孕早期女性陰道菌群分布特點(diǎn)及其改變的影響因素

王正勤

(河南省信陽市浉河區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 信陽 464000)

陰道微生態(tài)是由陰道微生物、局部免疫系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等部分組成的，其中微生物菌群為微生態(tài)的核心。正常菌群、宿主和環(huán)境之間始終處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，彼此構(gòu)成一種相互依存、制約的生理系統(tǒng)，若陰道微生態(tài)平衡被打破，可發(fā)生陰道感染。陰道微生態(tài)系統(tǒng)較為復(fù)雜，不同種類及數(shù)量的微生物均共存于陰道微環(huán)境中，以保持陰道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，而孕早期女性的陰道微生態(tài)受妊娠相關(guān)因素的影響，常常出現(xiàn)陰道微生態(tài)平衡紊亂，甚至誘發(fā)胎膜早破、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局。因此，及時(shí)明確孕早期女性陰道菌群分布特點(diǎn)及其改變的影響因素，并予以針對(duì)性的干預(yù)措施對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。鑒于此，本研究著重分析孕早期女性陰道菌群分布情況及發(fā)生陰道菌群紊亂的影響因素，旨在為母嬰結(jié)局的改善提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法，選擇2019年3月至2020年3月河南省信陽市浉河區(qū)婦幼保健院收治的60例孕早期女性作為研究對(duì)象，依據(jù)女性陰道菌群分布特點(diǎn)分為陰道菌群紊亂組(11例)與陰道菌群正常組(49例)。60例孕早期女性中初產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；年齡21～33歲，平均(25.20±2.08)歲；孕周2～12周，平均(7.75±2.09)周。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；無陰道炎癥狀；均接受規(guī)律性產(chǎn)前檢查；3 d內(nèi)無性生活；患者及其家屬對(duì)研究知情并已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡孕婦；近30 d內(nèi)有抗生素、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素藥物史者；合并妊娠糖尿病、高血壓孕婦；近2周內(nèi)陰道用藥者；語言溝通能力障礙；存在血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 陰道菌群檢測(cè)方法

所有孕早期女性均行常規(guī)外陰消毒，使用窺陰器將陰道與宮頸充分露出后采用無菌棉拭子在陰道內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)1周，采集陰道分泌物標(biāo)本。將無菌棉拭子取出后按照逆時(shí)針方向立刻涂抹于干凈的載玻片上，并制成陰道分泌物圖片，后由資歷較高的醫(yī)師進(jìn)行革蘭染色，并在高倍油鏡下觀察。觀察所有孕早期女性陰道菌群分布情況，若醫(yī)師在高倍油鏡下觀測(cè)到陰道分泌物中存在棒狀桿菌或孢子，則可判定為棒狀桿菌陽性；若在高倍油鏡下觀測(cè)到滴蟲波狀運(yùn)動(dòng)，大量白細(xì)胞被推移則可判定為滴蟲陽性；若在油鏡下觀測(cè)到乳酸桿菌則可判定為乳酸桿菌陽性。

1.2.2 陰道菌群紊亂判定方法

棒狀桿菌異常：陰道側(cè)壁式后穹窿處分泌物pH≥4.5，且線索細(xì)胞≥20%；滴蟲水平異常：患者主訴有異常陰道分泌物，且均為稀薄泡狀，陰道分泌物有異常臭味，部分患者存在外陰瘙癢、尿頻、尿痛；外陰部潮紅，陰道窟窿及宮頸內(nèi)膜輕度充血，存在點(diǎn)狀瘀斑，鏡檢可見運(yùn)動(dòng)活潑的滴蟲。依據(jù)孕早期女性陰道菌群分布特點(diǎn)分為陰道菌群紊亂組與陰道菌群正常組。

1.2.3 基線資料收集

統(tǒng)計(jì)所有孕早期女性基線資料，包括年齡、孕次、孕周、陰道pH(≤4.0、＞4.0)、雌二醇(E)水平(≤300 pg/mL、＞300 pg/mL)，是否合并妊娠糖尿病(所有孕早期女性均進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖＜5.1 mmol/L，餐后1 h血糖＜10 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.5 mmol/L，超出上述標(biāo)準(zhǔn)即可判定為妊娠期糖尿病。)、是否合并宮內(nèi)感染(依據(jù)臨床體征、彩超、白帶常規(guī)等綜合檢查確診。)、是否存在陰道黏膜水腫情況、受教育程度(初中及以下、中專/高中及以上)、是否吸煙、是否飲酒、陰道清潔度[Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度。所有孕早期女性均行常規(guī)外陰消毒，使用窺陰器將陰道與宮頸充分露出后采用無菌棉拭子在陰道內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)1周，采集陰道分泌物標(biāo)本。將無菌棉拭子取出后按照逆時(shí)針方向立刻涂抹于干凈的載玻片上，并制成陰道分泌物圖片，采用顯微鏡(上海北昂醫(yī)藥科技股份有限公司，滬械注準(zhǔn)20182220081，型號(hào)：BEION M2)進(jìn)行觀察。陰道清潔度Ⅰ度，指可見大量的乳酸桿菌以及大量的上皮細(xì)胞；陰道分泌物清潔度Ⅱ度，指可見陰道部分乳酸桿菌以及上皮細(xì)胞；陰道分泌物清潔度Ⅲ度，可見少量的乳酸桿菌、少量的上皮細(xì)胞；陰道分泌物清潔度Ⅳ度，指幾乎沒有乳酸桿菌以及陰道的上皮細(xì)胞、洗浴方式(坐浴、淋浴)]，并記錄其3 d內(nèi)抗生素使用情況。pH測(cè)定方法：采用北京化學(xué)試劑公司提供的pH范圍為1.8～9.0的pH試紙，置于陰道壁接觸1 s后取出，靜等30 s后讀值；E水平測(cè)定：采集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取其血清，使用武漢明德生物科技股份有限公司提供的試劑盒，并采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(北京熱景生物技術(shù)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173403157，型號(hào)：MQ60)檢測(cè)E水平，檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光免疫分析法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)60例孕早期女性陰道菌群分布情況；(2)比較兩組患者的年齡、孕次、孕周、陰道pH、雌二醇(E)水平及3 d內(nèi)抗生素使用、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)感染、受教育程度、吸煙、喝酒情況、陰道清潔度、洗浴方式；(3)采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)孕早期女性陰道菌群改變的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 孕早期女性陰道菌群分布特點(diǎn)

60例患者中檢出的陰道菌群以乳酸桿菌為陰道優(yōu)勢(shì)菌群，占比70.00%(42/60)，滴蟲占比11.67%(7/60)，棒狀桿菌占比8.33%(5/60)，其他菌群占比10.00%(6/60)。

2.2 孕早期女性陰道菌群紊亂發(fā)生情況

60例孕早期女性中陰道菌群紊亂11例，發(fā)生率為18.33%，陰道菌群正常的49例，占比81.67%。

2.3 孕早期女性陰道菌群紊亂的影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，孕早期女性陰道菌群紊亂發(fā)生不受年齡、孕次、孕周、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)感染、陰道黏膜水腫、受教育程度、吸煙、飲酒的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但可能受抗生素使用情況、陰道pH、E水平、陰道清潔度、洗浴方式的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 孕早期女性陰道菌群紊亂的影響因素單因素分析[± s ，n(%)]

2.4 孕早期女性陰道菌群紊亂發(fā)生的Logistic回歸分析

以孕早期女性陰道菌群紊亂發(fā)生情況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值，見表2。經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，使用抗生素、pH＞4.0、E≤300 pg/mL、陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度、坐浴均是孕早期女性陰道菌群紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞1，＜0.05)。見表3。

表2 自變量說明

表3 孕早期女性陰道菌群紊亂發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

女性的陰道是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，主要由微生態(tài)菌群與陰道自身構(gòu)成，二者在彼此協(xié)同作用下有效調(diào)節(jié)陰道的局部免疫反應(yīng)，改善機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)水平。其中，乳酸桿菌為陰道菌群中的優(yōu)勢(shì)菌群，能夠產(chǎn)生乳酸并維持陰道酸性環(huán)境，抑制致病微生物的生長(zhǎng)，在陰道內(nèi)發(fā)揮生物拮抗的作用，提高陰道局部抗感染能力。妊娠期是女性較為特殊的生理時(shí)期，受妊娠生理因素及免疫抑制的影響，部分孕早期女性的陰道微生態(tài)可發(fā)生明顯改變，引起流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)道損傷等多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，60例孕早期女性中檢出的陰道菌群以乳酸桿菌為陰道優(yōu)勢(shì)菌群，占比70.00%，滴蟲占比11.67%，棒狀桿菌占比8.33%，其他菌群占比10.00%，該數(shù)據(jù)提示孕早期女性陰道菌群存在一定的紊亂風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)明確陰道菌群紊亂的影響因素并予以有效的干預(yù)措施以改善母嬰結(jié)局尤為重要。

本研究經(jīng)初步單因素與進(jìn)一步的多項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，使用抗生素、陰道pH＞4.0、E≤300 pg/mL均為造成孕早期女性陰道菌群紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。逐一分析上述風(fēng)險(xiǎn)因素：

(1)使用抗生素：近期使用抗生素或陰道內(nèi)涂抹抗生素軟膏可直接抑制陰道內(nèi)乳酸桿菌的生長(zhǎng)，而乳酸桿菌過低會(huì)降低其對(duì)陰道黏膜上皮內(nèi)糖原的分解能力，降低機(jī)體乳酸水平，致使陰道酸性環(huán)境破壞。在自凈能力及機(jī)體免疫功能進(jìn)一步降低后，激活巨噬細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致患者陰道局部抗感染能力下降，進(jìn)而造成陰道內(nèi)菌群平衡紊亂。且乳酸桿菌水平降低可導(dǎo)致乳酸桿菌產(chǎn)生的過氧化氫及抗微生物因子水平降低，陰道內(nèi)寄居菌迅速生長(zhǎng)，致使其他菌群大量繁殖，進(jìn)而造成陰道菌群紊亂。因此，臨床上應(yīng)盡量避免對(duì)孕婦使用抗生素，以降低抗生素所致的陰道內(nèi)菌群平衡紊亂，對(duì)于部分必須使用抗生素的孕婦應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)師，遵循醫(yī)囑使用合理的抗生素藥物以降低抗生素對(duì)陰道微生態(tài)的影響，且在抗生素應(yīng)用期間，需嚴(yán)密觀察孕婦的陰道內(nèi)菌群分布情況，必要時(shí)給予乳酸桿菌陰道膠囊以重建孕早期產(chǎn)婦陰道菌群平衡，降低抗生素所致的陰道內(nèi)菌群平衡紊亂情況。

(2)陰道pH＞4.0：不良生活習(xí)慣、不適當(dāng)?shù)耐怅幥逑捶椒ɑ蜉^高的性生活頻率均可破壞陰道弱酸性，從而直接抑制了陰道乳酸桿菌的生長(zhǎng)，為病原菌的繁殖創(chuàng)造有利條件，還可造成陰道菌群失調(diào)，棒狀桿菌、糞腸道球菌水平異常增高，進(jìn)而破壞陰道微生態(tài)平衡。因此，孕早期女性應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保證外陰的干燥、清潔，盡量使用清水清洗外陰，確保專人專盆；同時(shí)，應(yīng)避免使用熱水或肥皂等化學(xué)物質(zhì)清洗外陰，平日選擇純棉、質(zhì)地寬松的內(nèi)褲，減少性生活，調(diào)節(jié)陰道pH度，這對(duì)于改善陰道微生態(tài)與菌群平衡具有重要意義。

(3)E≤300 pg/mL：雌激素能夠促進(jìn)陰道上皮基底層細(xì)胞的增殖，從而分化為含有充足糖原的中層細(xì)胞，當(dāng)糖原被分解后可生成大量的乳酸，有效維持陰道的弱酸性，穩(wěn)定陰道微生態(tài)的平衡，促進(jìn)乳酸桿菌的生長(zhǎng)。而孕早期女性，機(jī)體的E隨孕周增加而逐漸增長(zhǎng)，高濃度的E與陰道上皮雌激素受體結(jié)合，致使陰道上皮增生變厚，促進(jìn)糖原生成，進(jìn)而刺激乳酸桿菌增殖、分化，進(jìn)而影響陰道酸性環(huán)境，致使陰道微生態(tài)發(fā)生變化。此外，E水平升高會(huì)降低機(jī)體的抗感染能力，增加自身免疫疾病及易感疾病的發(fā)病率，這也在一定程度上增加了陰道致病菌的定植、侵襲力度，進(jìn)而導(dǎo)致陰道微生態(tài)紊亂。對(duì)此，建議臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)E水平異常增長(zhǎng)的孕早期女性的檢測(cè)力度，并通過飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法等來調(diào)節(jié)E水平，必要時(shí)可服用調(diào)節(jié)孕激素水平的藥物，以降低E水平異常增長(zhǎng)所致的陰道微生態(tài)平衡紊亂。

(4)陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度：陰道清潔度可反映陰道分泌物情況，正常情況下，陰道清潔度在Ⅰ～Ⅱ度，當(dāng)陰道清潔度超過Ⅱ度可提示孕早期女性存在炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)可損傷陰道內(nèi)細(xì)胞、組織，致使其抵御病原菌的能力下降，為病原菌侵襲、定植提供了有利條件，進(jìn)而增加棒狀桿菌、糞腸道球菌等病原菌株數(shù)，從而破壞陰道微生態(tài)平衡。因此，研究建議孕早期女性應(yīng)培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，應(yīng)用溫水清洗陰部，必要時(shí)可通過局部用藥，如甲硝唑栓等藥物來抑制病原菌的DNA合成，進(jìn)而干擾病原菌的生長(zhǎng)、繁殖過程，促進(jìn)其凋亡，這可在一定程度上維持陰道內(nèi)菌群平衡。

(5)洗浴方式為坐?。涸性缙谑遣唤ㄗh坐浴的，這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間坐浴可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，且坐浴時(shí)，浴盆若不清潔徹底，里面病原菌較多，其會(huì)進(jìn)入孕婦體內(nèi)，影響陰道內(nèi)菌群分布，致使病原菌分布過多、乳酸桿菌分布較少，致使陰道內(nèi)菌群紊亂，進(jìn)而引發(fā)一系列婦科疾病，從而對(duì)孕婦及胎兒造成影響。因此，孕早期孕婦盡量選擇淋浴，若必須進(jìn)行坐浴的話，需要對(duì)浴盆進(jìn)行徹底清潔，以降低病原菌侵襲風(fēng)險(xiǎn)，從而在一定程度上維持陰道內(nèi)菌群平衡。

綜上所述，孕早期女性陰道菌群中乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群，而使用抗生素、陰道pH＞4.0、E≤300 pg/mL、陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度、洗浴方式為坐浴均可造成陰道菌群紊亂，故臨床應(yīng)據(jù)此進(jìn)行合理干預(yù)，調(diào)節(jié)陰道酸堿性，維持陰道微生態(tài)平衡，這對(duì)于改善孕早期女性的妊娠結(jié)局具有積極意義。