調神拍打功聯(lián)合止顫顆粒對帕金森病患者的影響

蔡 麗，韓 悅，王泰東，顧琳奕，朱 焜，劉 毅*

1 上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3 上海市第三康復醫(yī)院，上海 200072

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種常見的神經系統(tǒng)退行性疾病，其中65 歲以上老年人PD的患病率約為1.7%，并隨年齡增加而升高［1］。PD主要臨床癥狀包括運動癥狀（運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、步態(tài)姿勢不穩(wěn)等）和非運動癥狀（焦慮、抑郁、疼痛、睡眠障礙、吞咽困難等），這將嚴重影響PD 患者的生存質量，并給患者和家屬帶來沉重的精神和經濟負擔。臨床治療PD 患者主要是以左旋多巴為代表的藥物療法［2］。該療法雖能改善部分運動癥狀，但對非運動癥狀的療效不滿意，甚至可能會出現(xiàn)胃腸道不適、體位性低血壓、伴隨藥物劑量增加誘發(fā)異動、開關現(xiàn)象等毒副作用［3］。此外，中醫(yī)藥治療PD 也取得了一定的進展。前期研究顯示，止顫顆?？梢愿纳芇D 運動癥狀及部分非運動癥狀，包括靜止性震顫、運動遲緩、抑郁、便秘、睡眠障礙等，但對肢體僵滯及姿勢平穩(wěn)的療效有待進一步提升［4-6］?！吨袊两鹕≈委熤改希ǖ谒陌妫分赋?，針對PD 的運動癥狀和非運動癥狀，應該采取全面綜合治療［2］。近年來，非藥物療法改善PD 運動障礙越來越受到重視。研究顯示，太極拳和八段錦等非藥物輔助治療可以改善PD 患者的運動協(xié)調性和平衡感［7］，中西藥物治療配合針灸和物理鍛煉等中醫(yī)綜合治療手段可以提高PD 患者的總體臨床療效［8-9］。上海市中醫(yī)醫(yī)院王泰東主任醫(yī)師結合道家養(yǎng)生功創(chuàng)立調神拍打功，經臨床實踐發(fā)現(xiàn)可以有效改善PD 患者運動癥狀。本研究采用調神拍打功聯(lián)合止顫顆粒治療PD 患者取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照2016 年中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組等發(fā)布的《中國帕金森病的診斷標準（2016）》有關帕金森病的診斷標準［10］。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照1991 年第三屆中華全國中醫(yī)學會老年醫(yī)學會腦病學術研討會《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準（試行）》有關顫證的診斷標準和中醫(yī)辨證分型標準［11］。

1.1.2 納入標準 ①年齡40～80 歲；②帕金森病Hoehn-Yahr 分級Ⅰ～Ⅲ級；③符合中醫(yī)老年顫證中肝腎不足、氣血虧虛證；④服用多巴絲肼片治療且療效穩(wěn)定；⑤無視聽覺障礙；⑥自愿參加本臨床試驗并簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標準 ①有認知功能障礙；②有嚴重心、腦、肝、肺、腎等臟器功能減退或衰竭；③有造血系統(tǒng)、骨關節(jié)疾病、重癥感染；④有嚴重精神癥狀或疾??；⑤有濫用藥物史或酗酒史；⑥近3 個月內參加其他臨床試驗；⑦有過敏體質，對對照藥物和試驗藥物已知成分過敏。

1.1.4 中止及脫落標準 ①治療依從性差，無法按本研究方案接受治療；②治療過程中，擅自接受可能影響療效評價的其他療法；③治療過程中，發(fā)生某些突發(fā)性嚴重疾病、嚴重并發(fā)癥等不宜繼續(xù)按本研究方案進行治療；④因故不能繼續(xù)參加臨床試驗或患者自行要求退出者。

1.2 一般資料

選擇2018年9月—2020年8月在上海市中醫(yī)醫(yī)院及其醫(yī)療聯(lián)合體腦病科治療的PD 患者228例，按照隨機數(shù)字表法分為西藥治療組、中西醫(yī)治療組和聯(lián)合治療組，每組76例。3組性別、年齡、平均病程、合并基礎疾病（高血壓病、糖尿病、慢性胃炎等）和Hoehn-Yahr 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2018SHL-KY-26）。

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

組別西藥治療組中西醫(yī)治療組聯(lián)合治療組例數(shù)76 76 76性別男45 43 42女31 33 34年齡/歲54.88±4.12 57.26±5.82 56.38±5.75平均病程/年4.58±1.81 4.65±1.62 4.42±1.38合并基礎疾病62 59 64 Hoehn-Yahr分級Ⅰ12 10 13Ⅱ56 55 54Ⅲ8 11 9

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥治療組 接受有關PD 健康教育及西藥基礎治療。健康教育主要包括有關PD 的藥物治療、科學飲食、日常生活安全措施、康復治療、心理維護等方面知識教育。參照《中國帕金森病治療指南（第四版）》予以多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司，生產批號：SH542）治療［2］，每片多巴絲肼片含左旋多巴200 mg，鹽酸芐絲肼50 mg?；A服藥劑量根據(jù)PD患者的病情而定，一般劑量為375～1 200 mg。3次/d，7 d/周，共治療12周。

2.1.2 中西醫(yī)治療組 在西藥治療組基礎上加用止顫顆粒（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司），2次/d，1 袋/次。止顫顆粒由生黃芪、鉤藤、炒白芍、知母、虎杖等中藥組成。2次/d，7 d/周，共治療12周。

2.1.3 聯(lián)合治療組 在中西醫(yī)治療組基礎上聯(lián)合練習調神拍打功。30 min/次，1 次/d，3 d/周，共訓練12周。具體如下：

（1）第1節(jié)：靜心養(yǎng)氣

自然平坐，兩足著地，與肩同寬，兩上肢平放在兩腿前，兩手掌輕按大腿之上，頭正身直，兩眼輕閉，面含微笑，心情愉悅，全身放松，呼吸自然，共3 min。

（2）第2節(jié)：掌拍鹽包

取1.5 kg 海鹽裝入25 cm×19 cm 布袋制成鹽包，無需加溫。全身放松，雙手向下拍打鹽包時呼氣，手掌上抬時吸氣，共拍打32 下。拍打力度以完成此節(jié)拍打操手掌微微發(fā)紅為度。

（3）第3節(jié)：背拍鹽包

全身放松，上肢腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)同時放松，手背下拍時呼氣，上抬時吸氣，共拍打32下。

（4）第4節(jié)：掌砍鹽包

雙手大魚際肌砍鹽包，配合上吸下呼，全身放松掌砍32下。

（5）第5節(jié)：尖點鹽包

手呈爪形，手指點鹽包、上吸下呼，下點時用力，上抬時全身放松，共指點32下。

（6）第6節(jié)：指彈鹽包

全身放松，雙手同時如彈鋼琴樣，按拇指、食指、中指、無名指、小指依次指彈鹽包，然后再由小指、無名指、中指、食指、拇指的順序指彈鹽包，共指彈32次。

（7）第7節(jié)：翻滾鹽包

兩手將鹽包合捧于兩掌中間，左右掌放松地行上下翻動揉搓鹽包，共翻動揉搓32次。

（8）第8節(jié)：放松抖動

由慢速抖動（約20 次/min）逐漸到快速抖動（約120次/min），最后再慢下來直至停止，共抖動32次。

（9）第9節(jié)：引氣歸元

兩手掌向上，側平舉，慢慢地從體側斜上舉到頭頂上方，兩手掌相合，吸氣，然后掌心向下，十指相對，兩中指相距10 cm，呼氣，慢慢下壓，下行到臍部，然后兩手分開，置于體側。

以上動作均由王泰東主任醫(yī)師統(tǒng)一示范帶領練習，熟練掌握并考核合格后納入研究。每周由患者根據(jù)自己時間訓練3 次，其中1 次集中在醫(yī)院現(xiàn)場訓練，其余2 次在家中根據(jù)本課題組統(tǒng)一錄制的教學視頻練習，為保證訓練質量和依從性，納入研究的患者需在指定微信群中打卡，若動作不規(guī)范者或訓練量不足給予針對性指導或督促。

2.2 觀察指標

在治療前和治療后4、8、12 周由同1 位具有主治醫(yī)師職稱的醫(yī)師（未參加分組及治療）進行以下指標評估。

2.2.1 臨床癥狀評分 采用統(tǒng)一帕金森病評定量表（unified Parkinson disease rating scale，UPDRS）對帕金森病嚴重程度進行綜合評分，主要包括精神、行為和情緒，日常生活活動，運動檢查和運動并發(fā)癥4個部分［12］。得分越高，表示癥狀越嚴重。其中，UPDRS-Ⅲ部分主要評價患者運動功能。分值越高，表示運動功能障礙越嚴重。

2.2.2 非運動癥狀評分 采用帕金森病非運動癥狀問卷量表（Parkinson's disease non-motor symptoms questionnaire，NMS Quest）評定患者非運動癥狀，主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙、精神和認知障礙等內容［13］。分值越高，表示非運動癥狀越多。

2.2.3 生活質量評分 采用39 項帕金森病生活質量問卷（39 item Parkinson's disease quality of life questionnaire，PDQ-39）評定患者生活質量［14］。分值越低，表示生活質量越高。

2.2.4 不良反應 分別于治療前及治療12 周時檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)＋隱血、肝功能、腎功能、心電圖檢測，并觀察是否出現(xiàn)胃腸脹氣、惡心、厭食、頭暈等不良反應。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 3組治療前后UPDRS評分比較

與治療前比較，中西醫(yī)治療組、聯(lián)合治療組治療8 周后UPDRS 總分、UPDRS-Ⅲ評分均明顯降低（P＜0.05），3組治療12周后UPDRS總分、UPDRS-Ⅲ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與西藥治療組同一時間點比較，中西醫(yī)治療組、聯(lián)合治療組治療8、12 周后UPDRS 總分、UPDRS-Ⅲ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與中西醫(yī)治療組同一時間點比較，聯(lián)合治療組治療8、12 周后UPDRS 總分、UPDRS-Ⅲ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后UPDRS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of UPDRS scores in three groups before and after treatment（±s） Scores

表2 3組治療前后UPDRS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of UPDRS scores in three groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與西藥治療組同一時間點比較，2）P＜0.05；與中西醫(yī)治療組同一時間點比較，3）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the Western medicine treatment group at the same time, 2) P＜0.05;compared with the traditional Chinese and Western medicine treatment group at the same time,3)P＜0.05.

組別西藥治療組中西醫(yī)治療組聯(lián)合治療組例數(shù)76 76 76時間治療前治療4周治療8周治療12周治療前治療4周治療8周治療12周治療前治療4周治療8周治療12周UPDRS總分54.86±10.92 54.12±10.83 50.85±10.82 44.35±11.061）55.48±11.16 53.86±10.56 44.74±10.731）2）40.26±10.321）2）56.94±10.24 52.28±10.32 40.18±10.461）2）3）34.36±9.851）2）3）UPDRS-Ⅲ評分19.75±6.54 18.27±6.35 18.12±6.13 17.66±5.881）19.86±6.86 18.05±6.41 16.32±5.351）2）15.26±6.431）2）20.68±7.15 17.82±5.96 14.54±4.51）2）3）13.22±4.161）2）3）

3.2 3組治療前后NMS Quest、PDQ-39評分比較

與治療前比較，中西醫(yī)治療組治療12 周后NMS Quest、PDQ-39 評分明顯降低，聯(lián)合治療組治療8、12 周后NMS Quest、PDQ-39 評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與西藥治療組同一時間點比較，中西醫(yī)治療組治療8 周NMS Quest評分明顯降低，治療12周后PDQ-39評分明顯降低，聯(lián)合治療組治療8、12周后NMS Quest、PDQ-39評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與中西醫(yī)治療組同一時間點比較，聯(lián)合治療組治療8、12周后NMS Quest、PDQ-39評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療前后NMS Quest、PDQ-39評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of NMS Quest，PDQ-39 scores in three groups before and after treatment（±s） Scores

表3 3組治療前后NMS Quest、PDQ-39評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of NMS Quest，PDQ-39 scores in three groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與西藥治療組同一時間點比較，2）P＜0.05；與中西醫(yī)治療組同一時間點比較，3）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the Western medicine treatment group at the same time, 2) P＜0.05;compared with the traditional Chinese and Western medicine treatment group at the same time,3)P＜0.05.

組別西藥治療組中西醫(yī)治療組聯(lián)合治療組例數(shù)76 76 76時間治療前治療4周治療8周治療12周治療前治療4周治療8周治療12周治療前治療4周治療8周治療12周NMS Quest評分14.4±4.1 14.6±4.6 14.2±4.7 13.9±4.2 15.1±3.9 14.3±4.1 12.5±4.22）11.8±4.51）14.8±3.7 13.4±3.6 10.5±3.31）2）3）8.6±3.11）2）3）PDQ-39評分109.87±10.65 110.12±11.12 108.26±11.74 106.92±10.42 112.18±9.98 109.35±10.25 107.52±11.20 102.37±10.501）2）110.51±10.22 106.64±10.47 95.25±12.681）2）3）90.25±13.061）2）3）

3.3 3組不良反應比較

3 組治療過程中，血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅個別患者出現(xiàn)胃腸脹氣、惡心、厭食、頭暈等不良反應，經對癥處理后均可緩解，無須停藥和停止訓練。3 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組不良反應發(fā)生率比較Table 4 Comparison of adverse reaction rates in three groups

4 討 論

4.1 調神拍打功聯(lián)合止顫顆?？捎行Ц纳芇D患者運動癥狀

本研究結果顯示，與西藥治療組、中西醫(yī)治療組比較，聯(lián)合治療組治療8、12 周后UPDRS 總分、UPDRS-Ⅲ評分均明顯降低。這提示，調神拍打功聯(lián)合止顫顆?？梢杂行Ц纳芇D 患者運動癥狀。這可能與以下因素有關：①帕金森病屬于中醫(yī)“顫病”的范疇。中醫(yī)學認為顫病多為本虛標實之證，以肝腎虧虛、氣血不足為本，兼有脾胃虛弱，痰瘀阻滯。本研究止顫顆粒中黃芪補氣；丹參、白芍活血補血；鉤藤、知母養(yǎng)陰熄風；白芍緩急、柔筋；虎杖瀉濁火，使清陽之府靜謐；升麻升清陽，使清氣得升，腦髓得補。諸藥合用，益氣活血、養(yǎng)陰熄風，對于肢體震顫、四肢強直具有一定的改善作用。但止顫顆粒在改善患者四肢遠端（如手掌手指）的精細活動以及肢體活動的協(xié)調性方面略顯不足。調神拍打功是在道家養(yǎng)生功基礎上創(chuàng)立的，該功法具有舒筋、健脾、補腎的功效，適合運動障礙疾病的患者。兩者相輔相成，起到相互彌補的作用，可以改善PD 患者肢體僵滯和姿勢不穩(wěn)。②PD 病位在大腦，大腦和雙手緊密聯(lián)系、相互影響。手對應的大腦皮層在腦部所占的面積最大，手做簡單活動時，腦部的血流量約比手不動時增加10%，手做復雜、精巧的動作時，腦部的血流量就會增加35%以上［15-17］。調神拍打功通過手部的掌拍、背拍、掌砍、指點、指彈、翻轉揉搓等精細活動，對肢體經絡及穴位處反復拍打，可起到舒筋活血、暢通氣機，增強四肢肌肉、關節(jié)、筋脈的運動功能。

4.2 調神拍打功聯(lián)合止顫顆?？捎行Ц纳芇D患者非運動癥狀和生活質量

本研究結果顯示，與西藥治療組、中西醫(yī)治療組比較，聯(lián)合治療組治療8、12 周后NMS Quest、PDQ-39 評分均明顯降低，這提示調神拍打功聯(lián)合止顫顆?？捎行Ц纳芇D 患者非運動癥狀和生活質量。這可能與以下因素有關：①調神拍打功通過氣息吐納，肢體放松、拍打肢體，動靜結合促使四肢、軀干氣血暢通，改善微循環(huán)，增加腦細胞的營養(yǎng)。②根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學解剖學理論，在大腦感覺中樞和運動中樞區(qū)域，手指、手掌投射區(qū)在腦功能區(qū)域中都占了較大的比例。通過手掌的拍打鍛煉，可刺激大腦相應的功能區(qū)，激發(fā)神經網(wǎng)絡功能更活躍，增加大腦血流量，使思維更加敏捷，從而改善睡眠障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙、精神和認知障礙等非運動癥狀?；颊咴趫猿址磸团拇蛴柧氈?，可進一步協(xié)調肢體運動，改善患者肢體僵硬、運動平衡性、靈活性，從而提高生活質量。

5 小 結

調神拍打功聯(lián)合止顫顆粒可有效改善PD 患者運動癥狀、非運動癥狀和生活質量，不良反應較少，值得臨床推廣。但本研究仍存在一些不足之處，如未進行隨訪、觀察時間較短等，下一步研究將延長觀察時間，加強出院后隨訪，并開展大樣本臨床隨機對照研究，以明確調神拍打功對PD 患者的影響，為科學防治PD提供可借鑒的方法。