鼻背寬度的美學分析及寬鼻畸形的截骨治療

張吉　蔣萱　陳兵　王晉煌

鼻的外形對良好的容貌有舉足輕重的作用，無論男女都夢想擁有挺拔俊秀的鼻子。而我們通過臨床觀察發(fā)現，并不是所有的患者在接受了隆鼻手術之后都能得到滿意的效果。究其原因，只是增加了鼻背的高度卻忽視了鼻背的寬度。過寬的鼻背會使人顯得慵懶、拖沓、不精神，而寬度適中的鼻背則顯得俊朗清秀。鑒于此，筆者就鼻背寬度相關美學及寬鼻背截骨矯正作此綜述。

1 寬鼻畸形的解剖基礎

鼻背主要分為上方的骨性鼻背和下方的軟骨性鼻背。骨性鼻背由兩片鼻骨連接而成，向上與額骨鼻突相連，外下側與上頜骨鼻突相連，并與后者形成了梨狀孔。其中鼻骨的寬度決定了鼻背上1/3[1]的寬度，于內眥處最窄且骨質最厚；上頜骨鼻突之間的距離則決定鼻基底的寬度，于梨狀孔下緣最寬且骨質最薄[2]。研究證明，隨著年齡增大男性鼻骨厚度逐漸變薄，而在女性中未發(fā)現同樣的規(guī)律[3]。骨性鼻錐與鼻背軟骨相融合，同樣骨性鼻中隔亦與軟骨鼻中隔相融合。鼻部軟骨主要包括：側鼻軟骨、鼻中隔軟骨及鼻翼軟骨，其中側鼻軟骨和鼻中隔軟骨組成鼻背的軟骨部分。正面觀時，側鼻軟骨為三角形，其與鼻骨緊密結合，共同構成鼻礁石的一部分；鼻中隔軟骨與骨性鼻中隔及側鼻軟骨的上部緊密結合。鼻中隔軟骨或側鼻軟骨的上部過厚均會導致軟骨性鼻背的增寬，可表現為方形鼻背[4]。根據上述解剖特點可將寬鼻分為骨性和軟骨性，在臨床上識別寬鼻類型對治療至關重要，本文的研究重點即為骨性寬鼻畸形。

2 鼻背寬度美學分析與寬鼻畸形分類

理想的鼻背應為鼻梁平直、寬度適當、橫斷面接近正三角形。正面觀時，鼻骨之間的寬度應該小于鼻翼基底之間寬度的75%[5]，我國漢族人鼻寬與面寬之比應在0.24～0.28為宜[6]。漢族青年女性鼻背寬度一般為（19.11±4.10）mm [7]。理想的鼻長度（從鼻根點至鼻中隔下點）應該是鼻根點至頦下點之間距離的43%左右，我國青年女性分布于（43.35±3.47）mm[7]。而理想的鼻寬度應為鼻長度的60%左右[8]，我國男性成人鼻寬/鼻長約為65.17%[9]，而女性的此比值約為59.79%[10]。鼻背高度從鼻根至鼻尖應該逐漸增高，其連線應與垂直面成30°～40°角，鼻根應在瞳孔連線稍偏上的位置[11]。

鼻背美學曲線亦決定鼻背的美觀程度。鼻背美學曲線是兩條從眶上緣眉毛內側起點沿鼻背向下延伸直至鼻尖向內凹陷的曲線[12]，其流暢性對鼻背的美感有較大的影響。鼻背較寬的患者，往往鼻背曲線不夠平順，于鼻背部應該平滑向內凹陷的部分反而突出來，造成鼻背部的臃腫感。通常認為可以通過鼻背內部結構的重建來塑造平滑的鼻背美學曲線。此外，鼻背部應該保持筆直，沿眉間點至頦下點之間的連線左右對稱。Gruber[13]教授將寬鼻畸形分為三種類型：①寬鼻基底畸形；②寬鼻基底+寬鼻背畸形；③寬鼻背畸形。Paul 等[14]也將寬鼻描述成寬鼻背和寬鼻基底兩類。韓國教授HW[15]曾描述本國人骨性鼻背寬度為（9.2±2.4）mm，梨狀孔寬度為（25.7±2.0）mm，相比于白種人（13.0±2.4）mm[16]和（23.7±1.6）mm [17]而言，我們認為東方鼻子的主要特點是骨性鼻弓較窄，而鼻基底部較寬，即：梨狀孔/上頜骨鼻突之間距離過寬，導致鼻背側面與面頰部之間的夾角增大，這不僅破壞了鼻背兩側美學曲線的流暢性，難以產生美感；同時影響到正面觀時鼻子在整個面部中的立體感。這也解釋了為什么很多隆鼻患者對術后效果常常不夠滿意。

3 寬鼻畸形的手術治療：截骨術

目前，寬鼻畸形的矯正主要采取手術截骨的方式。根據不同的截骨路線可將手術方法分為側鼻截骨、正中線截骨、旁正中線截骨或聯(lián)合使用等方法[4，12，18]。根據手術入路的不同分為：①鼻外入路截骨術；②鼻內骨膜下截骨術；③鼻內經骨膜截骨術； ④口腔唇下入路截骨術[19]。

3.1側鼻截骨術：側鼻截骨術是鼻整形術中的一種常用術式，不僅具有矯正寬鼻畸形的作用，同時也可以矯正窄鼻畸形、歪鼻畸形、關閉“開窗畸形”等。其截骨線沿梨狀孔上行直至內眥，根據高度的不同，截骨線分為：低-低截骨（low to low），低-高截骨（low to high），高-高截骨（high to high）[12]。根據截骨方法及手術入路的不同，常見的側鼻截骨術可分為以下三種：

3.1.1鼻內連續(xù)截骨術：取鼻內骨膜下入路，截骨線由梨狀孔沿鼻面溝直達內眥。于梨狀孔處鼻黏膜切一較小切口，再將截骨刀插入黏膜切口，用骨錘輕敲截骨刀刀柄尾部進行截骨。連續(xù)截骨術的起點應該從下鼻甲附著部位之上開始，保留末端一塊骨性三角即Webster's骨性三角，以保護外側懸韌帶的連接，防止前庭變窄，保證骨性鼻通氣道的通暢[12]。

3.1.2外鼻穿孔截骨術：取鼻外經皮入路，于鼻面溝預計截骨線的中點處做皮膚切口，插入截骨刀至骨膜，并在骨膜下分離以防損傷內眥動脈，避免術中出血及術后瘀血。從梨狀孔處開始至內眥平面進行穿孔，相鄰兩孔間隔2～3mm。完成雙側鉆孔后，用手指輕壓鼻背以造成骨折[20]。這種方法對于經驗有限的醫(yī)生，可以更精準地完成手術。但對于鼻扭曲度較大，或鼻骨側壁骨質較厚的患者還是應該選擇連續(xù)截骨。術中更換手術方式的時機[12]：骨質較厚的患者，如果在外鼻穿孔后無法通過手指加壓而完成截骨，此時可嘗試鼻內連續(xù)截骨，以達到理想的效果并防止手術創(chuàng)傷過大；當發(fā)現鼻內連續(xù)截骨無法準確地經過預先設計的截骨線時，可考慮行鼻外穿孔截骨，以避免形成不必要的截骨線。

3.1.3口內入路截骨術：先于面部皮膚標記所需截骨線，于雙側尖牙之間上齒齦溝做切口，全層切開黏膜，以骨膜剝離子于骨膜下剝離，顯露上頜骨、鼻骨。以骨鑿沿面部標記線于上頜骨額突截骨，雙側截骨后手壓截斷的雙側鼻骨造成骨折，操作中注意雙側對稱[21]。

側鼻截骨的禁忌證：①鼻骨過短：該類患者接受側鼻截骨會導致鼻骨過窄或鼻穹窿塌陷。若無法避免鼻整形術，鼻外穿孔截骨術會提供更好的控制力和穩(wěn)定性；②老年人：因骨質脆弱，在截骨術中有碎裂的風險；③扁平鼻：該類患者常常鼻頭肥大而鼻骨短小，行鼻截骨術后會造成縮窄的鼻背與肥大的鼻頭之間的不協(xié)調，所以不建議單純行鼻截骨術。

3.2旁正中線截骨術：旁正中截骨即沿鼻中隔兩側進行截骨，再將兩側的鼻骨與鼻中隔分離。其截骨線與側鼻截骨的截骨線相平行。旁正中截骨可適用于寬鼻畸形、歪鼻畸形的矯正。旁正中截骨手術入路：①鼻前庭頂部黏膜從鼻內入路進行；②經軟骨間切口，從上面分離鼻骨[22]。

在不開放的鼻整形術中，旁正中截骨術通常采用寬約3mm的骨刀，經由軟骨間的切口進行。在開放的鼻整形術入路中，旁正中截骨術可以更精確。如需同時進行旁正中截骨術與側鼻截骨術，則旁正中截骨術應在側鼻截骨術之前進行，這樣可以獲得更好的穩(wěn)定性。為了增加支持力，鼻骨上的軟組織應該被保留。

3.3正中截骨術：正中截骨術即在兩側鼻骨的銜接處將鼻骨沿鼻中隔向兩側分開的手術，一般用于較嚴重的寬鼻、歪鼻畸形，需要移動鼻側壁的情況；或無駝峰的寬鼻畸形、醫(yī)源性的“開窗畸形”、需增寬鼻背并置入假體、較厚鼻骨的截骨[23]等情況。在現代鼻部整形的審美概念中并不推崇過小及過窄的鼻子，且對于畸形較輕的病例，此術式會導致鼻背部不規(guī)則，所以正中截骨術的使用要慎重[24]。手術方法：將骨刀插入側鼻軟骨之間的縫隙，并傾斜骨刀與矢狀平面呈15°夾角。用鼓錘輕敲骨刀末端，使骨刀向上截骨直達內眥平面。如果鼻背需要較大程度的縮窄，則應切除與鼻中隔相連接的楔形骨片。正中截骨的截骨方向主要有與矢狀面呈15°角及與矢狀面平行兩種。呈15°角的截骨入路符合鼻骨碎裂時的自然裂隙，同時也可以防止骨刀插入到鼻根部較厚的骨質內[25]。Raymond[23]認為，如果平行截骨，有引發(fā)鼻背“巖石樣畸形”的風險，即于鼻背可見并可觸及突出的骨性節(jié)段。此外，當聯(lián)合使用多種截骨術時，與矢狀面平行的正中截骨會導致側鼻截骨的截骨線變形。

3.4截骨術并發(fā)癥：術后常見的并發(fā)癥包括失血過多、水腫和瘀斑、功能性鼻阻塞、術后鼻外形不對稱、淚囊裝置的損傷導致溢淚、“搖擺”現象、“階梯”現象、軟骨性鼻側壁大范圍不全骨折、鼻背骨的不規(guī)則等[22]。

4 討論

4.1 寬鼻畸形與“鼻背坡度”：通常所說的寬鼻畸形，除先天性鼻骨寬大，也可由外傷所致的鼻骨中央塌陷、鼻骨與上頜骨鼻突向外移位而繼發(fā)引起?；加袑挶腔蔚幕颊撸y以實現鼻部美學曲線的流暢性，顯得鼻部相對塌陷或肥大臃腫。部分患者希望通過單純的隆鼻手術謀求改善，結果往往不盡人意。臨床上骨性鼻寬的定義為：梨狀孔頂點水平至兩側鼻頜溝垂直交點間的距離。在我國其測量值大概為男性（15.4±1.6）mm、女性（14.8±1.2）mm[26]。在臨床操作中，可以通過CT平片來獲得患者骨性鼻寬的數據，但此種方式不僅加重了患者的經濟負擔，也造成了不必要的射線損傷，為臨床工作帶來不便。如何通過一種簡易、快速的體表測量即能完成對寬鼻畸形患者的診斷及分類引起了筆者的思考。在《現代韓國鼻整形術》一書中曾提出CT成像里鼻頜溝與鼻骨之間的角度可表示鼻隆起的程度，在此我們暫且將這個角度的補角稱之為“鼻背坡度”，即鼻背側面與頰部平面所成的角，我們發(fā)現此角度的變化能較好地反映正面觀時鼻背部的寬度及突出程度。邱大學等[26]對我國人群的這一角度進行了測量，其值為男性142.3°±3.5°、女性128.6°±3.4°，但并未闡明測量是在哪一平面進行。此外，現在臨床上尚無相應的判斷標準說明此角度的分布對鼻背部外形的影響，這將是我們下一步的研究重點。我們將分別過內眥平面、眶下緣平面以及鼻礁石平面觀察鼻背側面與面頰部之間的夾角，評價大家認為美觀的鼻子其“鼻背坡度”在此三個平面的分布區(qū)間，為臨床上隆鼻或鼻截骨術的術前設計提供參考。

4.2截骨術中的注意事項：目前臨床上解決寬鼻畸形的方法主要為截骨術，Gruber[13]認為“寬鼻基底畸形”適合采用鼻外側截骨，去除多余上頜骨鼻突；“寬鼻基底+寬鼻背畸形”適合鼻外側截骨聯(lián)合正中截骨；“寬鼻背畸形”則很少見，多為鼻外側截骨術后繼發(fā)畸形，由鼻基底寬度過矯正或鼻背寬度矯正不足所致的相對平行的鼻骨，可選用正中截骨來處理。

在進行側鼻截骨術時，可以同時行駝峰鼻矯正或假體隆鼻，但應避免截骨的腔隙與隆鼻的腔隙相通，以避免假體移位及術后感染。在骨膜下操作時要盡量精細，保持其完整性，同時可以采用頭端為“V形”的骨刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)的直骨刀，以減少出血[27]。鼻骨截骨時一定要盡量遵循預計截骨線，沿鼻面溝上行時在內眥角不要過深，以保護眼內眥韌帶和淚囊不受損傷，且內眥韌帶上方鼻骨較厚，很難操作，容易損傷鼻淚管。無論哪種方法，手術關鍵之一是保留Webster三角（上頜骨額突尾部，靠近鼻閥的三角形區(qū)域），以防止鼻骨塌陷而影響鼻通氣功能。此外，因為鼻骨不同部位的厚度不同，如果截骨時能夠遵循鼻骨的自然骨折線進行，則會使截骨效果更理想、更可預計，如若跨越了自然骨折線截骨，會使截骨的可控性差，進而導致視覺及觸覺上的畸形。同時，鼻骨截骨的骨塊要保留適當的活動度以便于塑形，任何的牽拉或張力都可能造成術后畸形復發(fā)。

4.3側鼻截骨術鼻內、外入路的比較：鼻外入路的優(yōu)勢在于可以最大程度地保留骨膜，這對截斷的鼻骨可以起到維持穩(wěn)定的作用，減小了術后出現鼻側壁塌陷和氣道阻塞的可能[28]。鼻內入路造成黏膜及骨膜撕裂的風險性更高，加大了術中出血及術后水腫、瘀血的可能性[29]。鼻外入路的問題在于手術切口在鼻外側，雖然很小，但仍然面臨遺留瘢痕的風險。Helal等[30]通過對大樣本量的患者進行觀察發(fā)現，白種人患者術后遺留的瘢痕很難被人察覺。但鑒于不同人種體質的差異，我國外科醫(yī)生仍然很少選擇外側入路進行鼻部截骨。Helal等還研究了兩種不同的側鼻截骨術式對內鼻閥及鼻氣道通氣功能的影響，發(fā)現兩種術式對內鼻閥的減小及氣道通氣功能的減低并沒有統(tǒng)計學差異。傳統(tǒng)的側鼻截骨其截骨線是沿著鼻側壁上頜骨鼻突進行，而Spencer Cochran等[31]提出了一種“解剖學截骨”（anatomic nasal osteotomy）的概念，此種截骨術的截骨線處在或靠近鼻骨骨性連接的接縫處，這使得每一塊鼻骨都能被獨立且完整地操作和處理，使術后功能和美學的結果得到了最優(yōu)化。

[參考文獻]

[1]Rohrich RJ，Krueger JK，Adams WJ，et al. Achieving consistency in the lateral nasal osteotomy during rhinoplasty： an external perforated technique[J].Plast Reconstr Surg，2001，108（7）：2122-2130，2131-2132.

[2]Most SP，Murakami CS.A modern approach to nasal osteotomies[J]. Facial Plast Surg Clin North Am，2005，13（1）：85-92.

[3]Becker DG，McLaughlin RJ，Loevner LA，et al.The lateral osteotomy in rhinoplasty： clinical and radiographic rationale for osteotome selection[J].Plast Reconstr Surg，2000，105（5）：1806-1816，1817-1819.

[4]Harris MO，Baker SR.Management of the wide nasal dorsum[J].Arch Facial Plast Surg，2004，6（1）：41-48.

[5]Shah AR，Constantinides M.Aligning the bony nasal vault in rhinoplasty[J].Facial Plast Surg，2006，22（1）： 3-8.

[6]Dong Y，Zhao Y，Bai S，et al. Three-dimensional anthropometric analysis of the Chinese nose[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（11）：1832-1839.

[7]蘇曉瑋，楊檸澤，王志軍，等.現代漢族正常青年女性外鼻形態(tài)學測量研究[J].中國美容整形外科雜志，2012，23（8）：479-482.

[8]Hinderer KH.Fundamentals of anatomy and surgery of the nose[M].Birmingham Ala： Aesculapius Pub. Co.，1971：193.

[9]Farkas LG，Katic MJ，Forrest CR，et al. International anthropometric study of facial morphology in various ethnic groups/races[J].J Craniofac Surg，2005，16（4）： 615-646.

[10]Zhang XT，Wang SK，Zhang W，et al. Measurement and study of the nose and face and their correlations in the young adult of Han nationality[J].Plast Reconstr Surg， 1990，85（4）：532-536.

[11]Toriumi DM，Swartout B.Asian rhinoplasty[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2007， 15（3）：293-307.

[12]Bohluli B，Moharamnejad N，Bayat M. Dorsal hump surgery and lateral osteotomy[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am， 2012，24（1）： 75-86.

[13]Gruber R，Chang TN，Kahn D，et al.Broad nasal bone reduction： an algorithm for osteotomies[J].Plast Reconstr Surg，2007， 119（3）：1044-1053.

[14]Gerarchi P，Mendelsohn M.The wide nasal dorsum： evaluation and management[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（4 Suppl）：S32-S40.

[15]Hwang TS，Song J，Yoon H，et al. Morphometry of the nasal bones and piriform apertures in Koreans[J].Ann Anat，2005，187（4）： 411-414.

[16]Lang J，Baumeister R.Postnatal growth of the nasal cavity[J].Gegenbaurs Morphol Jahrb，1982，128（3）： 354-393.

[17]Hoffman BE，McConathy DA，Coward M，et al. Relationship between the piriform aperture and interalar nasal widths in adult males[J]. J Forensic Sci，1991， 36（4）： 1152-1161.

[18]Gerarchi P，Mendelsohn M.The wide nasal dorsum： evaluation and management[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（4 Suppl）： S32-S40.

[19]Gryskiewicz JM，Gryskiewicz KM.Nasal osteotomies： a clinical comparison of the perforating methods versus the continuous technique[J]. Plast Reconstr Surg，2004，113（5）： 1445-1456，1457-1458.

[20]Varedi P，Shirani G，Bohluli B，et al.A simplified approach to the external lateral nasal osteotomy： a technical note[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（8）： 1435-1438.

[21]Ghassemi A，Riediger D，Holzle F，et al. The intraoral approach to lateral osteotomy： the role of a diamond burr[J]. Aesthetic Plast Surg，2013，37（1）：135-138.

[22]安陽， 陳兵.鼻背縮窄截骨術的研究進展[J]. 中國美容醫(yī)學，2009，18（5）：733-735.

[23]Harshbarger RJ，Sullivan PK.The optimal medial osteotomy： a study of nasal bone thickness and fracture patterns[J].Plast Reconstr Surg，2001，108（7）：2114-2119， 2120-2121.

[24]Most SP，Murakami CS. A modern approach to nasal osteotomies[J]. Facial Plast Surg Clin North Am，2005，13（1）：85-92.

[25]Bohluli B，Moharamnejad N，Bayat M. Dorsal hump surgery and lateral osteotomy[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am， 2012，24（1）：75-86.

[26]邱大學，洪志堅，曹文建，等.外鼻的測量及其臨床意義[J].解剖學雜志，2000，23（4）：376-379.

[27]Erisir F，Tahamiler R.Lateral osteotomies in rhinoplasty： a safer and less traumatic method[J].Aesthet Surg J， 2008，28（5）：518-520.

[28]Byrne PJ，Walsh WE，Hilger PA.The use of "inside-out" lateral osteotomies to improve outcome in rhinoplasty[J].Arch Facial Plast Surg，2003，5（3）：251-255.

[29]Mottura AA.Internal lateral nasal osteotomy： double-guaIrded osteotome and mucosa tearing[J].Aesthetic Plast Surg， 2011，35（2）：171-176.

[30]Helal MZ，El-Tarabishi M，Magdy SS，et al. Effects of rhinoplasty on the internal nasal valve： a comparison between internal continuous and external perforating osteotomy[J].Ann Plast Surg，2010，64（5）： 649-657.

[31]Cochran CS，Ducic Y，Defatta RJ. Rethinking nasal osteotomies： an anatomic approach[J].Laryngoscope，2007，117（4）： 662-667.

[收稿日期]2014-05-16 [修回日期]2014-06-26

編輯/李陽利