CBL聯(lián)合PACS教學(xué)模式在本科生骨科臨床帶教中的應(yīng)用

凌龍 謝楚海 劉祺 曹燕明 胡海瀾

作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科，廣東廣州510260

在本科生骨科臨床教學(xué)中，因為骨科較多的疾病種類、個體差異較大、疾病分型較多等原因而為學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來諸多困擾，使之難以對骨折徹底的理解，進而加大了教學(xué)工作的難度[1]。現(xiàn)階段，教學(xué)常用的傳統(tǒng)教育方法的特點在于強調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)獨立性的能力，可使學(xué)生綜合的素質(zhì)得到一定程度的提升，但該教學(xué)手段仍有許多不足存在，特別是難以滿足臨床帶教各項需求，因此尋求一種有效的高效的教學(xué)方式很重要[2]。CBL 法借助真實案例便于學(xué)生在臨床帶教中更好的融入[3]。PACS 是借助計算機的通訊網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)數(shù)字化形式完成醫(yī)學(xué)圖像、有關(guān)信息的傳輸、顯示、存儲、獲取，可向臨床醫(yī)師呈現(xiàn)便捷、清晰、高效的電子圖片[4]。同時有關(guān)研究指出，將CBL 法與PACS 相結(jié)合，可以提高臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量，便于學(xué)生更好的掌握有關(guān)知識[5]。鑒于此，研究選取60 名本科生，其中30 名采用CBL 聯(lián)合PACS 進行臨床帶教，與采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生進行比較分析，獲取較為滿意的結(jié)果，具體內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月在本院骨科參加臨床帶教課程的60 名本科生，隨機分為兩組，對照組30名，男17 名，女13 名；年齡20～23 歲，平均年齡（22.08±0.73）歲。觀察組30 名，男16 名，女14 名；年齡21～24 歲，平均年齡（21.98±0.84）歲。兩組學(xué)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行組間比較。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 課前準(zhǔn)備

以教學(xué)大綱各項要求為依據(jù)，帶教老師檢索PACS系統(tǒng)內(nèi)骨關(guān)節(jié)疾病經(jīng)病理或臨床證實案例的典型。學(xué)生在課前3 d 需熟練掌握操作PACS 系統(tǒng)，將入選的病例采取Word 軟件進行編輯和打印，并將其分發(fā)給學(xué)生，教師在課前需要對PACS 系統(tǒng)中有關(guān)患者的影像學(xué)資料進行調(diào)閱，根據(jù)有關(guān)教學(xué)的要求作為依據(jù)，參考有關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》課本判定病例中病理的鑒別診斷、影像學(xué)征象、影像診斷以及位置。

1.2.1.2 課堂討論

以每組6 名學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)，將學(xué)生分為5 組，每組配備PACS 工作站1 臺，以組為單位，學(xué)生各個病例臨床的特點、影像診斷、表現(xiàn)、主要鑒別診斷等展開討論。后借助多媒體將病例圖像投影在大屏幕上，診斷分析病例的過程由各組組長進行匯報，并對病變影像學(xué)的征象加以描述，將診斷、鑒別診斷給出，將股骨粗龍骨骨折案例為例，學(xué)生應(yīng)細(xì)致匯報骨質(zhì)的累及范圍、破壞特點、軟組織腫塊信號影像診斷、密度、特點、鑒別診斷、鑒別依據(jù)、強化方式以及鑒別點等。組織各組逐一討論病例，老師在學(xué)生討論過程中需對其進行加以提問、啟發(fā)以及引導(dǎo)，了解其知識點的掌握情況，如果其回答的問題存在錯誤，教師需要及時說明并馬上糾正。最后，教師對病例情況進行點評、歸納以及總結(jié)和匯報，將其與病例特點結(jié)合，深層次講解教學(xué)相關(guān)知識點。

1.2.2 對照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行臨床帶教，授課時選擇課堂傳統(tǒng)的形式，借助各類多媒體手段，如PPT 等。兩組授課教師均為同為老師，且教學(xué)內(nèi)容、典型案例與觀察組相同。具體內(nèi)容：（1）第一周?？値Ы汤蠋熇肞PT的形式將骨科工作流程、工作職責(zé)、規(guī)章制度、護理特色、常見的疾病醫(yī)療特色介紹給學(xué)生，播放全身骨骼的解剖視頻，并將其與模型進行對比，同時采取互動的方式對學(xué)生進行提問而完成復(fù)習(xí)工作，讓學(xué)生初步的對解剖位置、全身骨骼名稱進行了解。（2）第二周至第四周。以實習(xí)的周計劃為依據(jù)，帶教老師對學(xué)生進行一對一帶教。具體包括各種骨科理療的操作方法以及注意事項等、股骨疾病和股骨干骨折的體位以及翻身方法、骨科術(shù)后康復(fù)功能的鍛煉方法和時間、常見的骨科疾病治療知識等。

1.3 考核評價

1.3.1 評價主觀感受

結(jié)束教學(xué)全部課程后，以自制紙質(zhì)問卷無記名的調(diào)查方法，調(diào)查學(xué)生主觀量化教學(xué)模式的評分。將評分設(shè)為5 個等級，即非常同意、同意、不確定、不同意、很不同意，分值分別為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。對比組間主觀學(xué)習(xí)教學(xué)方法的感受，內(nèi)容涵蓋了教學(xué)模式滿意度、提高讀片能力、提高臨床思維能力、提高表達(dá)交流能力、提高獨立思考能力、有助于理解理論知識等[6]。

1.3.2 評價客觀考試

考核兩組組間病例讀片，內(nèi)容涵蓋定位骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病、分析影像學(xué)征象、鑒別診斷、定性診斷。試卷100 分滿分，錯誤不扣分也不得分，其中定位骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病10 分，分析影像學(xué)征象40 分，定性診斷10 分，鑒別診斷10 分，并發(fā)癥處理10 分、體格檢查10 分、病史采集10 分。根據(jù)病例征象、鑒別診斷數(shù)目等為依據(jù)，再結(jié)合學(xué)生回答情況酌情判定分?jǐn)?shù)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)合統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 進行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 主觀感受評價

觀察組中各項主觀感受評價指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生主觀感受評價指標(biāo)比較（分，）

表1 兩組學(xué)生主觀感受評價指標(biāo)比較（分，）

2.2 客觀感受評價

觀察組中各項客觀感受評價分?jǐn)?shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生客觀感受評價分?jǐn)?shù)比較（分，）

表2 兩組學(xué)生客觀感受評價分?jǐn)?shù)比較（分，）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中其重點為培養(yǎng)學(xué)習(xí)獨立性的能力、學(xué)習(xí)期間的自我引導(dǎo)的目的是將學(xué)生的理論知識水平進一步提升而獲得更加理想的教學(xué)效果[8]。但是在實際的臨床帶教過程中常常存在不同程度的困難。醫(yī)學(xué)是所有學(xué)科中存在的經(jīng)驗性、實踐性均較強的一個學(xué)科。實施臨床帶教的目的是在具有富經(jīng)驗的老師指導(dǎo)和引導(dǎo)下讓學(xué)生存在清晰的疾病認(rèn)知，讓其對各類抽象以及難理解的問題有個很好的了解[9]。學(xué)生作為獨立的個體，其更加的獨立和自我，如果在臨床帶教過程中采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式，會將帶教老師傳授的經(jīng)驗喪失而不能將其專業(yè)的特長發(fā)揮出來[10]。

3.2 CBL 教學(xué)的優(yōu)勢

CBL 教學(xué)屬教學(xué)古老手段的一種，為古羅馬、古希臘時代啟發(fā)式的問答法，該教學(xué)法也可稱為蘇格拉底辯證法的教學(xué)法[11]。其基礎(chǔ)在于對案例的分析、討論，進而學(xué)習(xí)和掌握知識、技能，可幫助學(xué)生培養(yǎng)、鍛煉其解決問題、推理的能力[12]。該教學(xué)法起初使用并不廣泛，后被法律教學(xué)領(lǐng)域成功使用后，逐步得到廣泛的應(yīng)用[13]。在骨科的臨床帶教中開展CBL 教學(xué)，見習(xí)同學(xué)可利用本身掌握的理論知識與患者進行面對面的交流，對骨科常見的各類疾病的診斷及治療漸漸熟悉[14]。例如股骨頸骨折的一位漏診患者，其訴說其右膝關(guān)節(jié)在外力作用下而發(fā)生腫痛情況，截止目前為止已經(jīng)有3 天，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行拍片，結(jié)果顯示其右髕骨粉碎性的骨折。轉(zhuǎn)至我院后，經(jīng)病情詢問、詳細(xì)查體與影像學(xué)輔助檢查配合后，發(fā)現(xiàn)右股骨頸存在骨折。將該案例較為教案借助開展CBL 教學(xué)，對實習(xí)同學(xué)試試指導(dǎo)后，讓我掌握診斷該癥的思路、接診相關(guān)的流程等，同學(xué)們可獲得較大收獲。

3.3 臨床帶教中PACS 的優(yōu)勢

PACS 可數(shù)字化對醫(yī)學(xué)的圖像信息實施采集、儲存、管理、傳輸、重現(xiàn)，便于不同科室間共享檢驗數(shù)據(jù)、超聲圖像、醫(yī)學(xué)影像等[15]。在臨床帶教期間使用該系統(tǒng)，展示病理可在電腦上形成三維生動顯現(xiàn)的圖像、調(diào)查完整資料、實施閱片，不僅對學(xué)生學(xué)習(xí)十分有利，也可使教學(xué)工作開展更為便利，提高帶教的效率。與教學(xué)傳統(tǒng)的模式相較，PACS 的特點在生動、全面、清晰、實時[16]。同時與3D 打印教學(xué)模式相比也可以將教學(xué)經(jīng)費有效降低。借助PACS 可對患同種疾病患者影像數(shù)據(jù)實施查閱，可將同影異病、同病異影的醫(yī)學(xué)影像學(xué)問題解決。還可對不同時期同位患者的檢查資料實施保存、調(diào)閱，便于學(xué)生掌握疾病演變的過程。此外，借助PACS 系統(tǒng)開展教學(xué)可對臨床工作實施真實的模擬，畢業(yè)后學(xué)生可快速與臨床工作方式適應(yīng)[16]。

3.4 CBL 聯(lián)合CBL 在骨科臨床帶教中的優(yōu)越性

臨床實習(xí)是一個醫(yī)學(xué)生變成一名合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，同時也是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的第一步，由此可知良好的臨床帶教在培養(yǎng)一名臨床醫(yī)生中具有重要作用。臨床骨科帶教有一定特殊性存在。PACS 可將影像高清晰的數(shù)據(jù)資料高效的提供給臨床實習(xí)的醫(yī)生，在各類場所帶教老師可將患者影像學(xué)數(shù)據(jù)全面、系統(tǒng)的展示給學(xué)生，如示教室、病房等[17]。CBL 對于引導(dǎo)更加重視，在帶教老師的引導(dǎo)下對于主題偏離的情況有效減少，減少了學(xué)生課前準(zhǔn)備的工作量，進而存在較多的臨床技能操作的時間。兩種教學(xué)方式結(jié)合開展帶教，不僅可對帶教時間加以充分利用，教學(xué)更為便利，學(xué)生也可在有閑時間內(nèi)將系統(tǒng)知識掌握，且便于學(xué)生對相關(guān)資料的收集工作，便于回顧講授內(nèi)容，使記憶加深。

在任翠等[18]研究中，認(rèn)為基于PACS 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法應(yīng)用可以提高自學(xué)及獨立思考能力，培養(yǎng)交流及表達(dá)能力，并能提高讀片能力、臨床思維能力以及對理論知識的理解能力。本次研究對主觀感受進行量化，結(jié)果顯示，觀察組中教學(xué)模式滿意度、提高讀片能力、提高臨床思維能力、提高表達(dá)交流能力、提高獨立思考能力、有助于理解理論知識、提高主動學(xué)習(xí)能力、提升學(xué)習(xí)興趣等主觀感受量化評價指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示PACS 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法可以提高主觀評價。在李金溢等[19]研究中，40 名骨科本科室在臨床帶教結(jié)束后，以理論知識與臨床技能進行考核，認(rèn)為CBL 聯(lián)合PACS 教學(xué)模式的客觀效果更為突出。在本次研究結(jié)果中，觀察組中定位骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病、分析影像學(xué)征象、鑒別診斷、定性診斷等客觀感受評價分?jǐn)?shù)、并發(fā)癥處理評價分?jǐn)?shù)、體格檢查評價分?jǐn)?shù)、病史收集評價分?jǐn)?shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為CBL 聯(lián)合PACS 可提高客觀評價，與李金溢等[19]研究的結(jié)論相同，進一步認(rèn)證本次研究的結(jié)果。

綜述所述，采用PACS 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式是一種有效的教學(xué)方法，能將影像資料與臨床信息緊密聯(lián)系，有利于臨床、影像、病理的三結(jié)合，在骨科臨床教學(xué)中采用該種方法可提高主觀感受評價與客觀感受評價，讓學(xué)生知識轉(zhuǎn)化為臨床操作的能力進一步加強，致使教學(xué)質(zhì)量顯著提升，提高學(xué)生教學(xué)滿意度，應(yīng)用價值較高。