PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

劉曉丹 于文征 趙希軍 馬寶新 張貝 陳琛

教育是提高醫(yī)師水平的重要環(huán)節(jié)，注重教育才可保證醫(yī)療質(zhì)量，同時才能使醫(yī)療水平隨時與時代接軌。內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高醫(yī)生水平，學(xué)習(xí)理論知識的重要制度，在我國已經(jīng)廣泛實(shí)行多年，但提高規(guī)范化培訓(xùn)效果仍然是重中之重。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法較多，以往多以傳統(tǒng)方法為主，講師照本宣科，在課堂上以灌輸理論知識為主，課下由學(xué)員自我復(fù)習(xí)實(shí)踐，以定期考核的方式檢驗(yàn)成果。但從效果來看，傳統(tǒng)的教育方法并不能令人滿意，首先填鴨式教育令人厭倦，枯燥無味，其次理論和實(shí)踐不能結(jié)合，學(xué)員學(xué)習(xí)積極性以及學(xué)習(xí)效率低下[1-2]。要提高教學(xué)質(zhì)量，需要采用更加優(yōu)秀的培訓(xùn)方法，幫助學(xué)員提高學(xué)習(xí)效率，提升個人技能，避免快速遺忘，因此需要對傳統(tǒng)方法進(jìn)行改進(jìn)或者引進(jìn)先進(jìn)教育方法。本研究對PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在內(nèi)科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行觀察，并且與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對照，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2018 年9 月—2019 年12 月進(jìn)行內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師60 名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，觀察組30 名，其中男17 名，女13 名，年齡23～26 歲，平均（24.45±1.23）歲；對照組30 名，其中男16 名，女14 名，年齡23～26 歲，平均（24.58±0.99）歲；兩組醫(yī)師一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

本組應(yīng)用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，遵照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法中的要求，對內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行本次培訓(xùn)，包括理論知識培訓(xùn)及臨床實(shí)踐操作培訓(xùn)，由教師講授理論知識，包括內(nèi)科疾病相關(guān)知識、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、診斷方法、治療方法等；每天授課1～2 h，在完成理論知識培訓(xùn)下課后，對于不懂的內(nèi)容可詢問帶教教師，由帶教教師解答，在完成理論知識培訓(xùn)后，開始進(jìn)行臨床實(shí)踐操作培訓(xùn)，由帶教教師進(jìn)行臨床實(shí)踐操作講解，每天授課1～2 h，內(nèi)科住院醫(yī)師自行練習(xí)。

1.2.2 觀察組

本組應(yīng)用PBL 聯(lián)合CBL 進(jìn)行培訓(xùn)，帶教教師要先讓內(nèi)科住院醫(yī)師了解到臨床工作中最容易遇到的困難，并舉出典型事件，將這類常見問題作為本次教學(xué)的重點(diǎn)。帶教教師圍繞本次教學(xué)重點(diǎn)，并根據(jù)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范培訓(xùn)大綱內(nèi)容，選擇適合的典型案例，并擬定討論主題，例如：內(nèi)科某疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制、臨床分期、治療原則、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)、預(yù)后等；將本組內(nèi)科住院醫(yī)師分成4 個小組，帶領(lǐng)內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行討論。由內(nèi)科住院醫(yī)師們嘗試詢問病史、體格檢查、相關(guān)資料查詢，并根據(jù)帶教教師給予的影像資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，一起討論及分析病情。經(jīng)討論后，得出結(jié)果，根據(jù)討論結(jié)果總結(jié)診斷結(jié)果，并鑒別診斷，做更詳細(xì)的檢查，提出治療建議，其他內(nèi)科住院醫(yī)師可提出問題，由提出治療建議者回答，帶教教師監(jiān)督，引導(dǎo)討論方向，但在討論過程中發(fā)生錯誤時，不糾正，也不參加本次討論，做到給予內(nèi)科住院醫(yī)師們自由討論的良好環(huán)境。每個小組選取1 個人作為代表，陳述自己對本次討論主題的分析、診斷及處理意見等，由帶教教師總結(jié)在討論過程中錯誤的方面進(jìn)行糾正，并補(bǔ)充不足，而對合理及正確的方面進(jìn)行鼓勵及表揚(yáng)，每天授課及討論時間為1～2 h，并在完成討論后，協(xié)助內(nèi)科住院醫(yī)師們進(jìn)行臨床實(shí)踐操作培訓(xùn)，由帶教教師示范，在內(nèi)科住院醫(yī)師們練習(xí)后，一一進(jìn)行檢查，做到一對一，確保每位內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐操作是正確的。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組培訓(xùn)時間2 個月，2 個月后進(jìn)行考核評價，觀察兩組內(nèi)科住院醫(yī)師出科的考試分?jǐn)?shù)，包括基礎(chǔ)理論考試分?jǐn)?shù)、技能操作考試分?jǐn)?shù)兩部分，基礎(chǔ)理論考試內(nèi)容包括：內(nèi)科疾病相關(guān)知識、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、診斷方法、治療方法等；技能操作考試內(nèi)容包括：體格檢查、詢問病史、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、完善檢查，擬定治療方法等；每部分滿分為50 分，總分為100 分。觀察兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的問卷調(diào)查情況，包括學(xué)習(xí)興趣、語言及溝通能力、創(chuàng)新思維及能力、臨床操作技能、知識理解、利于臨床工作、認(rèn)同教學(xué)模式等，應(yīng)用4 級評分，1 分：較差；2 分：尚可；3 分：良好；4 分：優(yōu)秀。觀察兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的滿意程度，分為很滿意、滿意、不滿意3 個選項(xiàng)，由接受本次培訓(xùn)的內(nèi)科住院醫(yī)師選擇，計(jì)算總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師出科的考試分?jǐn)?shù)

觀察組內(nèi)科住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論考試分?jǐn)?shù)、技能操作考試分?jǐn)?shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師出科的考試分?jǐn)?shù)對比（分，）

表1 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師出科的考試分?jǐn)?shù)對比（分，）

2.2 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的問卷調(diào)查情況

觀察組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的學(xué)習(xí)興趣、語言及溝通能力、創(chuàng)新思維及能力、臨床操作技能、知識理解、利于臨床工作、認(rèn)同教學(xué)模式評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法各方面的問卷調(diào)查情況對比（分，）

表2 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法各方面的問卷調(diào)查情況對比（分，）

2.3 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的滿意程度

觀察組總滿意度為96.67%，對照組總滿意度為73.33%，觀察組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的滿意程度對比[例（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國自2015 年全面實(shí)施的一種制度，到目前為止，該制度在我國廣泛實(shí)施[3-4]。其目的在于全面提高年輕醫(yī)師綜合能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，除理論知識以外，需注重實(shí)踐操作的培養(yǎng)[5]。在職住院醫(yī)師也可通過規(guī)范化培訓(xùn)，再次獲得受教育機(jī)會，對提高醫(yī)療水平，提高實(shí)踐能力十分有利。但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍然需要注重有效的教學(xué)方法，以往的教學(xué)方法較為傳統(tǒng)，傳統(tǒng)教學(xué)方法指教師灌輸基礎(chǔ)知識，而內(nèi)科住院醫(yī)師被動的接受教育，不僅學(xué)習(xí)過程較為枯燥，同時也難以及時的將知識付諸實(shí)踐，因此可能在短時間遺忘，導(dǎo)致教育成果付諸東流。從長期的應(yīng)用來看，僅依靠填鴨式教育與死記硬背的方法，很難在現(xiàn)行模式下高效的培養(yǎng)人才，要取得更好的教學(xué)效果，需要改進(jìn)現(xiàn)有教學(xué)方式[6-8]。

研究采用的PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法是較為先進(jìn)的教學(xué)方法，這兩種教學(xué)方法引自國外，并且在國內(nèi)進(jìn)行過實(shí)踐，取得了優(yōu)秀的成績，而在進(jìn)入我國后，進(jìn)行了本地化與優(yōu)化，投入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用，成果斐然。CBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以實(shí)際案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，第一步是甄選經(jīng)典案例，案例選擇應(yīng)典型且具有教育意義，通過接觸經(jīng)典病例，而使內(nèi)科醫(yī)生在接受教育的過程中，加深對教學(xué)內(nèi)容的理解，也使教學(xué)內(nèi)容更加貼近實(shí)際，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中仿佛在臨床中面對經(jīng)典病例，提高了學(xué)員的主觀能動性，除了在教學(xué)過程中就仿佛在處理病例外，還可引申出許多變種，使住院醫(yī)師可以應(yīng)對多種不同情況。而PBL 則是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，指針對一個課題，先提出問題，再引導(dǎo)思考，最后解決問題的教學(xué)模式，這種教學(xué)方法十分具有目的性，在教學(xué)過程中，始終以一個中心，數(shù)個問題貫穿全程。可有效的培養(yǎng)住院醫(yī)師自主思考，同時，解決問題的過程可幫助學(xué)員加深記憶，不同的問題也有助于學(xué)員發(fā)散思維。這種教學(xué)模式的優(yōu)勢指在教學(xué)過程中始終以核心問題為主干，理論知識為枝葉，結(jié)構(gòu)明確，系統(tǒng)性較強(qiáng)[9-10]。而在實(shí)際應(yīng)用中，兩種教學(xué)方案各具優(yōu)劣，同時還可互補(bǔ)。兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合的，使用CBL 以經(jīng)典案例引導(dǎo)，加深教學(xué)映像，培養(yǎng)實(shí)踐能力，而在學(xué)習(xí)經(jīng)典案例后，通過案例的教學(xué)內(nèi)容，就可以引申出許多問題，此時教學(xué)進(jìn)入PBL 模式，兩種模式雙軌并行，一方面可以由問題檢驗(yàn)教學(xué)成果，另一方面可以由問題發(fā)散思維，開枝散葉，導(dǎo)向更多知識點(diǎn)[11]。兩種模式結(jié)合，可以激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，增加教學(xué)系統(tǒng)性和針對性。相較于傳統(tǒng)教育模式更具有優(yōu)勢，住院醫(yī)師在通過聯(lián)合教育模式掌握技能后，不容易遺忘，并且無論是理論方面還是實(shí)踐方面，均有提升[12-13]。研究結(jié)果中顯示，觀察組內(nèi)科住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論考試分?jǐn)?shù)、技能操作考試分?jǐn)?shù)均高于對照組，說明了采用聯(lián)合教學(xué)方法顯著的提升了教學(xué)質(zhì)量，觀察組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的學(xué)習(xí)興趣、語言及溝通能力、創(chuàng)新思維及能力、臨床操作技能、知識理解、利于臨床工作、認(rèn)同教學(xué)模式評分均高于對照組[14-16]。說明了聯(lián)合教學(xué)方案可全面的提升住院醫(yī)生的各項(xiàng)能力，在綜合性方面較傳統(tǒng)教學(xué)方法更勝一籌。而對住院醫(yī)師的滿意度調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)觀察組總滿意度為96.67%，對照組總滿意度為73.33%，觀察組內(nèi)科住院醫(yī)師對本組教學(xué)法的總滿意度高于對照組，說明了住院醫(yī)師主觀意愿上更愿意接受聯(lián)合教育模式，在這種教育模式下，學(xué)員可以更生動的接受知識，提升了個人學(xué)習(xí)興趣，同時，教學(xué)質(zhì)量高，知識不容易遺忘，也可更好的提高個人技能，將兩種教學(xué)方法結(jié)合，可確切提升教學(xué)效果。

綜上所述，PBL 和CBL 教學(xué)法是兩種不同的教學(xué)方法，都十分優(yōu)秀，同時兩者可以合二為一，互補(bǔ)短處，發(fā)揚(yáng)長處，通過實(shí)際案例與問題結(jié)合，構(gòu)建目的性強(qiáng)，針對性強(qiáng)，系統(tǒng)性強(qiáng)的新型教學(xué)方案，可全面的提高住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)效果。同時，通過驗(yàn)證，雙軌并行的教育方式明顯提高了教學(xué)質(zhì)量，醫(yī)生也對聯(lián)合教育模式更加滿意，是一種優(yōu)秀的教育方法。