分層遞進式帶教模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

田川 葉中綠 劉麗麗 藍翔 黃林明 李承燕

作者單位：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，廣東 湛江 524000

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)生在臨床培訓(xùn)中將學(xué)習(xí)到的理論知識與臨床實際情況相結(jié)合[1]，通過臨床培訓(xùn)使培訓(xùn)學(xué)員在36 個月培訓(xùn)期滿后成長為1 名合格的住院醫(yī)師。故住院醫(yī)師培訓(xùn)是否規(guī)范化直接影響其未來工作與發(fā)展。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展深入，醫(yī)院每年接入大量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，使學(xué)員利用有限時間學(xué)習(xí)到有利于其職業(yè)發(fā)展的專業(yè)內(nèi)容，成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要方向，故本院采用分層遞進的帶教模式對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進行培訓(xùn)，分層遞進的教學(xué)模式，即對不同專業(yè)及亞專業(yè)學(xué)員、社會化或是專業(yè)碩士學(xué)員等不同類別的學(xué)生差異化培養(yǎng)，對不同年級或階段的學(xué)員制定相應(yīng)階段的教學(xué)目標(biāo)。文章主要探究分層遞進的帶教模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2020 年5 月—2021 年5 月在我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員50 名，其中一年級21 名、二年級14 名、三年級15 名。將其在培訓(xùn)開始分配到4 名不同帶教老師，試驗組為兩名帶教老師，帶教學(xué)員25 名，一年級學(xué)員10 名，二年級學(xué)員7 名，三年級學(xué)員8 名，試驗組兒科專業(yè)22 名，非兒科專業(yè)3 名，試驗組專業(yè)碩士14 名，社會化學(xué)員11 名，試驗組男生10 名，女生15 名，年齡24～28 歲，平均年齡（26.33±1.02）歲；對照組為兩名帶教老師，帶教學(xué)員25 名，一年級學(xué)員11 名，二年級學(xué)員7 名，三年級學(xué)員7 名，對照組兒科專業(yè)22 名，非兒科專業(yè)3 名，對照組專業(yè)碩士16 名，社會化學(xué)員9 名，對照組男生11 名，女生14 名，年齡24～29 歲，平均年齡（26.17±1.34）歲。兩組學(xué)員培訓(xùn)類別、專業(yè)、年齡與性別對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組帶教老師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員采用傳統(tǒng)常規(guī)培訓(xùn)方式。

1.2.1 年級分層

試驗組帶教老師首先根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的3 個年級進行分層。一年級教學(xué)重點以掌握輪轉(zhuǎn)專業(yè)常見病、基本技能、臨床思維、查閱文獻為主；二年級進一步增加掌握輪轉(zhuǎn)專業(yè)少見病例、復(fù)雜病例、高級技能的要求，帶教本科生，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試后獨立值班；三年級進一步增加臨床科研、帶教低年資住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的要求。

1.2.2 專業(yè)分層

其次對專業(yè)進行分層，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)是，將課本學(xué)習(xí)病種與臨床實踐相結(jié)合，詳見表1。以病區(qū)教學(xué)為主，培訓(xùn)醫(yī)師分管4～6 張病床，全程參與病區(qū)的醫(yī)療工作，系統(tǒng)參與疾病的救治過程，同時在不影響病區(qū)醫(yī)療工作的前提下跟隨導(dǎo)師門診學(xué)習(xí)。參與科室的教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座、病例討論、技能培訓(xùn)等教學(xué)活動。兒科專業(yè)碩士在所屬亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)期間需協(xié)助帶教老師完成臨床數(shù)據(jù)的整理工作，參與臨床實驗研究，設(shè)計并完成畢業(yè)要求的臨床試驗的準(zhǔn)備。兒科社會化學(xué)員根據(jù)年級設(shè)定教學(xué)目標(biāo)。非兒科專業(yè)學(xué)員按照一年級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定教學(xué)目標(biāo)。全科專業(yè)學(xué)員需掌握疾病預(yù)防、社區(qū)治療、居家護理的內(nèi)容。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)

1.2.3 考核分層

出科考核嚴(yán)格按照分層遞進的考核理念制定并實施，按專業(yè)和年級分別開展理論考試與臨床實踐考試，具體考核項目包括理論知識、臨床思維與決策、首次病程記錄書寫、?？萍寄懿僮?。兒科專業(yè)一年級學(xué)員及非兒科專業(yè)學(xué)員，理論考試內(nèi)容以基礎(chǔ)知識和常見病例分析為主，難度系數(shù)控制在等同于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。兒科專業(yè)二、三年級學(xué)員，理論考試內(nèi)容以病例分析為主，包括少見病例及復(fù)雜病例，難度系數(shù)控制在等同于三基考試。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的理論成績、臨床思維與決策成績、首次病程記錄書寫成績、操作技能成績。

比較兩組學(xué)員的對臨床帶教老師的滿意度。滿意度量表由醫(yī)院設(shè)計，十分滿意為10 分，較滿意為8 分，滿意為6 分，基本滿意為4 分，不滿意為2 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績對比

試驗組理論知識成績平均分顯著高于對照組（t=2.055，P=0.045），試驗組臨床思維與決策成績平均分顯著高于對照組（t=3.612，P=0.001），試驗組的首次病程記錄書寫成績平均分顯著高于對照組（t=6.292，P=0.000）,試驗組的?？萍寄懿僮鞒煽兤骄诛@著高于對照組（t=2.466，P=0.017），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績對比（分，）

表2 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核成績對比（分，）

2.2 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對臨床培訓(xùn)教學(xué)滿意度比較

試驗組對教學(xué)方式的滿意度顯著高于對照組（t=6.503，P=0.000）；試驗組對教學(xué)態(tài)度的滿意度顯著高于對照組（t=3.121，P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對臨床培訓(xùn)教學(xué)滿意度比較（分，）

表3 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對臨床培訓(xùn)教學(xué)滿意度比較（分，）

3 討論

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的背景

由于我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)是從國外引進，且在我國的起步較晚，帶教與輪轉(zhuǎn)模式都是以平面輪轉(zhuǎn)為主,且各專業(yè)差別不大。近些年，針對住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)方面有很多探索，渴望創(chuàng)建適合各專業(yè)的輪轉(zhuǎn)模式，創(chuàng)建適合各專業(yè)人才的培訓(xùn)模式[1-2]。

3.2 分層遞進教學(xué)方式的背景

“分層遞進”教學(xué)模式是在差異視角的導(dǎo)引下，通過差異診斷與多元評價等方法，期望實現(xiàn)不同層次、不同類型學(xué)生的潛能和特質(zhì)得到科學(xué)的開發(fā)[3]，促進學(xué)生個性和諧與健康發(fā)展。

隨著教育深化改革，分層遞進的教學(xué)方式被應(yīng)用到越來越多的科目教學(xué)中，客觀現(xiàn)實和差異心理學(xué)表明：人與人之間存在差異。如思維差異、習(xí)慣差異、智力差異。教學(xué)者要面對全體學(xué)生的需求，要充分考慮到學(xué)生之間客觀存在的差異,不同的個體的心理特點。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，可以推進臨床醫(yī)師隊伍的能力素質(zhì)，是一名合格的“醫(yī)學(xué)生”轉(zhuǎn)變?yōu)楹细瘛搬t(yī)師”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。

醫(yī)院每年要接受眾多的臨床培訓(xùn)學(xué)員，他們來自不同的本科院校，學(xué)員之間的個體差異很大，在大力推展素質(zhì)教育的今天，醫(yī)院作為為社會源源不斷輸入醫(yī)學(xué)人才的優(yōu)秀教育平臺，所承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)不僅僅是傳授知識與提供臨床實踐環(huán)境，更要承擔(dān)起優(yōu)質(zhì)教育的任務(wù)，重視學(xué)生之間的差異，他們性別與年齡上的差異，教學(xué)接受能力的差異，教學(xué)方式的差異[6]。

3.3 分層遞進教學(xué)方式的設(shè)置

臨床醫(yī)生探索分層遞進的帶教模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮作用，臨床醫(yī)生首先做到分層，按照年級和專業(yè)差異分出學(xué)生的不同程度[7]。針對不同年級的學(xué)員在教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和上都要有所區(qū)別，針對低年級的學(xué)員，醫(yī)院的臨床培訓(xùn)是對課本知識的延伸，更加注重基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，如對病種知識的學(xué)習(xí)，對臨床思維的培養(yǎng)，對病歷書寫方式的熟悉。而針對高年級的學(xué)員，更加注重臨床知識的運用，如和患者的溝通，對病種的鑒別，對臨床病例的案例分析等。針對本專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，更要求其有獨立管床的能力，全程參與病區(qū)的醫(yī)療工作，系統(tǒng)參與疾病的救治過程，更要求其能夠帶領(lǐng)低年級學(xué)生臨床實踐的能力。對非本專業(yè)的培訓(xùn)醫(yī)師，在培訓(xùn)內(nèi)容與考核難度會稍加調(diào)整，讓其在對應(yīng)的專業(yè)的方向能夠有充分的學(xué)習(xí)時間。

在遞進教學(xué)方式的設(shè)置是通過給他們設(shè)置不同的教學(xué)任務(wù)與不同的考核方式，給不同水平的學(xué)生設(shè)置不同的“階梯”，讓他們循序漸進地學(xué)習(xí)。在遞進教學(xué)方式的另一點設(shè)置是低年級學(xué)生的老師不僅是臨床醫(yī)生，還有高年級的學(xué)生，互相交流，教學(xué)相長，讓低年級的學(xué)生看到其下一步的任務(wù)與目標(biāo)。讓培訓(xùn)學(xué)員向著最近的一個一個目標(biāo)發(fā)展，積小步成大步，進而使學(xué)生得到整體提升。

在本次教學(xué)研究的分層遞進有兩種形式，一是跨年級的分層遞進，二是同年級不同專業(yè)的分層遞進，這樣的分層遞進不是靜止的，而是流動的，通過臨床培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)，分層遞進的角色也在不斷的轉(zhuǎn)變，學(xué)生在哪個層次學(xué)習(xí)的選擇權(quán)不是教師，是學(xué)生根據(jù)自己未來的專業(yè)方向，選擇在哪個層次進行學(xué)習(xí)，學(xué)生在發(fā)揮主動作用。

3.4 分層遞進教學(xué)方式的意義

實施分層遞進教學(xué)的意義，一是發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，激發(fā)其學(xué)習(xí)潛能，分層遞進的教學(xué)方式中[8-9]，學(xué)生在哪個層次學(xué)習(xí)的選擇權(quán)不是教師，是學(xué)生根據(jù)自己未來的專業(yè)方向，選擇在哪個層次進行學(xué)習(xí)，故學(xué)生在整個臨床學(xué)習(xí)培養(yǎng)中發(fā)揮主動作用，學(xué)生臨床實踐的積極性與主動性得到了具大的提升[10]。分層遞進教學(xué)方式的第二個優(yōu)點是因材施教，教學(xué)相長，“分層遞進”教學(xué)最能體現(xiàn)因材施教的思想。針對學(xué)生個體的具體情況加以分類，施以不同方式的教學(xué)，老師也不僅僅是臨床醫(yī)生還有高年級的醫(yī)學(xué)生，學(xué)生之間的溝通更多，從相互交流中老師了解低年級醫(yī)學(xué)生的長處和短處，從而做到因材施教[11]；臨床帶教老師通過啟發(fā)指導(dǎo)學(xué)生，可以觀察所用方法是否合適，教導(dǎo)的效果如何，還需要在哪些方面加以改進；高年級的學(xué)生在教學(xué)過程中了解到自己不懂的地方，教學(xué)相長。低年級的學(xué)生將高年級的學(xué)生作為目標(biāo)，自找差距，明確還需要在哪些方面努力提升自己。通過應(yīng)用分層遞進的考核理念開展規(guī)范嚴(yán)肅的年度技能考核，既考查了學(xué)員們臨床知識和技能掌握的真實水平，又檢驗了醫(yī)院教學(xué)過程中存在的問題，有助于強化住培學(xué)員對臨床技能培訓(xùn)的重視度，激發(fā)學(xué)員刻苦訓(xùn)練臨床基本功的潛能；也有助于醫(yī)院各專業(yè)基地帶教老師開展教學(xué)反思，改進教學(xué)方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量；更有助于醫(yī)院管理層發(fā)現(xiàn)醫(yī)院教學(xué)工作中瓶頸問題，為住培領(lǐng)導(dǎo)小組專題研究解決對策提供有用素材。

3.5 分層遞進教學(xué)方式的成果

在本次研究中，試驗組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的理論知識成績、臨床思維與決策成績、首次病程記錄書寫成績、?？萍寄懿僮鞒煽兙@著高于對照組醫(yī)學(xué)生的平均分?jǐn)?shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對教學(xué)方式與教學(xué)態(tài)度的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故分層遞進的帶教模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，可以提高培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)知識與臨床思維決策水平，提升學(xué)生對于教學(xué)培養(yǎng)的滿意度。

3.6 分層遞進教學(xué)方式存在的問題

在本院進行分層遞進教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，臨床帶教醫(yī)生要以學(xué)生為中心[12]，真正關(guān)心每一位培訓(xùn)學(xué)員，把他們未來的實際需要納入到日常的教學(xué)活動中。一要隨時把握每個學(xué)生的動態(tài)及學(xué)習(xí)特點，制定不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)和需求，并正確加以引導(dǎo)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)可能性轉(zhuǎn)化為發(fā)展的現(xiàn)實。教師要對教學(xué)目標(biāo)分出層次，教學(xué)方式分層進行。讓每個臨床培訓(xùn)學(xué)員在臨床實踐過程中學(xué)習(xí)內(nèi)容充分有重點，故臨床的帶教老師要有前瞻性，對培訓(xùn)的內(nèi)容有完整的把握。還要求臨床帶教醫(yī)生對培訓(xùn)作業(yè)與考核方式進行分層，低年級和高年級的作業(yè)不能完全相同，作業(yè)的質(zhì)和量都要有所區(qū)別，低年級學(xué)生的作業(yè)更加注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，如對臨床實踐遇到病種的總結(jié)，對臨床帶教醫(yī)生在某個疾病的治療思維總結(jié)，對病例的書寫方式。對高年級的學(xué)生，作業(yè)更多的是對臨床病種的鑒別與治療，作業(yè)不僅僅拘泥于紙質(zhì)的作業(yè)方式，而更多的是病區(qū)患者的情況處理。二要注意加強學(xué)生與學(xué)生，學(xué)生與老師間的合作交流。低年級遇到問題要與高年級交流，這種溝通與交流方式形成了良好的學(xué)術(shù)氛圍和積極的教學(xué)效果。三是帶教老師對學(xué)生進行考核的多元性分析和多角度評價[13]，出科考核僅僅是反映學(xué)生成績的一種方式，帶教老師還要關(guān)注帶教學(xué)員的動態(tài)進步，增強學(xué)生的自信心。

4 小結(jié)

通過本次的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實踐與分層遞進教學(xué)模式的基本研究相結(jié)合，探索發(fā)現(xiàn)分層遞進的教學(xué)模式會打破傳統(tǒng)教學(xué)方式，帶教老師統(tǒng)一準(zhǔn)備學(xué)習(xí)內(nèi)容與傳授內(nèi)容的教學(xué)模式已不再適用，分層遞進的教學(xué)模式要求帶教老師在把握整體教學(xué)內(nèi)容上注重差異，既要注重教學(xué)內(nèi)容在大方向上的一致，又要針對不同年級的學(xué)生傳授不同深度的內(nèi)容。對待不同性格的學(xué)生用不同的教學(xué)方式，巧妙安排好教學(xué)過程中的“分”與“合”，做到“分”“合”相結(jié)合，把握“分”“合”的次數(shù)。分層遞進的教學(xué)模式還要求做到全員參與，臨床實踐的教學(xué)內(nèi)容不僅讓學(xué)生全程參與，并且要求學(xué)生積極主動的有質(zhì)量的參與，全員參與還意味著學(xué)生互相合作與交流，在臨床實踐過程中既有個體獨立思考的空間，也有主動積極交流的空間，兩者學(xué)習(xí)方式相互補充，相互促進，形成一個個別與整體有機結(jié)合的教學(xué)主體，一個適應(yīng)各個主體發(fā)展的教學(xué)環(huán)境，形成異步互補的教學(xué)模式。分層遞進的教學(xué)模式要求多樣評價，帶教老師對臨床實踐學(xué)生要進行適時的鼓勵，激發(fā)臨床實踐的興趣，并且使用現(xiàn)代化的輔助教學(xué)方式提升教學(xué)途徑,結(jié)合先進的信息科學(xué)技術(shù)，創(chuàng)造出更好的教學(xué)效果[14-15]，保持學(xué)生的熱情。分層遞進的教學(xué)模式的最終目標(biāo)是讓每一個學(xué)生都有自己的收獲，不同層次的學(xué)生各自都得到遞進發(fā)展。