保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的療效及對(duì)肛門功能的影響

賴海平，蔡聯(lián)明，劉振華，吳向欣，王博文

（贛州市腫瘤醫(yī)院腹部外科，江西 贛州 341000）

直腸癌（carcinoma of the rectum）是消化道常見惡性腫瘤，主要發(fā)病于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處，現(xiàn)以全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[1，2]。中低位直腸癌患者的腫瘤下緣與肛緣距離較近，其手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，且術(shù)中對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式尚存在一定爭(zhēng)議[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA），即直接于IMA 根部高位結(jié)扎血管，以保證手術(shù)的根除性，但該方式對(duì)吻合口血運(yùn)存在一定影響，易導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加[4，5]。保留LCA 方案則是于IMA 起始部位遠(yuǎn)端進(jìn)行低位結(jié)扎，以最大程度減少患者盆腔神經(jīng)及系膜血管的損傷，降低吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少IMA 對(duì)肛門功能的影響[6]。目前，關(guān)于腹腔鏡TME 中保留LCA 的臨床研究逐漸增多，其可行性及安全性獲得了廣泛認(rèn)可，但其并發(fā)癥及對(duì)術(shù)后肛門功能的影響仍有待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)本研究結(jié)合2019 年1 月-2021 年6 月我院收治的72 例中低位直腸癌患者，觀察保留LCA 腹腔鏡TME 治療中低位直腸癌患者對(duì)其并發(fā)癥及肛門功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年6 月贛州市腫瘤醫(yī)院收治的72 例中低位直腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各36 例。對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡58～81 歲，平均年齡（63.82±5.16）歲；中位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣5～10 cm）23 例，低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣＜5 cm）13 例；腫瘤直徑2.85～4.76 cm，平均直徑（3.52±0.94）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期6 例。觀察組男21 例，女15 例；年齡57～82 歲，平均年齡（63.76±5.23）歲；中位直腸癌24 例，低位直腸癌12例；腫瘤直徑2.83～4.80 cm，平均直徑（3.56±0.91）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期7 例。兩組性別、年齡、直腸癌類型、腫瘤直徑、TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情且自愿參與，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)直腸鏡及病理學(xué)檢查確診為中低位直腸癌；②符合腹腔鏡TME 手術(shù)指征；③無手術(shù)與麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多灶性直腸癌；②合并急性腸梗阻、出血、穿孔等情況；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重疾病的危重癥者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 不保留LCA 腹腔鏡TME 治療，患者取頭低腳高截石位，全麻后，常規(guī)建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于臍上1 cm 處建觀察孔，于鎖骨中線與右髂前上棘交接部位建主操作孔，隨后于鎖骨中線對(duì)應(yīng)平臍部?jī)蓚?cè)部位建輔助操作孔，置入Trocal 鏡后對(duì)腹腔及腫瘤情況進(jìn)行探查，在腹腔鏡引導(dǎo)下直接于IMA 根部進(jìn)行高位結(jié)扎，離斷其血管，不保留LCA，隨后于腫瘤上方6～8 cm、下方2 cm處開始銳性分離，將完整的直腸系膜與腫瘤腸段進(jìn)行游離，切除直腸系膜，留置管型吻合器底座于近端腸管，荷包縫合后還納腹腔，采用吻合器進(jìn)行結(jié)直腸端端吻合，腹腔清理后，留置引流管，依次縫合切口。

1.3.2 觀察組 保留LCA 腹腔鏡TME 治療，患者取頭低腳高截石位，全麻后，常規(guī)建立氣腹，隨后建立觀察孔與操作孔（方式同上），在腹腔鏡引導(dǎo)下切開乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜交界線，進(jìn)入融合筋膜間隙，將其分離至腎前間隙，分別向左、尾側(cè)及頭側(cè)方向進(jìn)行游離，以擴(kuò)大該間隙，充分游離腎前間隙后，順系膜緣解剖IMA，顯露LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈，將其根部淋巴脂肪組織徹底剔除，保留LCA，注意左側(cè)輸尿管及生殖血管的保護(hù)，隨后于LCA 遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎，切斷IMA。后續(xù)方案同上。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組腫瘤根治性指標(biāo)（清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腸管近切緣長(zhǎng)度、腸管遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度）、圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間）、并發(fā)癥情況（吻合口瘺、吻合口狹窄、排尿障礙、吻合口出血）、保肛率、肛門功能[腸管最大收縮壓（AMSP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸最大耐受量（RMTV）]、預(yù)后情況（局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤根治性指標(biāo)比較 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腸管近切緣長(zhǎng)度、腸管遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤根治性指標(biāo)比較（）

表1 兩組腫瘤根治性指標(biāo)比較（）

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組保肛率及肛門功能比較 觀察組保肛率高于對(duì)照組，且RMTV 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組AMSP、ARP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組保肛率及肛門功能比較[n（%），]

表4 兩組保肛率及肛門功能比較[n（%），]

2.5 兩組預(yù)后情況比較 兩組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

腫瘤手術(shù)的根治性是保證其療效及預(yù)后的基本原則，在中低位直腸癌患者的TME 治療中，其直腸系膜及IMA 根部淋巴結(jié)的清除效果是評(píng)價(jià)其手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素[7]。IMA 根部淋巴結(jié)是指IMA 起始處與LCA 起始處之間的淋巴結(jié)，是直腸癌腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最后一道屏障[8]?；诖耍瑐鹘y(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，不保留LCA，于TME 治療中行IMA 高位結(jié)扎可最大程度清除IMA 根部淋巴結(jié)，其淋巴結(jié)清掃效果更為徹底，有助于直腸癌患者遠(yuǎn)期生存獲益的改善。但有研究顯示[9，10]，不保留LCA 高位結(jié)扎IMA 可引起乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸遠(yuǎn)端邊緣動(dòng)脈弓的損傷，而該邊緣動(dòng)脈弓的完整性及灌注性則是決定腸管存活的關(guān)鍵。因此，不保留LCA 方案對(duì)其結(jié)腸血運(yùn)循環(huán)具有較大影響，易導(dǎo)致吻合薄弱、吻合缺如等情況，大大增加了吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，在中低位直腸癌患者的TME 方案中，施行IMA 高位結(jié)扎易導(dǎo)致結(jié)腸切除過長(zhǎng)，對(duì)其腸管吻合率造成了較大影響，不利于術(shù)后保肛，且高位結(jié)扎易造成自主神經(jīng)及系膜血管受損，而吻合口狹窄無法擴(kuò)張易導(dǎo)致近端腸管無法還納，引起肛門墜脹不適，對(duì)患者肛門功能具有一定影響，不利于患者的術(shù)后康復(fù)?；诖?，保留LCA 現(xiàn)已成為當(dāng)前TME 治療的重要原則；但如何在保留LCA、避免結(jié)腸血運(yùn)受損的前提下，保證手術(shù)的根治性，是臨床普遍關(guān)注的重點(diǎn)難題[11]。近年來，隨著腔鏡器械及操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)階段應(yīng)用腹腔鏡可安全準(zhǔn)確的解剖出LCA，在保留LCA 的前提下對(duì)其根部淋巴組織進(jìn)行徹底剔除，不僅保證了淋巴結(jié)清掃效果，且有效避免了IMA 高位結(jié)扎引起的根部周圍神經(jīng)損傷，降低了吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可保留更多近端結(jié)腸血供，有利于術(shù)后的無張力吻合，且為術(shù)后保肛提供了良好的基礎(chǔ)條件[12，13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腸管近切緣長(zhǎng)度、腸管遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留LCA 方案與不保留LCA 方案的淋巴結(jié)清掃效果及直腸系膜切除效果較為一致，這與尤小蘭等[14]研究相符，說明保留LCA 方案可保證腫瘤手術(shù)的根治性，其淋巴清除效果與不保留LCA方案較為相似。有研究顯示[15]，TME 治療中保留LCA可增加手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，不利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。而本次研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留LCA方案的圍術(shù)期指標(biāo)與不保留LCA 方案相似，不會(huì)引起手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)中出血增多等情況，且不影響其術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明保留LCA 方案的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于不保留LCA 方案。分析認(rèn)為，吻合口血液供應(yīng)不足及吻合口張力過高均是導(dǎo)致中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺形成的主要因素，而IMA 高位結(jié)扎可在一定程度上切斷吻合口血供，導(dǎo)致其吻合不充分，進(jìn)而增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16，17]。保留LCA 方案多行IMA 低位結(jié)扎，可避免近端腸管血供的大范圍清除，使得近端腸管血運(yùn)在一定程度上得以保障[18]；同時(shí)，IMA 低位結(jié)扎還可充分打開系膜無血管區(qū)域，擴(kuò)展系膜長(zhǎng)度，進(jìn)而降低吻合口張力，減少術(shù)后吻合口瘺的出現(xiàn)[19，20]。此外，觀察組保肛率高于對(duì)照組，且RMTV 高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組AMSP、ARP 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示保留LCA 方案可提高中低位直腸癌術(shù)后保肛率，對(duì)肛門功能也具有一定的改善作用。分析原因，保留LCA 方案可保證足夠長(zhǎng)度的結(jié)腸，增加中低位直腸癌術(shù)后的腸管吻合率，進(jìn)而提高低位直腸癌保肛率[21，22]。同時(shí)，保留LCA 方案可減少自主神經(jīng)及系膜血管的損傷，減輕TME 手術(shù)對(duì)直腸肛管的影響，保證肛門功能。最后通過預(yù)后觀察發(fā)生，兩組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明保留LCA 方案與不保留LCA 方案患者的預(yù)后效果一致，這與其淋巴清掃及系膜切除效果相似存在直接關(guān)聯(lián)，與宗亞光等[23]研究一致。

綜上所述，中低位直腸癌TME 術(shù)中保留LCA安全可行，可保證手術(shù)根除效果，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高患者保肛率，減少手術(shù)對(duì)肛門功能的影響，不增加復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。