PBL結合PACS病例隨訪在臨床專業(yè)超聲住培教學中的應用

唐麗瑋 燕小輝 孫芳 田飛

作者單位：1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東 濱州 256600；2 濱州市人民醫(yī)院感染性疾病科，山東 濱州 256600

超聲醫(yī)學幾乎涉及到人體所有的臟器，無論經(jīng)濟、操作以及可重復性等方面都具有明顯的優(yōu)勢，在醫(yī)學影像學中具有特殊的重要位置，在臨床應用中越來越廣泛[1]。傳統(tǒng)的教學采用集中式授課、診室見習講解等方式，學生被動接受知識，師生之間互動差，尤其是非影像專業(yè)臨床學生進入臨床科室工作后，依舊看不懂超聲圖像，對超聲報告的理解達不到教學以及臨床的要求，同時對是否選擇超聲檢查以及選擇超聲檢查時機、檢查項目仍然存在疑惑[2-3]。以問題為基礎的教學法——PBL 和現(xiàn)代計算機技術產(chǎn)物——PACS 的結合為教學方法的改變提供了可能[4]。以產(chǎn)科超聲教學為例，產(chǎn)科超聲在產(chǎn)前診斷中具有重要意義，在胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測，胎兒畸形的篩查、胎兒及孕婦危機狀況的預警及診斷等發(fā)揮著至關重要的作用，具有不可替代性，掌握產(chǎn)前超聲檢查的適應證、準確的把握超聲檢查及復查的時機以及選擇合適的超聲檢查方式（如選擇經(jīng)腹超聲還是經(jīng)陰道超聲等），準確的理解和分析超聲報告中的數(shù)據(jù)和結果，為孕婦孕期的保健方式提供可靠的依據(jù)，同時為正常以及異常分娩做好充分的準備對于進入臨床崗位的年輕醫(yī)師非常重要[5]。為了讓未來的臨床醫(yī)生更好的掌握超聲檢查的基本知識，我科將PBL 結合PACS 系統(tǒng)進行病例隨訪教學法應用于非影像醫(yī)學專業(yè)研究生超聲教學工作中，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年6—12 月在超聲科輪轉的40 名非影像專業(yè)臨床醫(yī)學碩士研究生，隨機分為研究組及對照組，每組20 名,其中研究組女生14 名，男生6 名，年齡（24.08±0.90）歲；對照組女生12 名，男生8 名，年齡（24.53±1.01）歲。研究組采用新的教學模式——PBL 結合PACS 進行病例隨訪，對照組采用集中授課以及學員跟隨責任帶教老師實踐學習的教學模式，即傳統(tǒng)的教學模式。兩組研究生的一般資料（年齡及性別）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

以中孕腹痛原因待診為例，重點闡述PBL 結合PACS 病例隨訪的教學模式。

1.2.1 研究組

帶教教師均由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師（主治資格超過5 年）擔任。采用PBL 教學法，由帶教老師提出問題“中孕腹痛原因待診”，并引發(fā)學員思考，尋找診斷思路，培養(yǎng)學生自主學習的習慣。學生圍繞此問題進行討論，討論疾病的診斷思路、初步診斷為何種疾病、此疾病相關的鑒別診斷有哪些、此類疾病的超聲聲像圖特征有哪些等問題，以及需要選擇的超聲檢查項目及其他相關檢查。使用PACS 系統(tǒng)，根據(jù)診斷思路的不同，在診斷欄輸入不同的關鍵詞，如胎盤早剝、輸尿管結石、闌尾炎等等，查詢出數(shù)據(jù)庫內近6 個月所有的病例信息，有目的地進行學習，分析患者年齡、病史、體格檢查以及實驗室檢查等，思考可能的診斷和鑒別診斷以及以診斷為依據(jù)選擇超聲檢查和復查的時機和內容，同時結合超聲靜態(tài)圖像、彩色圖像、動態(tài)圖像、三維圖像綜合分析，分析出現(xiàn)這種聲像圖特征原因，從病理生理基礎分析超聲特征的原由，總結記錄討論此病例時遇到的各種問題，最后帶教老師對討論過程進行評價及講解，對記錄的問題以及討論中出現(xiàn)的錯誤進行深入分析、糾正和解讀。最終對這一類問題的臨床思維過程及超聲診斷標準進行總結[6]。

1.2.2 對照組

由帶教老師在實際工作中，遇到此類型病例時，一邊檢查一邊對學員進行講解，學員在檢查過程中全程觀摩，根據(jù)患者檢查情況現(xiàn)場或者檢查結束后提出問題，在每周另選時間由帶教老師以PPT 形式對此類病例進行詳細講解，如可能導致中孕期出現(xiàn)腹痛的病因、需要選擇超聲檢查的內容和時機，講解該疾病的典型或非典型的超聲聲像圖表現(xiàn)及相關的鑒別診斷等，并對診斷思路以及知識點進行歸納總結。

學習結束后，進行理論考核及問卷調查，比較兩組的理論成績，問卷調查主要包括是否對教學及考核模式滿意，是否提高理論水平、臨床分析能力及解決問題能力，分成“是”和“否”兩種結果并進行統(tǒng)計。

2 統(tǒng)計學處理

3 結果

理論考核：對照組理論考核平均成績是（75.47±1.03）分，研究組理論考核考試平均成績是（86.25±3.47）分，較對照組顯著提高（P＜0.05，t=-11.710）。

滿意度調查：對照組，11 名（55.0%）對教學及考核模式滿意，研究組為17 名（85.0%），滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。研究組18 名（90.0%）和19 名（95.0%）認為新的教學模式——PACS 結合PBL 提高了其自身的理論知識水平及解決此類疾病相關問題的能力，對照組僅為10 名（50.0%）和12 名（60.0%）。研究組19 名（95.0%）認為此項新的教學模式提高了學員自身的臨床分析能力，而對照組僅為13 名（65.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組滿意度調查結果比較（名）

4 總結

PBL（problem-based learning）教學法于1969 年由Barrows 教授提出，以問題法引入教學，引導學的過程，主要圍繞臨床實際工作及理論的重點，引導學員進行思考，提出自己的診斷見解[7-10]。PACS 系統(tǒng)是對醫(yī)學圖像進行數(shù)字化采集、存儲、管理、傳輸及重現(xiàn)的重要平臺，為教學提供了詳細的診斷資料[11-16]。PACS 系統(tǒng)在我院已廣泛應用于各臨床及醫(yī)技科室，涉及到日常診療的各個方面，可以方便快捷的給臨床醫(yī)師提供詳實豐富的圖像以及相關資料。

超聲診斷學是應用超聲波進行臨床診斷的一門科學，涉及到人體的各個系統(tǒng)，利用超聲波在人體中的傳播、擴散以及吸收等性質，超聲診斷儀可以清楚的顯示人體的各個組織結構和血流，并具有相對較高的分辨率，可以檢查出各組織結構和血管的微小病變，且超聲波對人體組織的損傷性極小。超聲波的這些特性使得它在產(chǎn)前檢查中具有重要的和不可替代的地位。超聲診斷技術也是日新月異，腔內超聲、三維/四維實時超聲技術以及超聲造影技術的廣泛應用，使得超聲檢查可以為臨床提供更多的診斷信息[17]。同時超聲儀器相對較小，移動方便，并且超聲檢查價格相對低廉，使得超聲檢查越來越受到臨床科室的青睞，成為很多疾病的首選檢查項目之一。

對于非影像專業(yè)的臨床醫(yī)學研究生來說，畢業(yè)后會在臨床各科室工作，在住培輪狀過程中分配給超聲科的時間相對較少。對于這部分學員來說，超聲診斷學中的上機操作能力和超聲診斷能力并不是此類學員所必須的具備的技能，同時也不是超聲教學的重點所在，而準確的判斷接診患者何時需要做何種方式的超聲檢查、何時需要復查非常重要，而正確的理解超聲醫(yī)師給出的檢查結果和傳達的信息更為重中之重。PBL 結合PACS 病例隨訪解決了因學習時間較短而導致的超聲診斷知識尤其是實踐知識的欠缺，可以讓學員在較短時間內盡可能多的接觸到各種類型的疾病的超聲診斷思路和學習典型的超聲聲像圖特征，可以為他們以后的臨床工作奠定堅實的基礎。

孕中期，導致孕婦腹痛的原因可以是多方面的，但是由于胎兒的的特殊性，輔助檢查的選擇必須謹慎，需要避免X 線、CT 等具有放射性損害的檢查以及一些有創(chuàng)檢查。通常臨床醫(yī)師也會首選無創(chuàng)的超聲檢查，并且超聲檢查本身可以選擇的檢查項目及部位也很多。中孕期腹痛原因的診斷具有其特殊性，首先需要確認引起孕婦腹痛的原因是否為妊娠本身的問題，比如胎盤早剝、先兆早產(chǎn)等等，其次還應該考慮孕婦自身與妊娠相關的生殖系統(tǒng)相關的問題，比如附件區(qū)病變等，除了以上這些還應該根據(jù)患者的疼痛特點、部位、持續(xù)時間以及體格檢查結果等，排除孕婦胃腸道以及泌尿系統(tǒng)疾病等。臨床醫(yī)師診斷疾病的方向不同，選擇的檢查項目以及檢查的部位均不相同。如選擇常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查可以排除產(chǎn)科急腹癥胎盤早剝等，泌尿系超聲檢查可以排除輸尿管結石等，胃腸道超聲可以排除闌尾炎、腸梗阻等。不同的疾病或者同一疾病的不同時期，超聲表現(xiàn)都不盡相同，超聲報告內容也是各不相同[18]。臨床醫(yī)師拿到報告后對報告的理解也非常重要。并且由于胎兒的特殊性，孕婦并不能耐受長時間檢查，同時很多孕婦不能接受超聲醫(yī)師一邊給學員講解一邊為她做檢查，使得帶教受到極大的限制。且患者病情輕重不一，即使患者接受，在傳統(tǒng)的帶教過程中帶教老師也并不一定有足夠的時間在檢查中將疾病的超聲圖像、病理生理相關、診斷與鑒別診斷以及相關的注意事項等講解透徹，通常只能是簡單講解的同時留存一些典型的靜態(tài)和動態(tài)的超聲圖像，待出具診斷報告患者離開后再進行詳細講解。

PBL 結合PACS 病例隨訪的教學模式就很好的解決了上述這一問題[19-21]。圍繞中孕腹痛原因待診這個問題，學員通過查閱資料，提出導致腹痛原因的各種可能性，根據(jù)思考方向的不同，在PACS 系統(tǒng)中進行查詢，歸納不同病因患者的臨床表現(xiàn)，體格檢查特征，觀察超聲圖像，總結超聲圖像的特點，思考超聲圖像和疾病之間的關聯(lián)，以及出現(xiàn)這種圖像特征的病理生理基礎，查詢治療結果和病理結果，分析超聲報告書寫內容，最后總結并提出問題。帶教老師根據(jù)學員的總結和問題，給予肯定及否定的指導，然后圍繞問題結合超聲圖像針對學員出現(xiàn)的問題統(tǒng)一進行專業(yè)的指導和講解。最后由問題出發(fā)，總結臨床診斷思維過程，結合治療結果或病理結果印證超聲診斷的正確性。這樣，從臨床問題出發(fā)，解決問題，再回歸臨床，既提高了學員的臨床思維和解決問題的能力，又讓學員充分認識到此類疾病典型的超聲聲像圖特征，準確理解超聲檢查項目和時機的選擇以及超聲報告的內容。

結果顯示，研究組理論知識掌握情況明顯優(yōu)于對照組，同時問卷調查顯示研究組滿意度高優(yōu)于對照組，在臨床分析能力、解決問題能力方面均明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在學員討論過程中，不斷提出問題，發(fā)現(xiàn)問題及尋求解決，學習興趣始終濃厚，提升了對相關疾病的認識，鍛煉了臨床思維。

PACS 結合PBL 教學也有其不足，如對帶教老師自身教學能力的要求較高，帶教老師需全面掌握此類疾病的各種超聲聲圖像特征，此病例PACS 中的每幅圖像，由生理病理基礎開始，以及由此呈現(xiàn)出來的超聲圖像都要能講解清楚，對報告內容的分析要明確清晰；另外，本研究樣本量較小，有待于進一步擴大樣本量和應用范圍，以期得到更準確的結果。

綜上所述，PBL 結合PACS 病例隨訪教學方法在非影像專業(yè)臨床醫(yī)學學員超聲住培教學中效果佳，可進一步開展和應用。