某院全科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通水平調(diào)查

宋希 申玉英 王嬋娟 吳會玲 王積慧

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向個(gè)人、社區(qū)、家庭，為人們提供全面醫(yī)療保健服務(wù)的綜合性臨床二級學(xué)科[1]。它是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，其根本是醫(yī)生與患者的關(guān)系[2]，是患者信任的基礎(chǔ)，有助于疾病的診斷并提高患者依從性，利于實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的全人治療，是全科醫(yī)生進(jìn)行社區(qū)診療工作的保障。目前溝通技能水平對醫(yī)患關(guān)系的影響逐漸受到大家的關(guān)注,醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)也成為醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)[3]，目前我國全科教育處于飛速發(fā)展階段，在全科醫(yī)生診療能力、崗位勝任力培養(yǎng)等方面進(jìn)行了豐富的實(shí)踐研究，但仍廣泛存在重視理論知識，輕視醫(yī)患溝通等人文課程的情況，具體存在（1）教育觀念陳舊，教學(xué)體系不規(guī)范；（2）培訓(xùn)方式單一，師資力量薄弱；（3）考核機(jī)制不完善；（4）分層教學(xué)無法體現(xiàn)等缺點(diǎn)[4]。有研究顯示[5]，全科住培醫(yī)師在“表達(dá)共情”“詢問患者的基本情況”等醫(yī)患溝通項(xiàng)目中的表現(xiàn)不佳，且全科帶教師資及學(xué)員都不同程度的缺乏全科特色的服務(wù)意識，缺乏以人為本的全科思維。今為了更加全面的評價(jià)全科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通技能，并進(jìn)一步探索針對醫(yī)患溝通能力教學(xué)的的有效模式，我們用SEGUE 量表對我院在培的43 名全科住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能水平進(jìn)行調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10—12 月在我院的全部全科住培醫(yī)師43名，其中男生17名、女生26名。平均年齡（24.32±2.14）歲。其中2017 級男7 名，女9 名，學(xué)員年齡26～31 歲，平均年齡（27.63±1.38）歲；2018 級13 名男5 名，女8 名，學(xué)員年齡24～29 歲，平均（26.34±1.13）歲；2019 級男5 名，女9 名，學(xué)員年齡23～27 歲，平均（25.31±1.26）歲。均為本科學(xué)歷，在培訓(xùn)前均無臨床工作經(jīng)驗(yàn)，各級住培醫(yī)師的基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 調(diào)查方法

文章研究在回顧既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用《醫(yī)患溝通技能評價(jià)表》（SEGUE）量表對全科住培醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通技能評估。該量表簡單易行，是國際上評估醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通水平最常用的測評表，分為5 個(gè)維度，25 個(gè)子項(xiàng)目。中國醫(yī)科大學(xué)2006 年引進(jìn)該量表，進(jìn)行中文版的修訂與試用，多個(gè)研究表明該量表具有較高的信效度、區(qū)分度、精確度，可有效測評中國醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能[6]。

SEGUE 量表共有5 個(gè)維度：（1）準(zhǔn)備（包括①禮貌稱呼患者；②問診的理由；③介紹問診以及查體等），得分0～5 分；（2）信息收集（包括①讓患者講述健康問題；②詢問疾病有關(guān)的物理或生理因素；③詢問影響所患疾病的社會或心理因素等），得分0～10 分；（3）信息給予階段（①解釋予診斷性操作的依據(jù)；②告知患者身體狀況等），得分0～4 分；（4）理解患者階段（①認(rèn)同患者對疾病做出的努力；②對患者表達(dá)關(guān)心等），得分0～4 分；（5）結(jié)束問診階段（①詢問患者是否有其他問題需要探討；②說明下一步診療方案等），得分0～2 分?？偡?5 分，得分越高，提示溝通技能越好。評分標(biāo)準(zhǔn)中：溝通內(nèi)容項(xiàng)：第1～4 項(xiàng)，6～11 項(xiàng)，16～18 項(xiàng)，20～21 項(xiàng)，24～25 項(xiàng)，出現(xiàn)1 次及得分；溝通技巧項(xiàng)：第5 項(xiàng)，12～15 項(xiàng)，19 項(xiàng)，22～23 項(xiàng)，有一項(xiàng)沒做到即不得給分。如第1 項(xiàng)：“禮貌稱呼患者”，住培醫(yī)師在溝通中使用禮貌用語，得1 分。第12 項(xiàng)：“避免誘導(dǎo)性提問”，在溝通中，如一旦使用誘導(dǎo)性提問，即無法得分。

1.3 質(zhì)量控制

文章研究中2 名量表測評員，均為全科教研室課題組專職教師，測評前需對測評員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)考核，達(dá)到評分標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 43 名住培醫(yī)師SEGUE 量表得分情況

43 名住培醫(yī)師SEGUE 量表總分為4～21 分，各維度得分具體見表1。

表1 43 名住培醫(yī)師SEGUE 量表得分情況（分，）

表1 43 名住培醫(yī)師SEGUE 量表得分情況（分，）

2.2 不同年級住培醫(yī)師SEGUE 量表各維度得分及其總分比較

隨著年級增高SEGUE 量表總分顯著增高，三年級（2017 級）住培醫(yī)師信息給予、結(jié)束問診得分顯著高于其他年級（P＜0.05），一年級（2019 級）住培醫(yī)師信息收集得分顯著低于其他年級（P＜0.05），準(zhǔn)備、理解患者得分各年級之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同年級住培醫(yī)師SEGUE 量表各維度得分及其總分比較（分，）

表2 不同年級住培醫(yī)師SEGUE 量表各維度得分及其總分比較（分，）

注：與2019 級比較aP ＜0.05，與2017 級比較bP ＜0.05。

3 討論

全科醫(yī)學(xué)是一門綜合性的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，它面向社會、社區(qū)、家庭，內(nèi)容上整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)以及人文社會學(xué)科等相關(guān)學(xué)科為一體，強(qiáng)調(diào)一種長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體的健康照顧融為一體[7]。目前全科醫(yī)學(xué)科在我國起步較晚，相關(guān)認(rèn)識與理念也相對滯后，我們要牢牢抓住全科醫(yī)學(xué)是以人為中心的主旨，在全科醫(yī)學(xué)教育中汲取以往臨床醫(yī)學(xué)教育的長處，更要凸顯全科醫(yī)學(xué)教育的人文精神。全科醫(yī)學(xué)科與其他臨床?？葡啾?，涵蓋的知識面比較廣，知識點(diǎn)相對也比較多，雖然不比專科在某領(lǐng)域掌握最前沿、最新穎的技術(shù)，全科醫(yī)生要的是打牢扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本功，更加重視分析和解決實(shí)際問題及臨床應(yīng)對的能力，還有就是具備良好的專業(yè)素養(yǎng)及人文情懷。

隨著社會進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)師的要求已不僅是要治愈疾病，而要探求患者真實(shí)的就診原因，關(guān)注疾病對患者及家庭的影響，給予患者共情、尊重，共同參與疾病的管理[8]。醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方圍繞患者的健康問題進(jìn)行一種不斷深化的信相互息交流，最終達(dá)成對疾病診療方案共的識。溝通貫穿于所有診療活動，包括病史采集、告知病情、執(zhí)行診療方案、授權(quán)委托等，是醫(yī)患之間的工作基礎(chǔ)[9]。希波克拉底曾經(jīng)講過，“了解什么樣的人生了病，比了解一個(gè)人生了什么病更重要”。良好的溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系基石，是進(jìn)行全面、長期、高效、有序的全科診療工作的保障[10]。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，醫(yī)學(xué)生與患者進(jìn)行溝通時(shí)，在問診、態(tài)度、語言方面等未表現(xiàn)出明顯的不足，主要問題是：在溝通過程中?！耙约膊橹行摹保恰耙曰颊邽橹行摹?，忽視了以人為本的健康信念，忽略了疾病相關(guān)的社會、情感因素，將醫(yī)患溝通僅僅當(dāng)作問診的過程，對患者的情感關(guān)懷和心理撫慰明顯缺乏，不能體諒患者痛苦，缺乏人文關(guān)懷。在住院醫(yī)師住培中存在類似問題[12]，住培醫(yī)師在住培學(xué)習(xí)過程中注重臨床理論、技能（如穿刺）、病歷書寫等能力的學(xué)習(xí)，而不注重與患者溝通，與患者、家屬接觸的較少，問診的過程書面化，技巧刻板，問診邏輯、引導(dǎo)患者訴說病情方面表現(xiàn)較差；住培醫(yī)師不能將對患者的問診轉(zhuǎn)化為“談話方式”，更不能在問診過程中消除患者的緊張，了解患者的真實(shí)病情，成為醫(yī)患矛盾及糾紛的潛在發(fā)生因素。

文章調(diào)查結(jié)果顯示，全科住培醫(yī)師普遍存在臨床醫(yī)患溝通水平相對偏低的問題，提示在全科醫(yī)師的溝通技能培養(yǎng)方面仍需得到重視與強(qiáng)化，但隨著年級增高，醫(yī)患溝通能力逐漸增高，其中信息給予、結(jié)束問診顯著增高，提示高年資住培醫(yī)師臨床思維建立，基本功比較扎實(shí)，大部分能夠根據(jù)患者病情制定診療方案，較好地向患者解釋其目前存在的健康狀況，并合理 的安排進(jìn)一步的診療工作。但仍存在以下問題：（1）交流過程中語速過快；（2）使用過多專業(yè)性術(shù)語；（3）不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解釋患者疑惑等問題。低年資住培醫(yī)師在信息收集能力較弱，不能全面了解患者疾病及自身狀態(tài)，存在“重病輕人”現(xiàn)象，不能充分評估其家庭、社會關(guān)系，缺乏對患者的綜合性和整體性關(guān)懷，對病情判斷不充分，影響后續(xù)診治過程。我們發(fā)現(xiàn)所有住培醫(yī)師準(zhǔn)備得分一致性較高，這與統(tǒng)一的入院教育、入科教育宣教有關(guān)，對接診前物品、自身準(zhǔn)備較完善。但理解患者方面得分普遍不高，不能理解患者心理，不能及時(shí)體驗(yàn)到患者心態(tài)，把疾病診療放在首位，更多的把注意力放在信息搜集、給予，相對忽略了患者的感受和心理情感的變化，缺乏同理心及全科人文精神，作為全科醫(yī)生，應(yīng)該從生理、心理、社會多重因素了解患者，了解疾病，是需要加強(qiáng)培訓(xùn)的重點(diǎn)。

醫(yī)患溝通是臨床基本能力的重要內(nèi)容，是減少醫(yī)患糾紛、減輕醫(yī)患矛盾的主要措施，也是醫(yī)學(xué)教育的主要內(nèi)容[13]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，教師將書本中的理論知識填鴨式的灌輸給學(xué)生，學(xué)生只能被動式接受，而醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的理論知識繁雜，學(xué)生們?nèi)绮荒軐⒗碚撆c臨床實(shí)踐結(jié)合起來，學(xué)習(xí)效率嚴(yán)重下降[14]。這些現(xiàn)狀顯然不能滿足全科醫(yī)師住培的要求。我們應(yīng)積極探索、研究不同的教學(xué)方法，從經(jīng)驗(yàn)型的臨床帶教轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)化、個(gè)體化帶教，加強(qiáng)臨床技能實(shí)踐能力的培養(yǎng)，在我國，全科醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)起步相對較晚，教學(xué)多以理論授課為主，缺乏案例引導(dǎo)教學(xué)、問題引導(dǎo)教學(xué)、情景教學(xué)等其他教學(xué)手段[15]。通過SEGUE 量表可以充分了解臨床醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能水平,對于共性問題提出針對性的培養(yǎng)計(jì)劃，提高醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能，并加強(qiáng)人文執(zhí)醫(yī)能力[16]。在住培工作中要不僅提高全科住培醫(yī)師的醫(yī)療知識，建立正確的臨床思維，更需要通過除床旁教學(xué)外多種教學(xué)方法，來加強(qiáng)臨床溝通帶教，豐富教學(xué)手段，提高教學(xué)質(zhì)量，注重溝通的實(shí)踐性和應(yīng)用性，重視全科人文精神培養(yǎng)，灌輸“全科-全程-全人”理念，建立更加親密的醫(yī)患關(guān)系，從而創(chuàng)建更好的行醫(yī)環(huán)境。醫(yī)學(xué)情景模擬作為目前醫(yī)學(xué)教育研究熱點(diǎn)，可幫助全科醫(yī)師將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床能力，重點(diǎn)可強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力，觀察力，技能操作執(zhí)行力、臨床抗干擾能力等綜合能力。其具有可重復(fù)性和可操作性好的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)教師在情景模擬中可以把人文關(guān)懷和愛傷觀念植入學(xué)員的理念中，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)“以人為中心”的宗旨。要打破固有的“醫(yī)生看病”的狹隘觀念，可作為適合全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要我們更強(qiáng)調(diào)的是全科醫(yī)生肩負(fù)維護(hù)健康與預(yù)防疾病的使命與患者的長期交流與溝通。

文章研究的不足之處有：（1）研究樣本量相對偏少，在進(jìn)一步研究中，可對每屆住培醫(yī)師進(jìn)行溝通技能評估，從而獲得更多數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析并積極探索新的教學(xué)方法。（2）SEGUE 量表評分細(xì)則不夠清晰詳盡，研究人員間評分差異較大[17]，可以探索結(jié)合多種評價(jià)方式，如360°評價(jià)等對住培生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行多維度評估[18]。培養(yǎng)全科住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能，是提升全科醫(yī)師崗位勝任力的重要任務(wù)之一，目前全科住培醫(yī)師醫(yī)患溝通培訓(xùn)仍需的得到重視，可探索多種教學(xué)方式以針對性提高住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。