前相關(guān)的研究相對較少，本文開展和血明目片與激光光凝聯(lián)合治療的對比研究，分析聯(lián)合治療對收治的RVO 繼發(fā)ME 患者的效果，旨在為RVO 繼發(fā)ME 的治療提供進(jìn)一步的參考借鑒，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月-2020 年11 月新余市人民醫(yī)院的70 例RVO 繼發(fā)ME 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)視力、眼壓（OCT）、眼底視網(wǎng)膜的熒光素血管造影（FFA）等確診為RVO 繼發(fā)ME；（2）單眼發(fā)病，且患眼無其他眼疾??；（3）可接受激光光凝治療，對于治療用藥無過敏；（4）首次治療且同時未接受其他治療（試驗）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病；（2）合并嚴(yán)重高血壓；（3）合并凝血、腫瘤等。以雙色球法分為對照組和試驗組，各35 例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法 兩組均行玻璃體腔注射0.05 mL雷珠單抗注射液（生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字SJ20170003，規(guī)格：0.20 mL/ 瓶/ 盒）進(jìn)行治療，連續(xù)3 個月，每個月1 次玻璃體內(nèi)注射。

試驗組在注射1 周后，以左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會社能登工廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20100046，規(guī)格：24.4 mg∶5 mL/支）滴眼3 d，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5 mL∶托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）、鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：南京瑞年百思特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格：0.5%×0.4 mL∶2 mg×2 支/盒）散瞳和麻醉。然后利用高功率激光機(jī)對黃斑區(qū)域進(jìn)行激光治療，設(shè)置光斑直徑為400 μm左右，能量設(shè)置為300 mW 左右，壓迫2 min，最后進(jìn)行抗感染干預(yù)。每周治療1 次，共治療4 周。期間口服和血明目片（生產(chǎn)廠家：西安碑林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20073062，規(guī)格：0.31 g×35 片×2 板）5 片/次進(jìn)行治療，3 次/d，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效：兩組治療4 周后評價其臨床療效，其中治療4 周后FFA檢查無滲漏，視網(wǎng)膜出血、水腫現(xiàn)象消失，無新生血管生成，黃斑區(qū)網(wǎng)膜厚度（CMT）恢復(fù)正常判定為治愈；治療4 周后FFA 檢查滲漏明顯減少，視網(wǎng)膜出血、水腫現(xiàn)象顯著緩解，CMT 明顯緩解判定為有效；治療4 周后FFA 檢查滲漏和視網(wǎng)膜出血、水腫現(xiàn)象、CMT 無變化或加重判定為無效[5]?？傆行?治愈+有效。（2）視力水平：兩組治療前及治療4 周后的最佳矯正視力（BCVA），采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力檢測；眼壓（IOP）以眼壓計測量；CMT采用OTC 進(jìn)行測量；黃斑閾值敏感度（MTS）采用靜態(tài)微視野進(jìn)行測量。（3）FFA 結(jié)果：經(jīng)肘靜脈血管內(nèi)注入特殊的藥物熒光素鈉，這種藥液經(jīng)血循環(huán)流入眼內(nèi)血管，通過激光光線照射進(jìn)入眼底，就可激發(fā)眼底血管內(nèi)的熒光素而發(fā)生熒光。醫(yī)生通過散大的瞳孔看見血管內(nèi)的熒光時就可以開始拍照，在計算機(jī)上完整記錄下熒光素在視網(wǎng)膜血管內(nèi)的流動、分布、聚集情況，從而通過計算機(jī)處理系統(tǒng)對病變做進(jìn)一步分析并作出診斷報告。統(tǒng)計兩組患者治療前和治療4 周后局部滲漏、囊樣滲漏、彌漫滲漏及總滲漏例數(shù)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括球結(jié)膜下出血、眼壓過高、新生血管性青光眼等。其中并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，其中用率（%）表示計數(shù)資料，并行χ2檢驗比較，用（）表示計量資料，并行t檢驗比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例，女12 例；年齡62～74 歲，平均（68.33±5.82）歲；病程3～6 個月，平均（4.52±1.33）個月；患眼：左眼17 例，右眼18 例。試驗組男22 例，女13 例；年齡62～75 歲，平均（68.36±5.88）歲；病程3～6個月，平均（4.55±1.35）個月；患眼：左眼17 例，右眼18 例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.248，P=0.012），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組視力情況比較 治療前，兩組BCVA、MTS、CMT、MTS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組BCVA、MTS 均高于治療前，CMT 均低于治療前，且試驗組BCVA、MTS 均高于對照組，CMT 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力情況比較（）

表2 兩組視力情況比較（）

*與治療前相比，P＜0.05。

2.4 兩組FFA 結(jié)果比較 治療前，兩組局部、囊樣、彌漫滲漏及總滲漏率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，試驗組局部、囊樣、彌漫滲漏及總滲漏率低于治療前，對照組總滲漏率低于治療前，且試驗組局部、囊樣、彌漫滲漏及總滲漏率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FFA結(jié)果比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.215，P=0.643），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ME 是RVO 常見的并發(fā)癥，在未經(jīng)及時治療的前提下，會導(dǎo)致黃斑發(fā)生退行性改變，甚至?xí)挂暳Τ霈F(xiàn)不可逆性受損[6]。目前臨床上認(rèn)為，ME 的發(fā)生機(jī)制是受RVO 影響，眼底血管受到損傷，導(dǎo)致患者的眼底血供受到影響，靜脈血流流速降低，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，進(jìn)一步增厚靜脈管壁，眼底血管因此受損從而引發(fā)炎性反應(yīng)[7-8]。

對于ME 的治療，傳統(tǒng)臨床常用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療，但是效果不佳[9]。雷珠單抗能抑制血管內(nèi)皮生長因子的濃度，降低血管通透性，加快眼底滲液的吸收速度，以往被作為主要的治療措施，但雷珠單抗的單價較為昂貴，且治療時間過長（往往需要4 周左右），往往無法達(dá)到患者的在時間和療效上的需求[10-11]。激光光凝是利用光熱物理效果，粘連神經(jīng)上皮層、色素上皮層，避免滲漏、出血等癥狀的進(jìn)一步發(fā)展，但因激光光凝導(dǎo)致的高溫會在一定程度上導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)生功能性損傷，所以激光光凝的治療存在次數(shù)上的限制（通常進(jìn)行1 次）[12-13]。

同時隨著中醫(yī)的崛起，中醫(yī)認(rèn)為，RVO 繼發(fā)ME 屬于“視瞻昏渺”“視直為曲”的范疇，是由于肝腎陰虛、目失所養(yǎng)造成的[14-15]。和血明目片可涼血滋陰、止血化瘀、養(yǎng)肝明目[16]，本次研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用和血明目片聯(lián)合激光光凝治療患者的臨床治療總有效率為97.14%，明顯高于單一應(yīng)用雷珠單抗治療患者的77.14%。分析其原因，在接受雷珠單抗后，試驗組患者的癥狀得到控制，再利用激光光凝將滲漏點進(jìn)行封閉，其次，和血明目片中蒲黃、丹參、牡丹皮三者均有活血化瘀、清熱涼血效果，在現(xiàn)在病理學(xué)中能起到抵抗炎癥的作用，夏枯草則能清肝散郁、明目、散結(jié)消腫，現(xiàn)代病理學(xué)中能起到血管抑制作用，茺蔚子能發(fā)揮活血、涼肝、明目的效果，另外墨旱蓮涼血、止血、補(bǔ)腎、益陰，地黃清熱涼血，在現(xiàn)代病理學(xué)中還有抗彌散性血管內(nèi)凝血的作用，赤芍清熱涼血，女貞子可清火明目，能治目赤腫痛，車前子可用于明目，多用于水腫脹滿，熱淋澀痛，目赤腫痛，黃芩（炭）瀉實火，除濕熱，治目赤腫痛，決明子清熱明目，菊花解毒明目，可治目赤腫痛，眼目昏花，方中各藥共奏可起到?jīng)鲅寡宛B(yǎng)肝明目的作用[11-19]。故本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用和血明目片聯(lián)合激光光凝治療患者的BCVA、MTS 顯著高于單一應(yīng)用雷珠單抗治療患者，CMT 顯著低于單一應(yīng)用雷珠單抗治療患者。

另外，激光光凝可以封閉滲漏點，和血明目片能促進(jìn)滲出血液的吸收[20]。故本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用和血明目片聯(lián)合激光光凝治療患者的局部、囊樣、彌漫滲漏率明顯低于單一應(yīng)用雷珠單抗治療患者。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用和血明目片聯(lián)合激光光凝治療患者和單一應(yīng)用雷珠單抗治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.57%和5.71%，說明和血明目片聯(lián)合激光光凝治療方式安全性較高。

綜上所述，在對RVO 繼發(fā)ME 的患者進(jìn)行治療時，增加和血明目片與激光光凝的聯(lián)合治療能顯著改善患者的癥狀，提升視力并降低滲漏情況，且安全性好，具有推廣價值。