PBL和情境模擬教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念在骨科臨床帶教中的應(yīng)用

西立峰 鄔良平

骨科是外科學(xué)的重要組成部分，主要研究骨和肌肉系統(tǒng)相關(guān)解剖、生理狀態(tài)及臨床特點(diǎn)，并以藥物、物理及手術(shù)方法為主要治療手段解決患者疾病的一門學(xué)科。其特點(diǎn)是具備較強(qiáng)的理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性，是多數(shù)臨床住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間均要涉及的科室。在傳統(tǒng)骨科臨床教學(xué)中，主要以授課為基礎(chǔ)的（lecture based learning，LBL）教學(xué)模式[1]，它以臨床帶教老師講授為主，而學(xué)生則被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)興趣弱，獨(dú)立思考能力差，主動(dòng)性不強(qiáng)，實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)少，創(chuàng)新意識(shí)及創(chuàng)新能力不足，因此學(xué)習(xí)效果不佳[2]。目前，單獨(dú)將PBL 或者結(jié)合EBM 教學(xué)應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)中取得了一定的臨床效果，然而，將PBL 和情境模擬教學(xué)模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)這種聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于骨科帶教中的相關(guān)報(bào)道較少。近年來，筆者及團(tuán)隊(duì)將PBL 和情境模擬教學(xué)法配合循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于骨科帶教教學(xué)中，取得了顯著的臨床效果，深受廣大師生的歡迎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年5 月—2019 年7 月在我院骨科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師87 名學(xué)生為研究對(duì)象。按照所采取的教學(xué)方法不同分為研究組（n=45）和對(duì)照組（n=42），其中研究組男32 名，女13 名，年齡21～26 歲，平均年齡（22.9±1.6）歲，入科基礎(chǔ)考試平均成績（72.9±8.7）分。對(duì)照組男29 名，女13 名，年齡22～26 歲，平均年齡（23.8±1.7）歲，入科基礎(chǔ)考試平均成績（73.2±8.9）分。兩組學(xué)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組學(xué)生所采用的教材以及教師團(tuán)隊(duì)均一致。對(duì)照組采用課堂傳授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法。研究組采用PBL 和情境模擬教學(xué)法配合循證醫(yī)學(xué)理念，具體方法如下：（1）入科教育：學(xué)生入科后由相關(guān)的負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)學(xué)生熟悉科室和骨科的環(huán)境，并介紹我科診治疾病的范圍及常見疾??；向?qū)W生介紹實(shí)施本教學(xué)方法的重要性、必要性和注意事項(xiàng)，并取得學(xué)生的理解和配合；以幻燈的形式向?qū)W生講解PBL 教學(xué)法、情境模擬教學(xué)法的方法，以及循證醫(yī)學(xué)的概念及操作方法。（2）選擇關(guān)節(jié)外科診治范圍常見的疾病為教學(xué)病種：股骨頭缺血性壞死；股骨頸骨折；滑膜炎；髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；前后交叉韌帶損傷；內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；半月板損傷。肩袖損傷；肩周炎；肩峰撞擊綜合征。（3）教學(xué)實(shí)施方案：①情境模擬設(shè)計(jì)：主要包括模擬情景及實(shí)際情景。模擬情景由醫(yī)生假扮患者，根據(jù)不同疾病特點(diǎn)演示臨床特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行深入講解，以加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；實(shí)際情景主要由配合度較高的患者作為模擬對(duì)象，學(xué)生在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床相關(guān)操作。②PBL 問題引入：根據(jù)教學(xué)大綱，在教學(xué)過程中引入問題，如肩袖損傷分型？什么是部分肩袖損傷？什么是巨大肩袖損傷？治療方法？學(xué)生根據(jù)具體問題，通過查找相關(guān)書籍、檢索文獻(xiàn)，找出問題的答案。③循證醫(yī)學(xué)理念的引入：挑選一名學(xué)生文獻(xiàn)檢索負(fù)責(zé)人，并帶領(lǐng)其他學(xué)生對(duì)疾病及提出的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，獲得提出問題答案依托的有力依據(jù)及證據(jù)。在文獻(xiàn)的選擇運(yùn)用方面，英文文獻(xiàn)一般采用Pubmed 數(shù)據(jù)庫，中文文獻(xiàn)選用萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)或者維普數(shù)據(jù)庫即可，建議選用核心期刊的文章。④討論、歸納、總結(jié)：根據(jù)收集資料對(duì)提出的問題予以分析和討論，提出問題解決的方法，并結(jié)合循證理念，選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的最佳方案。

1.3 療效評(píng)價(jià)

（1）教學(xué)效果的評(píng)價(jià)：實(shí)習(xí)1 個(gè)月后對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)與實(shí)踐能力考核，以客觀評(píng)價(jià)教學(xué)效果。理論考核總分為40 分，內(nèi)容為骨科學(xué)基本理論知識(shí)。實(shí)踐能力考核總分為60 分，主要內(nèi)容包括骨科常規(guī)查體、病歷書寫和臨床診治能力，考查學(xué)生分析問題、解決問題及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的能力。

（2）問卷調(diào)查：完成教學(xué)任務(wù)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)效果、理論水平和臨床實(shí)踐能力等，分為非常滿意、滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)，總滿意度=[（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績比較

研究組基礎(chǔ)理論知識(shí)成績和臨床實(shí)踐能力成績均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績比較（分，）

表1 兩組學(xué)生理論考試成績比較（分，）

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果

通過問卷調(diào)查，研究組在增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、提高骨科臨床實(shí)踐能力、提高學(xué)習(xí)效率、提高分析解決問題的能力、提高文獻(xiàn)檢索的能力、提高獲取信息的能力、提升臨床診治思維能力以及加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力方面認(rèn)可度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在提高骨科學(xué)習(xí)興趣和提升溝通交流能力方面兩組認(rèn)可度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果[名（%）]

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的比較

研究組學(xué)生教學(xué)總滿意度為100%，對(duì)照組教學(xué)滿意度為76.2%，研究組學(xué)生教學(xué)滿意明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床骨科醫(yī)師培養(yǎng)的目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)理論知識(shí)和實(shí)踐能力，并具有較強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)和查閱文獻(xiàn)能力[3]，并能及時(shí)跟蹤學(xué)科研究熱點(diǎn)和進(jìn)行知識(shí)自我更新的新型人才[4]。以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生在骨科帶教中的學(xué)習(xí)都是以帶教老師為主體，學(xué)生被動(dòng)的學(xué)習(xí)骨科理論知識(shí)和相關(guān)操作技能，其學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性不高[5]，嚴(yán)重影響了教學(xué)效果，因此，對(duì)住院醫(yī)師在骨科輪轉(zhuǎn)期間采取高效的教學(xué)方法就格外關(guān)鍵[6]。

以問題導(dǎo)向教學(xué)方法（problem based learning，PBL）強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)主體[7]，著重培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力，并能增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)[8]。情景模擬教學(xué)法通過人為的創(chuàng)設(shè)生動(dòng)、逼真的臨床情境，使學(xué)生身臨其境，從而提高教學(xué)效果[9]。在以情景模擬的的教學(xué)中，結(jié)合PBL，不但使學(xué)生投入到逼真或者真實(shí)的臨床診治過程中，而且通過提出問題的解決，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主管能動(dòng)性，提升學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。然而，在臨床開展PBL 和情境模擬教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生的資料查閱能力較弱。循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）主張醫(yī)生在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。在實(shí)施PBL 和情境模擬教學(xué)方法的同時(shí)，引入循證醫(yī)學(xué)的概念和方法，能夠增強(qiáng)學(xué)生檢索和評(píng)估文獻(xiàn)的能力，提高學(xué)生的批判能力[10-11]。研究嘗試將PBL、情境模擬教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)理念三者結(jié)合起來，結(jié)果顯示研究組基礎(chǔ)理論知識(shí)成績和臨床實(shí)踐能力成績均顯著高于對(duì)照組；通過問卷調(diào)查，研究組在增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、提高骨科臨床實(shí)踐能力、提高學(xué)習(xí)效率、提高分析解決問題的能力、提高文獻(xiàn)檢索的能力、提高獲取信息的能力、提升臨床診治思維能力以及加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力方面認(rèn)可度均高于對(duì)照組，并且總滿意度更高，結(jié)果提示PBL 和情境模擬教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念的聯(lián)合教學(xué)模式在骨科臨床帶教中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的比較[名（%）]

3.1 PBL、情境模擬教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)理念三結(jié)合教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

本研究通過PBL 和情境模擬教學(xué)法配合循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)中，能夠讓醫(yī)學(xué)生切實(shí)體會(huì)到以問題為基礎(chǔ)，以逼真的臨床情境為依托，以循證醫(yī)學(xué)為手段的教學(xué)方法對(duì)骨科教學(xué)的提升作用[12]；此外，此教學(xué)方法培養(yǎng)了學(xué)生的發(fā)散思維和橫向創(chuàng)造思維，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。

3.2 PBL、情境模擬教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)理念三結(jié)合教學(xué)模式能促進(jìn)教師素質(zhì)提高

在PBL 和情境模擬教學(xué)法配合循證醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)模式中，帶教老師更加注重如何提出問題、分析問題和解決問題，結(jié)合模擬情景，對(duì)臨床問題理解更加深入，并通過臨床證據(jù)的尋找，從而使學(xué)生更加有效的理解臨床知識(shí)和掌握實(shí)踐技能[13]。與此同時(shí)，新的教學(xué)方法對(duì)帶教老師提出了更高的要求，促使他們業(yè)務(wù)水平的提高[14]。

3.3 PBL、情境模擬教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)理念三結(jié)合教學(xué)模式目前存在的問題

（1）在PBL 和情境模擬教學(xué)法配合循證醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)模式實(shí)施過程中如何如何有效配合及銜接是本教學(xué)方法成敗的關(guān)鍵；（2）教學(xué)模式實(shí)施的前提需要有高水平的帶教老師隊(duì)伍、先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備、教學(xué)場(chǎng)地以及信息系統(tǒng)支持；（3）部分教育工作者對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育的重視程度不夠和不能與新時(shí)代信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行有效銜接也是需要解決的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。

總之，PBL 和情境模擬教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念的聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于骨科臨床帶教中體現(xiàn)了較好的優(yōu)勢(shì)，可改變傳統(tǒng)單向灌輸?shù)慕虒W(xué)模式，使學(xué)生能主動(dòng)獲取知識(shí)，不僅能改善教學(xué)質(zhì)量，并有助于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、職業(yè)認(rèn)同感及科學(xué)思維方式，同時(shí)能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及獨(dú)立解決問題能力。此外教學(xué)活動(dòng)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)生可以更為有效地獲取、分析、利用及綜合文獻(xiàn)資料，分析解決臨床問題的能力也得到加強(qiáng)。