透明質(zhì)酸注射填充改善中面部輪廓低平的臨床研究

周 劼，陳 媛，宋長(zhǎng)緒，付曉慧，田 鵬，戴 琴

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

中面部是面部?jī)?nèi)輪廓表達(dá)的主要部位，面部的表情主要聚集在此，我們對(duì)于他人的第一印象首先聚焦在中面部。因此，中面部輪廓的低平嚴(yán)重影響面部?jī)?nèi)輪廓的表現(xiàn)。其原因主要有先天性面骨發(fā)育不良以及隨著年齡增長(zhǎng)面骨出現(xiàn)吸收而產(chǎn)生。中面部輪廓低平在臨床中主要表現(xiàn)為面部中1/3凹陷以及鼻基底凹陷，或伴有鼻背低平，使人顯得疲倦、兇狠，且易較早出現(xiàn)以淚溝、瞼袋為代表的眶周老化及以面部松弛、鼻唇溝加深為代表的中面部老化。中面部的填充可以改善中面部的扁平與凹陷的表現(xiàn)，使其變得飽滿而立體，也使瞼-頰結(jié)合部以及下面部的形態(tài)得以良好的過渡[1]。目前臨床中常使用透明質(zhì)酸注射填充改善中面部凹陷[2-4]，但存在因術(shù)前評(píng)估欠佳、解剖結(jié)構(gòu)不熟悉以及注射材料選擇不當(dāng)?shù)纫蛩匾鸬淖⑸浜蟪霈F(xiàn)例如填充劑移位、腫脹及慢性炎癥等[5-8]相關(guān)并發(fā)癥。與歐美人相比，亞洲人中面部輪廓的低平主要因上頜骨發(fā)育相對(duì)不足引起，部分人群也伴有鼻背低平。因此我們?cè)诟纳浦忻娌堪枷莸闹委熤袘?yīng)以改善上頜骨、鼻骨的不足，達(dá)到骨性延伸的目標(biāo)，而并非單純的補(bǔ)充軟組織的容量。自2021年8月至2022年5月我們應(yīng)用透明質(zhì)酸對(duì)于58例中面部輪廓低平的求美者獲得了良好的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共58例求美者，男性7例，女性51例，年齡25～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬注射區(qū)域內(nèi)存在局部感染及結(jié)締組織疾病，既往曾注射或植入填充材料，嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服藥史，瘢痕體質(zhì)者。治療前詳細(xì)評(píng)估中面部凹陷情況，標(biāo)記擬注射點(diǎn)位，并預(yù)估每個(gè)注射點(diǎn)位的注射量。本組求美者選用的透明質(zhì)酸產(chǎn)品均為CFDA批準(zhǔn)使用的產(chǎn)品。所有求美者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及注射點(diǎn)位的定位

治療前常規(guī)在同樣的光源下行正位、45°位、側(cè)位的拍照并存檔。①前頰部：將外眥與口角做一連線，取其與淚溝延長(zhǎng)線的交點(diǎn)做為A點(diǎn)。②內(nèi)頰部：取瞳孔中線與眶緣交點(diǎn)下約1cm處未B點(diǎn)。A、B兩點(diǎn)位主要用于改善上頜骨頰部的容量缺失，并有助于改善瞼頰部的形態(tài)過渡，且能夠一定程度弱化淚溝與顴頰溝。③鼻基底部：于鼻翼角旁觸及一最凹陷處，為上頜骨梨狀窩部，作為C點(diǎn)，此點(diǎn)位直接改善鼻基底骨性容量不足。④鼻背部：如求美者存在鼻背部低平，則需改善此部位。取雙側(cè)內(nèi)眥與眉頭連線的中點(diǎn)水平線與鼻背中軸線的中線交點(diǎn)作為D點(diǎn)。（圖1）

圖1 注射點(diǎn)位示意圖

1.1 注射步驟

受術(shù)者取半坐位，標(biāo)記筆標(biāo)記上述各注射點(diǎn)位，術(shù)區(qū)皮膚采用1.45%醋酸氯己定或75%酒精消毒。注射針頭選用27G銳針，注射前不必排出針頭空氣，也可于針頭先充盈2%利多卡因。先選取一側(cè)進(jìn)行單側(cè)注射，按A-D的順序依次注射各點(diǎn)位。首先于A點(diǎn)垂直骨面進(jìn)針，回抽5秒未見回血后，緩慢推注，量約0.3～0.4ml。每次注射完建議更換一次針頭，第二步于B點(diǎn)注射0.2～0.3ml。第三步在C點(diǎn)注射0.3～0.4ml。最后于D點(diǎn)注射0.3～0.4ml。同法完成對(duì)側(cè)點(diǎn)位的注射，注射中根據(jù)兩側(cè)面部的實(shí)際情況調(diào)整每點(diǎn)位劑量。由于B點(diǎn)離眶下孔較近，D點(diǎn)毗鄰鼻背動(dòng)脈，此兩點(diǎn)位注射過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎，注意保護(hù)眶下孔及鼻背動(dòng)脈，以防出現(xiàn)血管危象。

1.4 術(shù)后處理

因D點(diǎn)位于鼻背，注射后需按壓塑性使鼻背形態(tài)過渡良好，其余點(diǎn)位注射后若無特殊情況則無需按壓塑型。術(shù)畢，注射針眼處涂抹紅霉素軟膏，冰敷20～30min以減輕局部不適。

2 結(jié)果

術(shù)后同樣于相同光源下行正位、45°位、側(cè)位拍照。本組58例求美者，注射后中面部凹陷問題均有不同程度改善。注射區(qū)域略有不同程度的腫脹，1～3d后消失，但未見血腫淤青、血管危象、形態(tài)欠佳及炎性肉芽腫等注射相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)隨訪3～6個(gè)月，求美者對(duì)中面部凹陷改善效果滿意。（圖2～3）

圖2 女，28 歲，中面部填充治療前后

圖3 女，26 歲，中面部填充治療前后

3 討論

中面部輪廓低平最為主要的原因是上頜骨發(fā)育不足所引起的中面部1/3凹陷和鼻基底凹陷，并非單純的軟組織容量不足。而且，部分人因鼻骨發(fā)育欠佳而存在鼻背低平。因此，對(duì)于改善中面部輪廓低平，我們首要的治療目的是改善骨性不足，使骨性結(jié)構(gòu)得到延伸，進(jìn)而改善中面部輪廓的表現(xiàn)。

3.1 中面部骨骼老化的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在與同齡人相比，先天性中面部骨骼發(fā)育不足的人群中面部會(huì)較早出現(xiàn)衰老的表現(xiàn)[9]。在與歐美人種相比，亞洲人的中面部骨骼多數(shù)發(fā)育欠佳而缺乏立體感。中面部骨骼主要由上頜骨、顴骨以及鼻骨組成。上頜骨屬于中面部最為主要的骨骼，在諸多上頜骨增齡性的形態(tài)學(xué)研究[10-12]均證實(shí)在隨著年齡增長(zhǎng)的過程中上頜骨逐漸縮小并出現(xiàn)后移，加重了面頰部輪廓低平的表現(xiàn)。梨狀孔的形態(tài)學(xué)改變與鼻唇溝的形成有著密不可分的關(guān)系，因此，梨狀孔也作為一個(gè)中面部輪廓的重要標(biāo)志被應(yīng)用于中面部輪廓的評(píng)估及治療中。目前，多數(shù)學(xué)者的研究[13-15]均證實(shí)隨著年齡增加梨狀孔出現(xiàn)后移，進(jìn)而出現(xiàn)鼻基底凹陷。鼻骨則不隨年齡出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)改變，鼻背低平的主要原因在于鼻骨先天發(fā)育的不足。因此，對(duì)于中面部的骨性填充才是改善中面部輪廓低平，達(dá)到面部年輕化的主要措施。

3.2 中面部的相關(guān)解剖

充分地認(rèn)識(shí)和熟悉局部解剖是保證填充效果及安全性的必要前提。在除外下眼瞼及周圍組織外，中面部的解剖結(jié)構(gòu)從淺至深大概分為皮膚、皮下淺層脂肪、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS)、深層脂肪墊和深筋膜和骨膜6個(gè)層次。因?yàn)楦纳浦忻娌枯喞_(dá)到骨性填充的效果，所以應(yīng)選擇骨膜上注射。

面動(dòng)脈大體走行方向?yàn)閺囊Ъ∏熬壈l(fā)出，經(jīng)下頜骨下緣走行后向上迂曲或直行至距口角外側(cè)1cm后到達(dá)鼻基底，向上在鼻部外側(cè)延續(xù)至內(nèi)眥，其中分出鼻背動(dòng)脈，最終延伸為角動(dòng)脈[16]。面動(dòng)脈在鼻基底區(qū)主要于皮下組織和肌肉間的平面走形，且于鼻唇溝上1/3處走行較為淺表，下1/3處走形在肌肉深面[17]，注射盡量靠鼻基底內(nèi)側(cè)且垂直骨膜注射，以避開面動(dòng)脈及其分支。內(nèi)眥動(dòng)脈的起源較為復(fù)雜，有從面動(dòng)脈直接起源向內(nèi)眥走行后發(fā)出，也有經(jīng)鼻背動(dòng)脈向內(nèi)眥走行后發(fā)出以及經(jīng)眶下動(dòng)脈發(fā)出而形成[18]。因此，在中面部行骨膜上注射時(shí)，盡量避開眶下孔所在區(qū)域，以免造成眶下區(qū)的血管損傷。鼻部的血液供應(yīng)主要來自面動(dòng)脈，以側(cè)鼻動(dòng)脈和鼻背動(dòng)脈為主。鼻背動(dòng)脈常與滑車動(dòng)脈相吻合，若將透明質(zhì)酸注入鼻背動(dòng)脈存在失明的風(fēng)險(xiǎn)[19]，但血管也通常走行在皮下軟組織和肌肉間的平面，鼻背骨膜上血管分布較少，適合行骨膜上注射[20]。

3.3 注射材料的選擇

眾所周知，透明質(zhì)酸填充劑存在流變特性[21]，在中面部進(jìn)行骨性填充，必須考慮透明質(zhì)酸填充劑的流變特性，以求達(dá)到最佳的效果。而在流變特性中，彈性、粘彈性和內(nèi)聚力則是更應(yīng)著重考慮的因素。中面部的填充主要是通過改善骨性輪廓的不足，使骨性結(jié)果得以延伸進(jìn)而改善中面部的骨性輪廓。因此，所使用的填充必須能夠抵抗其上覆軟組織的張力、重力，皮膚及骨結(jié)構(gòu)上的肌張力所產(chǎn)生的壓力和剪切力以及口周與面頰部表情活動(dòng)產(chǎn)生的牽引力。這就要求所使用的填充劑必須具備較高的彈性模量（G＇）來抵抗剪切力與壓力，足夠強(qiáng)度的內(nèi)聚力以抵抗壓縮力，從而減少填充劑擴(kuò)散和位移的可能性[22]。

4 結(jié)論

綜上所述，在中面部定點(diǎn)進(jìn)行骨性填充，在掌握局部解剖并且選取合適的填充劑的前提下，可明顯改善中面部輪廓低平的表現(xiàn)，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。求美者滿意度高，安全有效，值得推廣。在注射前也應(yīng)詳細(xì)評(píng)估各注射點(diǎn)位所需的劑量，遵循“寧少勿多”原則，避免因過度填充所造成的形態(tài)欠佳及其他相關(guān)不良反應(yīng)。