2型糖尿病相關(guān)健康素養(yǎng)影響因素的系統(tǒng)評價

國際糖尿病聯(lián)合會估計，糖尿病患病率于2040年將上升到全球成年人口的10%以上

。2型糖尿病是糖尿病的主體，其患病率在我國已達到12.8%，居全球首位

。糖尿病是常見的慢性非傳染性疾病，可導致一系列并發(fā)癥，嚴重威脅居民的身心健康

。研究表明，糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平是影響其健康結(jié)局的重要非臨床因素之一，對于病人實現(xiàn)最佳健康結(jié)局、醫(yī)護人員制定健康教育和隨訪指導工作具有關(guān)鍵作用，且較高的健康素養(yǎng)水平能有效提高病人的自我管理、自我效能以及依從性等能力，進而延緩疾病的發(fā)展進程、提高病人生命質(zhì)量

。《國務院關(guān)于實施健康中國行動的意見》中明確指出，要進一步加強對糖尿病病人和高危人群的規(guī)范健康管理，把提升健康素養(yǎng)水平作為增進全民健康的前提

。性別、年齡、地區(qū)、文化程度、家庭收入等是老年健康素養(yǎng)水平的主要影響因素，文化程度被認為是其首要影響因素

。某些影響因素無法改變或在短時間內(nèi)很難消除，國內(nèi)外研究者主要采用健康教育的干預方式來提高糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平，并未將所有可能的影響因素放在一個理論框架內(nèi)考慮

。目前關(guān)于2型糖尿病病人的健康素養(yǎng)相關(guān)影響因素日益增多，但缺乏系統(tǒng)評價與總結(jié)，故本研究以Meta分析系統(tǒng)研究2型糖尿病病人的健康素養(yǎng)影響因素，旨為提高糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平，完善糖尿病臨床防治策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science及 the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于2型糖尿病病人健康素養(yǎng)影響因素的研究，檢索時限均從建庫到2021年10月26日。中文檢索詞為:“糖尿病”“健康素養(yǎng)”“影響因素”“危險因素”“相關(guān)因素”；英文檢索詞為:“diabetes mellitus,type 2” “type 2 diabetes” “diabetes type 2” “T2DM” “diabetes mellitus” “health literacy”“influence factors”“risk factors”等。此外，手動追溯納入研究的參考文獻。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：符合臨床診斷標準的2型糖尿病病人；②研究類型：橫斷面研究；③研究指標：健康素養(yǎng)的影響因素；④語種：英文和中文。

綜合上述分析，二維超聲聯(lián)合四維彩色多普勒超聲對子宮占位性病變及子宮內(nèi)膜癌術(shù)前臨床分期具有重要的診斷價值，可為臨床制定治療方案提供參考性建議。

對糖尿病病人相關(guān)健康素養(yǎng)概念、評價工具及內(nèi)容、部分因素影響分析結(jié)果進行定性描述。定量資料采用RevMan 5.4進行Meta分析。提取研究數(shù)據(jù)或可通過原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成的比值比(OR)值及其95%置信區(qū)間(CI)，進行Meta整合分析。若

≥0

1且

≤50%，認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型；若

>50%且

<0.1，認為異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型。通過比較固定和隨機效應模型合并效應量值OR的差異進行敏感性分析；對影響因素中合并超過5篇的研究采用失安全系數(shù)(fail-safe number,Nfs)評價文獻的發(fā)表偏倚，Nfs明顯大于5k+10(k為研究個數(shù))時，說明Meta分析的結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響不大，Nfs越大,表示Meta分析結(jié)果越可靠

。

初步檢索獲得975篇相關(guān)文獻，經(jīng)過查重、篩選及質(zhì)量評價后最終納入16篇文獻

，涉及9 498例研究對象，具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

根據(jù)納入和排除標準，使用NoteExpress軟件進行文獻管理，利用Excel進行文獻篩選及資料提取。采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)橫斷面研究偏倚風險評價標準來評定文獻質(zhì)量

。上述過程均由2名研究者獨立完成，有分歧時經(jīng)討論解決，必要時由第3名研究者進行判斷。

事業(yè)單位相較于國有企業(yè)以及私營企業(yè)等其他形態(tài)企業(yè)而言，具有一定的公益性質(zhì)與特殊性，因此，事業(yè)單位良好有序的開展政工工作，并在此同時顯著提升了事業(yè)單位整體員工的政治道德素養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學分析

1.2.2 排除標準

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

①存在主研究合并其他內(nèi)科疾病的文獻；②會議、新聞報道、綜述、專家評論等文獻；③無法獲取全文的文獻。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

為控制文獻合并分析的偏倚來源，納入的16篇文獻均為橫斷面研究，參照JBI的偏倚風險標準進行評價。納入研究均有明確的研究目的及價值，資料收集的評估工具均有信效度，在調(diào)查研究過程中均考慮到倫理問題，對研究結(jié)果的陳述均恰當，但只有1項研究分別采用分層隨機抽樣的方式選擇研究對象

以及核實資料的真實性

。最終納入研究評分均在14分以上，文獻總體質(zhì)量較好，方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.4 定性分析結(jié)果

對其中納入分析的8個因素分別同時采用固定效應模型和隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示就業(yè)情況、家庭收入、醫(yī)保類型、糖尿病教育、糖化血紅蛋白、抑郁等6個因素Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表4。年齡、文化程度等2個因素的兩種模型合并OR值及其95%CI結(jié)果差異較大，表明其Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性差，待進一步高質(zhì)量的研究進行驗證；計算年齡、文化程度等2個因素的Nfs

值分別為90,482，提示Meta分析結(jié)果較為可靠。

現(xiàn)把賬單模型進行縮小，規(guī)定：每次更新、修改數(shù)據(jù)必須在原有的賬單中進行，并且新賬單包含時間戳、前一個賬單的哈希值等數(shù)據(jù)。將這些帳本累加起來稱為總帳本，總帳本將所有的塊鏈接起來，組成區(qū)塊鏈，圖1表示一條區(qū)塊鏈中的3個區(qū)塊。

目前得到最廣泛認可的健康素養(yǎng)為個人通過獲取、理解和運用基本信息和服務，以最佳方式管理并參與適當決策來促進自身健康的能力，包括3個不同的層次：功能性、互動或交流性和批判性

。糖尿病相關(guān)健康素養(yǎng)是指糖尿病病人獲取和理解疾病相關(guān)知識，并運用這些信息控制疾病發(fā)展和促進自身健康的能力

。健康素養(yǎng)不僅僅指個人閱讀能力，也能體現(xiàn)個人理解、處理疾病相關(guān)問題的能力，同時還能展現(xiàn)個人醫(yī)療信息分析、抽象思維和推理的能力

。因此，較高水平的健康素養(yǎng)在促進臨床實踐方面發(fā)揮了重要作用，其是能在個性化護理路徑中幫助解決病人健康教育、隨訪等問題的框架，同時也可增強病人應對和遵從臨床建議的能力。

本研究最終納入16篇文獻，通過整理文獻，2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的影響因素可分類歸納為一般人口學特征、家庭、社會、疾病相關(guān)、精神認知等方面。此外，本研究對14個健康素養(yǎng)影響因素結(jié)果進行Meta整合，結(jié)果表明高齡、少數(shù)民族、文化程度低、體力勞動者、農(nóng)村居住、家庭收入低、參加職工醫(yī)療保險(相對于參加居民醫(yī)療保險)、未接受過糖尿病健康教育、抑郁是2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的危險因素，提示可綜合改善某些可逆性影響因素并針對重點人群進行干預，從而提高病人健康素養(yǎng)水平。其中，至少2篇文獻存在探討相同的影響因素，高齡、低文化程度、未接受過糖尿病教育是影響病人健康素養(yǎng)水平較重要的危險因素，提示通過提高病人的疾病認知水平可提升其健康素養(yǎng)水平，甚至在一定程度上可降低人群中糖尿病的患病率。

2.4.2 2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的評估工具及內(nèi)容

納入文獻中涉及12種評估工具，我國使用頻率最高的是孫浩林等

編制的慢性病病人健康素養(yǎng)調(diào)查量表，此為慢性病健康素養(yǎng)水平的普適性測量量表。該調(diào)查工具是根據(jù)我國國情對Davis教授等

編制的HeLMs量表翻譯和修改的，從健康信息能力、健康信息輔助能力、健康意愿、經(jīng)濟支持等維度闡述慢性病病人的健康素養(yǎng)，包含28個條目，Cronbach′s α為0.894。盡管有多種不同測量2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的工具，但尚缺乏較為公認的糖尿病健康素養(yǎng)的特異性測量工具。

2.5 定量分析結(jié)果

采用RevMan 5.4進行Meta分析，2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的影響因素及其OR值Meta整合結(jié)果顯示，就業(yè)情況、BMI、婚姻狀況、是否參加醫(yī)療保險、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)，即這類因素對2型糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平無影響；2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的影響因素眾多，其主要因素有：年齡、民族、文化程度、職業(yè)類型、居住地、家庭收入、參加醫(yī)療保險類型、接受糖尿病教育情況、是否抑郁。其中，高齡、少數(shù)民族、文化程度低、體力勞動者、農(nóng)村居住、家庭收入低、參加職工醫(yī)療保險(相對于參加居民醫(yī)療保險)、未接受過糖尿病健康教育、抑郁是2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的危險因素。見表3。

2.6 敏感性分析和發(fā)表偏倚評估

2.4.1 2型糖尿病病人健康素養(yǎng)的相關(guān)概念

在農(nóng)機經(jīng)銷企業(yè)內(nèi)所有的廠家沒有常駐技術(shù)人員，只有在銷售旺季才有個別廠家的技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導。這樣，農(nóng)機經(jīng)銷企業(yè)主要是賣農(nóng)機，機手只是單純的買農(nóng)機，缺乏購機前的技術(shù)培訓，使機手不能了解農(nóng)機的構(gòu)造、工作原理、技術(shù)參數(shù)等，農(nóng)機一旦出現(xiàn)故障即使是小故障機手也可能解決不了。對于農(nóng)機維修網(wǎng)點來說，更不可能得到廠家的技術(shù)指導，對新機具出現(xiàn)的問題只能摸著石頭過河，逐漸積累經(jīng)驗，這給新農(nóng)機技術(shù)的推廣帶來阻礙，也給機手帶來不便，既增加了維修成本，又因維修時間延長而增加了損失。

3 討論

“我們把盆往床邊放來試試看好不好？”（我動手去幫忙移盆了，因為在對話過程中我發(fā)現(xiàn)他對“邊”還沒有概念，他對上下有概念了，在搭腳手架過程中我發(fā)現(xiàn)他對 “邊”沒有概念。）“好了，圖圖現(xiàn)在站上盆，看看能不能爬上床了？”（站上去，一下子就爬到床上了，特別開心。）

3.1 年齡

結(jié)果表明，年齡相對較小的糖尿病病人健康素養(yǎng)水平更高?？赡苁且驗楦吣挲g病人同醫(yī)護人員溝通的有效性降低，也可能與高年齡病人自身獲取疾病相關(guān)知識和健康指導的能力存在一定的困難有關(guān)。而張麗峽等

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，41～60歲的糖尿病病人健康素養(yǎng)得分最低，而>60歲的病人反而稍高，提出可能是因為年長的病人病程長，自身與疾病相關(guān)的經(jīng)驗較多所致。因此，對于無論處于何年齡階段的病人，臨床或社區(qū)的醫(yī)護人員均應重視糖尿病病人的健康素養(yǎng)水平，尤其是高年齡或病程較短的病人；且對高齡病人進行健康素養(yǎng)干預時特別注意應進行有效交流和溝通。

3.2 文化程度

學歷較高的糖尿病病人健康素養(yǎng)水平更高，容易接受糖尿病相關(guān)疾病知識與健康教育，培養(yǎng)良好的健康行為習慣?？赡苁且驗槲幕潭仍礁叩牟∪双@得信息的渠道也越開放、越廣闊，相對容易獲取疾病相關(guān)的健康服務信息與資料，有利于其培養(yǎng)醫(yī)療保健、疾病預防等意識。并且高學歷病人能較為正確地理解醫(yī)護人員的指導，也能夠較為準確篩選有效的關(guān)鍵信息。因此，醫(yī)護人員應格外重視文化程度較低病人的疾病管理情況，并使用通俗易懂的健康宣教方式以方便病人理解和閱讀，從而提高自我執(zhí)行效率。

3.3 糖尿病教育

曾接受過糖尿病教育的病人，對糖尿病相關(guān)知識已有一定的了解，能夠較好地遵醫(yī)囑和自我管理，故此類病人的健康素養(yǎng)水平更高。因此，普及在社區(qū)范圍內(nèi)定期開展疾病相關(guān)健康講座，建立糖尿病病人管理平臺等，提高居民對慢性病的防治意識；農(nóng)村地區(qū)的人群普遍文化程度低，也較少接觸糖尿病相關(guān)健康教育，是低健康素養(yǎng)水平中的重點人群，更應加大慢性病相關(guān)健康教育的工作力度，通過針對性地健康教育干預和管理，改善其健康素養(yǎng)水平。

3.4 局限性及啟示

本研究具有一定的局限性：首先，本研究納入文獻均為橫斷面研究，尚不能得出因果關(guān)系；其次，由于評估工具尚未統(tǒng)一，受評估內(nèi)容及不同人群間構(gòu)成的影響，部分文獻進行合并分析時仍存在不可避免的異質(zhì)性；最后，糖尿病健康素養(yǎng)影響因素的研究中能提取并進行合并的原始數(shù)據(jù)較少，未來需要更高質(zhì)量的相關(guān)研究進行客觀探索。糖尿病病人的總體健康素養(yǎng)水平不容樂觀，健康素養(yǎng)作為其實現(xiàn)自我管理、提高依從性和提升生活質(zhì)量等健康結(jié)局的一個重要因素，提升其水平被公認為是維持全民健康最經(jīng)濟有效的策略

。

(三)政府采購措施要求全額撥款事業(yè)單位實施資產(chǎn)管理。政府采購是加強支出管理的重要手段，政府采購需要做到有理有據(jù)。所以對全額撥款的事業(yè)單位而言，加強資產(chǎn)管理就能夠為政府采購提供更加詳細的采購依據(jù)。政府采購措施和強化資產(chǎn)管理改革一起，可以幫助事業(yè)單位優(yōu)化其內(nèi)部的資源分配，能夠控制其支出的范圍和金額，所以實施資產(chǎn)管理是必要的活動。

4 小結(jié)

綜上所述，應對糖尿病病人健康素養(yǎng)的特異評估工具進一步規(guī)范，以提高病人低健康素養(yǎng)水平的檢出率，并積極探索相關(guān)縱向研究以提高研究質(zhì)量，或是積極開展干預研究來進一步驗證相關(guān)因素與健康素養(yǎng)的關(guān)系。最終可將降低健康素養(yǎng)影響因素作為一個驅(qū)動力來指導糖尿病病人的隨訪工作以及早期采取防治措施，為醫(yī)護人員進行相關(guān)臨床干預提供實證依據(jù)。但目前國內(nèi)糖尿病健康素養(yǎng)相關(guān)研究尚停留在以流行病學研究為主的現(xiàn)況調(diào)查階段，大多為描述分析病人健康素養(yǎng)的現(xiàn)狀及影響因素，較少將研究健康素養(yǎng)作為一個重要健康結(jié)局進行干預，也缺乏評估干預措施改善2型糖尿病病人健康素養(yǎng)成本效益的相關(guān)研究。

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