手法淋巴引流治療復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型療效的Meta分析

復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)是一種以自主神經(jīng)和炎癥變化為特征的區(qū)域分布性疼痛綜合征，其疼痛的程度或持續(xù)時間與原發(fā)疾病所導致的疼痛不成比例，并伴隨感覺異常、運動障礙以及皮膚、營養(yǎng)改變

。CRPS分為Ⅰ型和Ⅱ型，CRPSⅠ型沒有明顯神經(jīng)損傷，常見于骨折損傷、四肢手術(shù)后，發(fā)生于腦卒中病人又稱為肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)。CRPSⅠ型發(fā)病機制復雜，治療難度大，常規(guī)治療包括藥物與介入療法、物理療法、針灸等

，病人手部腫脹可導致疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，嚴重影響手功能康復。因此，減輕水腫程度通常是治療的初步目標

。近年來，手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)在治療腦卒中CRPSⅠ型水腫方面受到國內(nèi)學者的廣泛關(guān)注。MLD是一種通過刺激淺表淋巴收縮，將淋巴液轉(zhuǎn)移到鄰近的功能淋巴系統(tǒng)，改善淋巴循環(huán)，從而減輕腫脹的手法

。研究顯示，MLD可顯著減輕CRPSⅠ型病人的水腫

，但目前研究樣本量較少，療效尚不明確。因此，本Meta分析旨在評價MLD治療CRPSⅠ型的療效，為臨床治療提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為： “徒手淋巴引流”“復雜性區(qū)域疼痛綜合征”“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良”“肩手綜合征”；英文檢索詞為：“manual lymphatic drainage” “complex regional pain syndromes”“reflex sympathetic dystrophy” “shoulder-hand syndrome”；檢索時限均為建庫至2021年12月18日，并根據(jù)檢索結(jié)果進一步篩選符合納入標準的研究。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：所有病例符合CRPS診斷標準

；②干預(yù)方案：試驗組在常規(guī)康復基礎(chǔ)上聯(lián)合MLD。MLD包括按摩刺激鎖骨下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、肘部淋巴結(jié)及手部淋巴結(jié)，約30 min/次，治療1次/d，每周連續(xù)治療5 d或6 d，至少治療1周；對照組進行常規(guī)康復治療，包括運動療法、作業(yè)療法、理療、針灸等；③觀察指標：視覺模擬評分(VAS)、患肢水腫、簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表(FMA)；④研究類型：隨機對照研究、病例對照研究。

在路橋工程項目的施工過程中，混凝土裂縫一般包括貫穿縫、深層縫及表面縫等類型，其中貫穿縫是路橋施工裂縫中最為嚴重的裂縫類型，主要是全倉的水平、鉛直縫或壩塊縫深度大于兩個澆筑塊，或者側(cè)面縫長大于8～10m，較大程度上破壞了壩體的整體性，需采取有效方法來提高其應(yīng)力狀況。深層縫長度一般在2m左右，寬度0.2～0.4mm，深度1～5m，主要由表面縫引起，對路橋有較大的危害性，需封閉處理。表面縫較為普遍，裂縫相對較窄，在一些情況下可以自行封閉，危害性較小[1]。

試驗組和對照組在改善VAS評分、患肢水腫、FMA評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(

≥0.05)。具體結(jié)果見表2。

文獻篩選及質(zhì)量評估由2名研究人員獨立完成，如存在不同意見時,由第3位研究人員解決其方案。文獻篩選流程遵照 preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses(PRISMA)的指導原則，根據(jù)納入和排除標準篩選檢索到的全部文獻，并決定是否納入。文獻質(zhì)量評估按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入的文獻進行獨立評價。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。每項以“低度偏倚風險”“不清楚”“高度偏倚風險”進行評價。

納入的4篇文獻中，所有研究質(zhì)量均不高。所有研究均未采用受試者及實施者盲法，分組隱藏、數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否使用盲法均不清楚，只有2項研究明確描述對評估者施盲，沒有1項研究說明樣本量的估算方法，各個環(huán)節(jié)中存在著明顯的偏倚。另外，所有研究均未提及是否有受試者脫落和不良反應(yīng)，只有1項研究報道隨訪情況。納入文獻偏倚風險評價見圖2。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評估

這里主要探討翻譯活動中比較難處理的俚語的意譯。由于文化差異，若是以直譯的方式來翻譯俚語，很多情形下不僅讀者無法感受到反諷的幽默效果，而且可能連基本的意義都不一定明白。因此，意譯俚語十分必要。

1.4 統(tǒng)計學分析

對納入的4篇文獻制定基本特征表，內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、組別、樣本量、病因、分型、疼痛部位、治療方案、療程以及觀察指標。納入的4篇文獻包含CRPSⅠ型病人220例，其中試驗組111例，對照組109例，其中腦卒中后CRPSⅠ型病人186例。所有文獻均使用VAS、肢體水腫程度作為結(jié)局指標，3篇文獻

將FMA作為結(jié)局指標。納入文獻的基本特征見表1。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

(2) 盾構(gòu)隧道常見病害是各種復雜因素共同作用導致的結(jié)果，目前僅能定性地分析各因素對隧道沉降的影響，難以定量地進行評價。工程地質(zhì)條件、運營期間列車長期作用、盾構(gòu)隧道下穿施工或周邊鄰近區(qū)域施工是隧道各類常見病害的重要影響因素，同時施工工藝與質(zhì)量、聯(lián)絡(luò)通道凍結(jié)法施工、隧道滲漏等因素對隧道沉降的影響也不容忽視。

2.2 納入文獻的基本特征

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)局指標變量為二分類資料時計算相對危險度(RR)，為連續(xù)型變量則計算均方差(MD)，當方值差異很大或單位不同則計算標準化均方差(SMD)，效應(yīng)量采用95%置信區(qū)間(CI)。首先對納入研究進行異質(zhì)性分析，若

≥0.1且

≤50%，認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；若

>50%且

<0.1，認為異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，如納入試驗數(shù)量足夠(

≥10)，采用倒漏斗圖進行偏倚分析。采用逐一剔除研究的方法進行敏感性分析，以評估研究的穩(wěn)定性和可靠性。

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

①重復發(fā)表文獻、綜述、Meta分析、病例報道;②數(shù)據(jù)不全、未能獲取全文文獻。

今年年會仍設(shè)置了主論壇和分論壇，主論壇探討了電氣化、自動駕駛等趨勢性話題，三個主題分論壇分別聚焦動力總成、智能網(wǎng)聯(lián)和輕量化展開。國際資深汽車技術(shù)專家Henning Wallentowitz教授領(lǐng)銜，德國亞琛工業(yè)大學汽車工程學院技術(shù)團隊傾力支持，大眾汽車集團、福特汽車等的技術(shù)專家精彩分享，為業(yè)界人士奉上了一場前沿技術(shù)的盛宴！

2.4 Meta分析結(jié)果

1.2.2 排除標準

初檢獲得中英文文獻共76篇。按納入及排除標準剔除后，最終納入4篇文獻

，包括1篇英文文獻和3篇中文文獻，文獻檢索及篩選流程見圖1。

3 討論

CRPS Ⅰ型早期主要癥狀是患肢腫脹及疼痛,遷延不愈至慢性期則形成肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，導致手功能的永久喪失

。研究表明，CRPSⅠ型水腫屬于淋巴水腫

，長期疼痛和嚴重水腫可能會引起感染，導致病人截肢

。MLD主要通過增加淋巴管收縮，促進淋巴液回流，從而減輕腫脹，在消除淋巴水腫方面具有較好的效果

，還可通過增加副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動和減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活動來減輕炎癥反應(yīng)

，并在一定程度上緩解疼痛程度

。目前，MLD治療CRPSⅠ型的相關(guān)研究較少，國內(nèi)學者常將MLD與針灸、肌內(nèi)效貼等療法聯(lián)用治療腦卒中后CRPS病人

。MLD與其他治療方法結(jié)合，缺乏試驗組，導致納入本Meta分析的文獻數(shù)量較少，使得MLD的實際療效模糊不清。

三、總之，玉米粗縮病是具有毀滅性的病害，只要發(fā)生就會很難治理，雖然在病株上噴施藥劑但也難恢復正常生長。因此，加強在玉米粗縮病常發(fā)地區(qū)定點監(jiān)測和預(yù)報，定期調(diào)查小麥、田間雜草和玉米粗縮病的病株率，同時也調(diào)查灰飛虱越冬基數(shù)、發(fā)生密度和帶毒率，及時清除田間雜草，改變種植模式使用種子包衣，在科學的引導下農(nóng)民集中使用藥劑防治，將農(nóng)業(yè)防治和化學防治相結(jié)合，才能有效控制灰飛虱和玉米粗縮病的發(fā)生，控制粗縮病的危害蔓延，盡可能的降低產(chǎn)量損失，提高玉米產(chǎn)量，增加農(nóng)民收入。

本研究共納入4篇文獻，共220例病人，研究樣本量較少，且方法學質(zhì)量均不高。納入研究都沒有進行盲法，只有2篇文獻明確描述對評估者施盲，所有研究分組隱藏、數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否使用盲法均不清楚，且各個環(huán)節(jié)中存在著明顯的偏倚，納入的研究質(zhì)量均較差。分析結(jié)果顯示4篇文獻VAS評分、患肢水腫、FMA評分均存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，這可能是由不同的臨床因素和臨床參數(shù)造成的。第一，不同研究中參與者的特征不同，Duman等

選擇的是外傷導致的CRPSⅠ型病人，而其余3項研究

研究對象為腦卒中后CRPSⅠ型病人；第二，相比其他研究，李豪等

的研究參與者治療前疼痛評分更大，而水腫程度更低；其次，治療方式、治療療程不同，王文婷等

治療療程為1周，而其余3項研究

治療療程為3周或4周；第三，用于檢測疼痛、水腫的評估方式也不同。Duman等

采用的是百分制VAS評分，滿分為100分，并評估整個患側(cè)上肢的水腫體積；而其余3項研究

采用的是10分制VAS評分，滿分為10分，且只評估患側(cè)手的水腫體積，導致評估結(jié)果差異較大，這可能會影響臨床結(jié)果的比較。

本研究是首次分析MLD在CRPSⅠ型病人中的療效，結(jié)果顯示兩組間VAS評分、患肢水腫、FMA評分比較均無明顯差異，表明MLD聯(lián)合常規(guī)康復療法治療CRPSⅠ型療效并不優(yōu)于常規(guī)康復治療，可能原因包括以下幾點：①MLD治療效果不顯著，近年來，MLD被廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫治療，但最近的2項系統(tǒng)評價表明MLD不能顯著減少或預(yù)防乳腺癌手術(shù)后病人的淋巴水腫，循證證據(jù)水平不高

。②CRPSⅠ型水腫發(fā)病機制更為復雜，與乳腺癌相關(guān)淋巴水腫不同，使得療效存在差異。③本研究存在較多局限性，影響干預(yù)效果。首先，本研究納入的4篇文獻MLD操作不統(tǒng)一，存在較大差異；其次，病人病情、治療時間存在較大異質(zhì)性，療效是否存在個體差異，以及出現(xiàn)最小臨床重要差異的治療時間尚不確定；最后，本研究納入研究質(zhì)量均不高，樣本量較少，評價指標主觀，結(jié)果可信度不高。

4 小結(jié)

MLD聯(lián)合常規(guī)康復療法與常規(guī)康復治療相比療效相當。但鑒于本研究存在較多局限性，未來研究可將CRPSⅠ型淋巴水腫與乳腺癌相關(guān)淋巴水腫機制、水腫表現(xiàn)進行比較分析，并借鑒乳腺癌相關(guān)淋巴水腫MLD操作經(jīng)驗，規(guī)范操作手法，同時采用客觀評價方式精確量化治療效果。另外，本研究納入研究較少，質(zhì)量較低，尚需要大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步驗證MLD的臨床療效。

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