自體富血小板血漿對難愈性燒傷創(chuàng)面的修復(fù)作用研究*

羅玉娟 曾彪 江光榮 黃曉輝 聶艷芳

難愈性燒傷創(chuàng)面指經(jīng)過有序、及時、正確修復(fù)后仍舊不能恢復(fù)正常解剖、功能的創(chuàng)面，其生成機制復(fù)雜、病程長[1]。臨床治療中常采用換藥、負(fù)壓治療、皮片/皮瓣、肌瓣移植等手段促使難愈性燒傷創(chuàng)面修復(fù)[2]，但在創(chuàng)面修復(fù)情況不佳的情況下進行皮瓣移植，出現(xiàn)竇道導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性較大，還會增加患者的經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān)。近年來，在糖尿病發(fā)病率升高、人口老齡化環(huán)境下，難愈性燒傷病例逐年增加，已嚴(yán)重威脅人們的正常生活[3]。自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是從自體血液中離心提取的血小板濃縮物，富含生長因子、抗菌肽等多種生物活性物質(zhì)，有助于促進細(xì)胞增殖分化、加速創(chuàng)面愈合和皮瓣修復(fù)[4]，還具有抗菌、減輕疼痛等特性。PRP 治療在整形美容、骨科等科室中應(yīng)用廣泛[5-6]，但關(guān)于PRP 修復(fù)難愈性燒傷創(chuàng)面的研究較少，具有一定的研究價值。本研究對難愈性燒傷創(chuàng)面患者輔以PRP 治療，從創(chuàng)面愈合、皮瓣修復(fù)、疼痛、不良事件發(fā)生率等多個維度全面評估其應(yīng)用效果，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年10 月在宜春市人民醫(yī)院接收治療的59 例難愈性燒傷創(chuàng)面患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者創(chuàng)面經(jīng)4 周治療后仍無好轉(zhuǎn)跡象甚至出現(xiàn)惡化；（2）治療過程中未使用免疫抑制劑；（3）首次治療時，血小板計數(shù)≥1.5×109/L、血紅蛋白≥11 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)面首次治療時出現(xiàn)創(chuàng)面感染；（2）合并免疫功能障礙或肝腎衰竭；（3）依從性較差或中途退出治療。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（31 例）、對照組（28 例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會允許，且患者自愿參與此次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組行常規(guī)治療。對患者進行創(chuàng)面清除，根據(jù)創(chuàng)面位置采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉后，使用碘伏、0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面3 次，消毒后去除創(chuàng)面以及周圍分泌物/壞死組織等。必要時擴大創(chuàng)面以充分暴露、清理創(chuàng)面基層和腔隙間的壞死組織；若創(chuàng)面合并瘺管，則在不傷及周圍神經(jīng)、血管的前提下使用刮勺將膿性物刮除干凈，后對創(chuàng)面進行持續(xù)壓力脈沖沖洗，再使用含有慶大霉素（生產(chǎn)廠家：山西振東安欣生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14022827，規(guī)格：2 mL∶8 萬單位）的0.9%氯化鈉溶液沖洗，紗布填塞10 min。包扎創(chuàng)面，手術(shù)結(jié)束。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，行PRP 輔助治療。①制備PRP。根據(jù)患者創(chuàng)面估算PRP 需求量，于患者晨起空腹下采集其外周靜脈血30～120 mL，加入12 倍體積的復(fù)方檸檬酸鈉（生產(chǎn)廠家：陜西養(yǎng)元神生物科技有限公司）抗凝，后室溫下采用離心機離心。第1 次離心，以2 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，除去下層細(xì)胞，余下血小板和血漿；第2 次離心，以2 200 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，即可得到PRP（要求采集血液中的血小板計數(shù)范圍為145×109/L～180×109/L）。②治療。根據(jù)患者創(chuàng)面需求量，用注射器分別抽取適量的PRP 和氯化鈣凝血酶（100 g/L氯化鈣、1 000 U 凝血酶混合制成），制備PRP 凝膠噴槍（PRP、氯化鈣凝血酶體積比為5∶1）。將凝膠注入清創(chuàng)后的創(chuàng)面、腔隙內(nèi)，靜置3 min。后選用合適的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫創(chuàng)面敷料（生產(chǎn)廠家：浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司），根據(jù)創(chuàng)面和竇道大小剪切、拼接出合適形狀覆蓋創(chuàng)面。固定敷料，擦拭創(chuàng)面周圍皮膚、自然干燥，生物薄膜密封創(chuàng)面。間隔5～7 d 換藥，清除壞死組織后更換凝膠，并定期隨訪觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療效果 治療4 周后測定兩組患者的治療效果，痊愈：患者燒傷創(chuàng)面完全愈合，創(chuàng)面愈合率在95%以上，與正常皮膚無異；顯效：患者燒傷創(chuàng)面顯著好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合率不低于60%，有新生肉芽組織；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面愈合率不低于30%，同時可見新生肉芽組織，但創(chuàng)面仍存在少量滲出；無效：燒傷創(chuàng)面無明顯愈合跡象，無新生肉芽組織，創(chuàng)面愈合率低于30%，總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 恢復(fù)情況 觀察記錄兩組患者創(chuàng)面愈合相關(guān)參數(shù)，包括換藥次數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)、紗布滲濕層數(shù)、創(chuàng)面愈合時間及新鮮肉芽生長時間（新鮮肉芽組織出現(xiàn)至完全消失的時間）。

1.3.3 疼痛評估 治療前、治療后1、2、4 周，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估所有患者創(chuàng)面疼痛程度。該量表總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛感越強[7]。

1.3.4 血漿指標(biāo)檢測 治療前及治療后2 周采集所有患者晨起空腹外周靜脈血5.0 mL，經(jīng)離心、分液后冷置，后采用生化分析儀（博科BK-1200 型）、上海機純實業(yè)有限公司ELISA 試劑盒、深圳子科生物科技有限公司ELISA 檢測試劑盒、泉州市九邦生物科技有限公司ELISA 檢測試劑盒分別檢測血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP）水平。

1.3.5 不良事件 記錄兩組患者治療期間創(chuàng)面感染、創(chuàng)面水泡/破潰及皮膚浸漬的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，兩組間行獨立t檢驗，治療前后行配對t檢驗。兩組治療前、治療后1、2、4 周的VAS評分采用重復(fù)測量方差分析，兩兩間行LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為96.77%，高于對照組的78.57%（χ2=4.662，P=0.031），見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組換藥次數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)以及紗布滲濕層數(shù)均少于對照組（P＜0.05），觀察組的創(chuàng)面愈合時間、新鮮肉芽生長時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組恢復(fù)情況比較（）

2.4 兩組創(chuàng)面疼痛程度比較 治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2、4 周，兩組VAS 評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組的VAS 評分均低于同時間點的對照組（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組VAS評分比較[分，（）]

表4 兩組VAS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較 治療前，兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 周，兩組上述參數(shù)均下降，且觀察組的上述參數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP表達水平比較（）

表5 兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP表達水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)1 例創(chuàng)面感染患者，發(fā)生率為3.23%，后經(jīng)過抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)；對照組有4 例患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染，發(fā)生率為14.29%，經(jīng)過及時治療也得以緩解，兩組創(chuàng)面感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.320，P=0.128）。觀察組出現(xiàn)皮膚浸漬者1 例，發(fā)生率為3.23%、創(chuàng)面水泡/破潰者0 例，發(fā)生率為0；對照組出現(xiàn)皮膚浸漬者3 例，發(fā)生率為10.71%、創(chuàng)面水泡/破潰者5 例，發(fā)生率為17.86%，兩組皮膚浸漬發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.305，P=0.253），但觀察組創(chuàng)面水泡/破潰發(fā)生率低于對照組（χ2=6.048，P=0.014）。

3 討論

燒傷創(chuàng)面大量變質(zhì)壞死組織和滲出液中的蛋白質(zhì)可為微生物繁殖提供場所，提高感染風(fēng)險[8-9]。同時，治療時間過長對創(chuàng)區(qū)可造成不可修復(fù)的損傷。難愈性燒傷是創(chuàng)面修復(fù)外科的一大難點，尋找有效、快速的創(chuàng)面修復(fù)方案十分重要[10]。

因生長因子的存在，正常的生物組織均具備一定的自我修復(fù)能力。但難愈性燒傷創(chuàng)面患者基本伴有組織缺損、創(chuàng)面與周圍組織微循環(huán)障礙及營養(yǎng)不良，創(chuàng)面長期不愈可導(dǎo)致肉芽組織老化形成纖維板、生物膜，不利于生長因子的分泌[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05），說明PRP 可有效促進難愈性燒傷創(chuàng)面修復(fù)。分析原因為，PRP 中富含血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、表皮生長因子以及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子[13-14]。外源性生長因子介入，可促進細(xì)胞增殖分化、加強細(xì)胞外基質(zhì)合成以及骨組織、軟組織修復(fù)[15]，加快修復(fù)、阻斷惡性循環(huán)。同時因PRP源自患者，所以能有效降低免疫排斥和傳播疾病風(fēng)險。此外，PRP 中含有大量的纖維蛋白，可提供良好的組織修復(fù)支架，從而可促進創(chuàng)面收縮、愈合[16]。本研究中觀察組患者新鮮肉芽生長時間和創(chuàng)面愈合時間均較短（P＜0.05），表明PRP 的應(yīng)用可激發(fā)生物組織修復(fù)潛能，加快創(chuàng)面愈合。這也可能是因為PRP 凝膠敷于創(chuàng)面，不僅可延長生長因子作用于創(chuàng)面局部時間，還可為肉芽生長提供適宜的、濕潤再生環(huán)境。觀察組換藥次數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)均較少（P＜0.05），是因為膠質(zhì)可吸收創(chuàng)面滲出，如此也可緩解醫(yī)護工作壓力。王愛等[17]研究顯示，采用PRP 聯(lián)合負(fù)壓引流可縮短創(chuàng)面愈合時間、抑菌效果顯著。鐘淑賢等[18]研究也表明，PRP 可提高創(chuàng)面愈合率和愈合質(zhì)量，其血小板抗菌、鎮(zhèn)痛特性得到大量研究證實。

IL-6 為多功能淋巴因子，其血清表達水平與機體炎癥呈正相關(guān)；同時TNF-α 可促進各種炎癥因子的合成。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后2 周血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），說明該組患者機體內(nèi)炎癥應(yīng)激程度較小，PRP 可有效改善難愈性燒傷創(chuàng)面患者機體炎癥。這可能是因為單核細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的沉降系數(shù)相近，PRP還含有大量的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及IL-6 等抑菌因子，對于改善機體內(nèi)炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染具有積極作用[19-20]。hs-CRP 主要由肝臟分泌，在正常機體中的濃度極低，僅在感染、燒傷、術(shù)后炎癥機體環(huán)境下迅速上升。觀察組治療后2 周血清hs-CRP 顯著降低（P＜0.05），也可證實PRP對機體炎癥的顯著改善作用。本研究顯示，兩組患者的創(chuàng)面感染、皮膚浸漬發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量過少有關(guān)。修一平等[21]關(guān)于慢性難愈性創(chuàng)面治療的相關(guān)研究指出，創(chuàng)面清除術(shù)后外用PRP，可促進傷口愈合，但存在PRP 制備和使用不規(guī)范等問題。本研究因條件限制，樣本量過少，無法進一步探究如何維持PRP 的穩(wěn)定性等問題。在今后的研究中會進一步完善研究方案，提高結(jié)果科學(xué)性。

綜上所述，PRP 可促進難愈性燒傷創(chuàng)面修復(fù)，改善機體內(nèi)炎癥反應(yīng)、減輕疼痛，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床重視。