翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

朱琳 鄒海鵬 劉志敏 張君利

作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 煙臺264000

臨床藥學(xué)是一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的專業(yè)，其培養(yǎng)目的為促進(jìn)合理用藥。但我國臨床藥學(xué)教育起步較晚，培養(yǎng)模式尚處于探索階段，大部分院校臨床藥學(xué)專業(yè)的臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)仍以傳統(tǒng)教學(xué)方法為主，即以帶教藥師或醫(yī)師講授臨床診療知識及藥學(xué)知識為主，學(xué)生被動參與，自主學(xué)習(xí)積極性不高，實(shí)踐教學(xué)模式相對落后。實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生將醫(yī)學(xué)藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)際解決臨床用藥問題能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是全面提高學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的重要途徑，因此實(shí)踐教學(xué)落后，學(xué)生很難將所學(xué)專業(yè)知識與臨床實(shí)際案例相融合，這也導(dǎo)致臨床藥學(xué)畢業(yè)生所學(xué)知識和臨床藥師實(shí)際工作需求相脫節(jié)。為進(jìn)一步提高臨床藥學(xué)學(xué)生的臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)在臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)期間，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）聯(lián)合以問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式，以期調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通能力及綜合分析、解決問題能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6—12 月在我院臨床藥學(xué)部門實(shí)習(xí)的具有一定的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識基礎(chǔ)的臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對象，共12 名，其中男性4 名，女性8 名，年齡（22.38±0.98）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)案例

患者，男性，29 歲。5 天前受涼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.7℃，伴全身發(fā)冷，無明顯寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，伴左下胸部疼痛不適，咳嗽及吸氣時出現(xiàn)，灰塵尾氣刺激后咳嗽加重，自行服用阿莫西林膠囊1次0.5 g，1 日3 次，鮮竹瀝口服液1 次2 瓶，1 日3 次，癥狀無好轉(zhuǎn)，來我院就診，門診胸片提示肺炎（兩下肺紋理增粗）。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞16.9×109/L ↑，中性粒細(xì)胞比率92.1%↑，降鈣素原1.28 ng/L ↑，C 反應(yīng)蛋白55.1 mg/L ↑。查體：體溫38.2℃，脈搏100 次/分，呼吸21 次/分，血壓118/72 mmHg，血氧飽和度97%，患者神志清醒，聽診雙下肺呼吸音略低，雙肺可聞及明顯濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

1.2.2 教學(xué)方法

課前：（1）創(chuàng)建翻轉(zhuǎn)課堂微信群，3 名為1 組，小組名單通過群共享。（2）教師挑選臨床常見案例，本次選擇社區(qū)獲得性肺炎作為討論案例，提前1 周教師將案例及預(yù)設(shè)問題、課件、微視頻及其他教學(xué)資源發(fā)在微信群上，學(xué)生以小組為單位，觀看視頻，查閱資料自主學(xué)習(xí)，收集資料整理問題，認(rèn)真構(gòu)建社區(qū)獲得性肺炎的知識框架，并為案例患者制定初始治療方案及用藥監(jiān)護(hù)計劃。該過程中教師注意引導(dǎo)學(xué)生掌握社區(qū)獲得性肺炎的病理生理過程、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及藥物治療原則，掌握生命體征呼吸頻率、體溫、脈搏、血壓的正常范圍，掌握血細(xì)胞分析中各項(xiàng)指標(biāo)的意義及正常范圍；復(fù)習(xí)藥理學(xué)中常用抗菌藥物的作用機(jī)制、抗菌譜、耐藥機(jī)制及不良反應(yīng)等。（3）學(xué)生通過微信群討論交流，教師通過微信群了解學(xué)生知識背景，收集問題，同時指導(dǎo)學(xué)生制作匯報PPT。

課中：每個小組選派一名代表上臺匯報PPT，重點(diǎn)介紹該患者社區(qū)獲得性肺炎的初始治療方案，包括藥物的選擇，用法用量，治療方案分析，用藥監(jiān)護(hù)計劃。小組間進(jìn)行討論交流，教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)、答疑，師生通過設(shè)疑—提問—答疑—討論的形式進(jìn)行交流，形成生生和師生互動。最后教師結(jié)合案例進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)，對學(xué)生講述內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對課前學(xué)生遇到的共性問題進(jìn)行講解，指出不足之處，對社區(qū)獲得性肺炎診療計劃及藥物治療方案重難點(diǎn)進(jìn)行歸納，適當(dāng)對內(nèi)容進(jìn)行拓展。肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國社區(qū)獲得性肺炎的重要致病原，其治療原則為抗感染治療，該患者屬于需入院治療但不必收住ICU 的無基礎(chǔ)疾病青壯年，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及肺炎支原體等，初始經(jīng)驗(yàn)抗感染藥物的選擇建議為單用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如考慮合并肺炎支原體感染應(yīng)聯(lián)用多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類[1-3]。但肺炎鏈球菌和肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，選用時需考慮當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。

課后：學(xué)生總結(jié)社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)知識，根據(jù)案例書寫完整的初始用藥方案、選用依據(jù)及用藥監(jiān)護(hù)計劃。教師收集學(xué)生對PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的意見和建議，結(jié)合反饋，對課程內(nèi)容流程進(jìn)行改進(jìn)，完善教學(xué)模式。課程流程圖見圖1。

圖1 課堂流程圖

1.3 教學(xué)效果評價

參考教師教學(xué)質(zhì)量評價問卷（students' evaluation of education quality，SEEQ）評分標(biāo)準(zhǔn)和臨床藥學(xué)教學(xué)質(zhì)量評價[4]，設(shè)計調(diào)查問卷，通過問卷星平臺發(fā)放，收集學(xué)生對PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的反饋意見和教學(xué)質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過“問卷星”調(diào)查平臺、SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

12 名學(xué)生完成了調(diào)查問卷，問卷應(yīng)答率100%。調(diào)查問卷結(jié)果顯示50%以上的學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)法對于調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維能力以及綜合分析解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通能力的提高有較大幫助，具體詳見表1。

表1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)法教學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果[名（%）]

3 討論

對于臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生而言，臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)是將醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要階段，實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。目前，臨床藥學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)模式是以教師為主導(dǎo)，教師單向?qū)W(xué)生講授查房要點(diǎn)、臨床藥物治療相關(guān)知識點(diǎn)、用藥監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)等，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，學(xué)生參加實(shí)踐的積極性和實(shí)踐教學(xué)效果有限。

翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型教學(xué)模式，將傳統(tǒng)的“先教后學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W(xué)后教”，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在課前主動學(xué)習(xí)，并在課堂上完成內(nèi)化吸收[5]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)構(gòu)，使得教師從知識的講授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和調(diào)控者，充分發(fā)揮了學(xué)生的主體性[6]。優(yōu)勢在于學(xué)生學(xué)習(xí)自主性和靈活性，學(xué)生可自行安排學(xué)習(xí)時間和地點(diǎn)，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)效率，但是其過程過于靈活，缺乏學(xué)習(xí)目標(biāo)及課前自學(xué)效率把控，部分自學(xué)能力及自制力較差的學(xué)生的學(xué)習(xí)效果會受到影響；學(xué)生自身信息檢索、文獻(xiàn)檢索等能力還存在不足，且對不同來源知識的可信度無法辨別，課下自學(xué)接收知識內(nèi)容存在誤差，且內(nèi)容浮于表面不深究學(xué)習(xí)或解決問題[6-9]。

PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體，以具體臨床案例和問題為導(dǎo)向，開展小組討論式的教學(xué)模式，該教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以“學(xué)生為中心”，旨在提高學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合解決問題的能力。因此將翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 教學(xué)法相結(jié)合，通過案例及預(yù)設(shè)問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行更深層次的反問制學(xué)習(xí)，使得學(xué)習(xí)更深入，帶有一定目的性，可以彌補(bǔ)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的局限性。近年來，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL相結(jié)合的新型教學(xué)模式，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)藥學(xué)教育領(lǐng)域蓬勃發(fā)展[10-13]。馮達(dá)云等[14]在解剖實(shí)驗(yàn)課中采用PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，其結(jié)果表明該教學(xué)法教學(xué)滿意度達(dá)94.94%，可有效提高學(xué)生的專業(yè)知識和操作能力，提高整體綜合素質(zhì)。戴儒麗等[15]在生理學(xué)教學(xué)中采用翻轉(zhuǎn)課堂+PBL 教學(xué)模式可強(qiáng)化學(xué)生對所學(xué)理論知識的理解和記憶，促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力以及培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。趙學(xué)梅等[16]在臨床藥理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)方法，結(jié)果表明兩種教學(xué)方法相結(jié)合，可調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)的積極性，提高參與度和綜合分析能力等。

基于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，本教研室在臨床藥學(xué)學(xué)生臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)教學(xué)中，將翻轉(zhuǎn)課堂與PBL教學(xué)相結(jié)合，課前，教師將案例資料、預(yù)設(shè)問題、相關(guān)診療指南、微視頻等教學(xué)資料發(fā)在微信平臺，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，分組討論，收集整理問題，為患者制定用藥方案及用藥監(jiān)護(hù)計劃。課上，學(xué)生匯報案例用藥方案，提出問題，教師答疑并適當(dāng)提出問題，拓展知識，使討論更加深入。在此過程中，學(xué)生參與感更強(qiáng)，學(xué)習(xí)興趣濃厚，對知識的理解和應(yīng)用更深入。我們的調(diào)查結(jié)果顯示66.67% 的學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂與PBL 教學(xué)對于調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性和主動性以及知識的理解和記憶有較大幫助，超過50%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法有利于培養(yǎng)臨床思維，提高綜合分析、解決臨床用藥問題以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作和交流溝通能力。但是翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，例如課前學(xué)生需付出較多的時間和精力來了解案例疾病相關(guān)診療指南，制定治療方案，壓力較大，由于課前沒有有效的監(jiān)督考評機(jī)制，個別自覺性差的學(xué)生沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容；學(xué)生講解過程不夠生動；該混合教學(xué)模式初期教師的負(fù)擔(dān)較重，需結(jié)合臨床藥師實(shí)際工作需求選取臨床案例，并對案例進(jìn)行綜合分析，給出標(biāo)準(zhǔn)答案，還有把控課堂進(jìn)度，突出教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，備課壓力較大等，還需要在接下來的實(shí)踐教學(xué)工作中不斷完善。

隨著社會全面發(fā)展，人們對藥學(xué)服務(wù)的需求不斷增加，對臨床藥學(xué)生的綜合素質(zhì)要求也越來越高。而根據(jù)患者情況，個體化制定用藥方案及對患者提供用藥監(jiān)護(hù)是臨床藥師的重要工作職責(zé)，也是臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的基本教學(xué)活動。傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)過程主要是帶教臨床醫(yī)師或臨床藥師結(jié)合案例講解，學(xué)生被動參與，教學(xué)過程枯燥乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性較差，不能滿足當(dāng)前社會對臨床藥師培養(yǎng)的需求。因此我院在臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)過程中，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)模式，基于臨床病例，以學(xué)生為主導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維模式，教師引導(dǎo)學(xué)生分析病例，根據(jù)案例患者的臨床癥狀和輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床診斷制定藥物治療方案以及用藥監(jiān)護(hù)計劃，該教學(xué)模式能夠促進(jìn)師生間間溝通交流，提高學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的主觀能動性，加深對理論知識的理解和記憶，提高學(xué)生運(yùn)用醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識解決臨床實(shí)際問題的能力和綜合職業(yè)素質(zhì)。此混合教學(xué)模式在臨床藥學(xué)臨床實(shí)踐中取得了較好的教學(xué)效果。