腦卒中患者日常生活活動能力評定量表反應(yīng)性研究進展

薛凱文，劉翔翔，張澤宇，王玉龍*

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250355；2 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東深圳 518035；3 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035

目前，腦卒中已成為世界第二大致死原因和中國首位致死原因，也是造成殘疾的主要原因［1］。腦卒中后約80%的幸存者遺留有不同程度的功能障礙［2］，不僅影響患者正常的日常生活活動，也會影響患者生活質(zhì)量。因此，提高患者日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）進而改善患者生活質(zhì)量是腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練最主要的目標(biāo)。在這一過程中，臨床醫(yī)生及治療師需要借助ADL 量表了解患者所需要的訓(xùn)練內(nèi)容并階段性評價康復(fù)訓(xùn)練效果，因此，選擇一個能夠準(zhǔn)確反映患者ADL 能力并敏感地檢測ADL能力變化的量表是至關(guān)重要的。

選擇量表時，通常會從信度和效度2 個方面對其性能進行檢驗。但臨床工作中通常需要通過患者ADL 評定量表得分變化反映患者ADL 能力的變化，因此僅對量表的橫截面屬性進行檢驗是不夠的［3］。量表還需要具有一種特殊的臨床特性，即反應(yīng)性［4］。反應(yīng)性指的是量表檢測出有意義的變化的能力，具有良好反應(yīng)性的量表對高發(fā)病率、高流行率的疾?。ㄈ缒X卒中等）具有重要的意義［5］。因此，本研究對臨床常用ADL 量表反應(yīng)性進行總結(jié)和比較，為臨床選擇合適的評估工具提供參考。

1 腦卒中后常用ADL量表

ADL 是指在社會和生活中至關(guān)重要的，以自我照料為導(dǎo)向的身體活動［6］。ADL主要分為基本日常生活活動能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）。BADL 主要指管理自身基本需求的技能，包括個人衛(wèi)生、著裝、如廁、控制、轉(zhuǎn)移、走動和進食等；IADL則包括與獨立社區(qū)活動更加相關(guān)的復(fù)雜活動［7］。ADL評估方法主要包括直接觀察法、間接評定法、ADL 能力測試和問卷調(diào)查法。臨床評估時常用的方法是直接觀察患者是否能按要求完成規(guī)定的項目，對不能或不便直接觀察的活動，可以詢問患者、家屬或護工后進行間接評價。目前尚無有關(guān)腦卒中后ADL 能力評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，國際常用的ADL 量表主要包括Barthel 指數(shù)量表（Barthel index，BI）、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）、功能獨立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）、復(fù)雜活動測評工具（frenchay activities index，F(xiàn)AI）和Katz 指數(shù)等。國內(nèi)開發(fā)的ADL 工具主要包括陶氏ADL 量表、康復(fù)護理日常生活活動評定量表、龍氏日常生活能力評定量表（龍氏量表）（Longshi Scale，LS）［6，8］。本研究主要對臨床中較常用的BI 量表、mRS 量表、FIM 量表及LS 量表進行對比分析。見表1。

表1 臨床常用ADL量表Table 1 Common clinical ADL scales

1.1 BI量表

BI 量表對日常生活活動中的10 項任務(wù)進行評估，根據(jù)完成每項任務(wù)所需要的時間或幫助進行評分，得分范圍為0～100 分，得分越高表明獨立性越強［9］。BI量表具有良好的信度、效度［10］，是腦卒中康復(fù)過程中最常用的功能評價指標(biāo)，也是急性腦卒中試驗中主要的功能結(jié)局指標(biāo)［5］。BI量表是預(yù)測腦卒中后患者所需護理水平及功能預(yù)后的有效工具［11］。研究表明，BI 量表具有良好的重測信度（信度系數(shù)＝2.0）［12］、評價者間信度（Kappa＝0.8～1.0）和內(nèi)部一致性（Cronbach's α＝0.87）［13-14］。此外，BI 量表也具有良好的同時效度［10］和結(jié)構(gòu)效度［15］。

1.2 mRS量表

mRS 量表是一個整體殘疾量表，以運動能力為主要關(guān)注點，主要衡量患者的獨立性而非特定任務(wù)的完成情況［5，16］。mRS 量表根據(jù)功能情況將受試者分為7 個等級（0～6 級），0 級為無癥狀，5 級為嚴(yán)重殘疾，6 級為死亡。臨床上通常認為mRS≤1 級或mRS≤2級為良好預(yù)后的分界值［17］。研究表明，mRS量表具有良好重測的信度（Kappa＝0.81～0.95）［18］。雖然mRS 量表的評估較為主觀，但經(jīng)過結(jié)構(gòu)化訪談培訓(xùn)后mRS 量表的評分者信度極高（加權(quán)Kappa 系數(shù)＝0.93）［19］。mRS量表有良好的結(jié)構(gòu)效度，其評分與腦卒中嚴(yán)重程度緊密相關(guān)［18］。由于mRS 量表分數(shù)有限，與其他量表比較，mRS 量表對變化的反應(yīng)性較差，敏感性也低于BI 量表和FIM 量表［18］。但與BI 量表比較，mRS 量表在區(qū)分輕、中度功能障礙方面具有更好的敏感性［20］，可用于腦卒中急性期患者功能評估。

1.3 FIM量表

FIM 量表是國際上運用較多的一種功能評價量表［21］，可以敏感地衡量患者的功能障礙，廣泛用于評價各種功能缺陷的患者。FIM 量表由包含運動和認知2 個領(lǐng)域相關(guān)的18 個評估項目。其中評估運動功能有13 個項目，項目1～6 主要評估患者自我照顧能力，項目9～13評估患者的轉(zhuǎn)移和步行能力。評估認知領(lǐng)域的項目則包含了理解、表達、社交、問題解決和記憶5 個方面［22］。FIM 量表及其運動、認知分量表都具有較高的內(nèi)部一致性（Cronbach's α＝0.86～0.97）［23］及良好的信度、效度［組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）＝0.872，Kappa＝0.011，加權(quán)Kappa＝0.521］［24］，在入院和出院評估時與BI量表具有較高的一致性［25-26］。

1.4 LS量表

LS量表是一個圖示化的ADL評價工具，以關(guān)鍵詞“能不能下床”“能不能轉(zhuǎn)移到戶外”為線索，根據(jù)活動范圍將患者分為床上人、家庭人和社會人3 個群體。其中床上人是僅能在床上活動的人群；家庭人是可以主動下床或轉(zhuǎn)移到輪椅上且可以在家庭中自由活動但無法主動轉(zhuǎn)移到戶外活動的人群；社會人是指能主動下床或自主轉(zhuǎn)移到輪椅，并可主動轉(zhuǎn)移到戶外活動的人群。根據(jù)活動范圍對患者進行分組，有針對性地對各組患者進行ADL 能力評定。床上人主要評估其二便控制、進食和娛樂等方面能力；家庭人主要評估其如廁、自我清潔和家務(wù)等方面能力；社會人主要評估其社區(qū)活動、購物和社會參與等方面能力。每個項目得分1～3分，總分3～9 分。根據(jù)患者分組和得分情況，將患者自理能力分為生活完全不能自理、生活基本不能自理、生活小部分自理、生活大部分自理、生活基本自理和生活完全自理6 個等級［27］。LS 量表具有良好的信度、效度，且能減少評估所需時間，簡化評估流程［28-29］。專業(yè)人員和經(jīng)過簡單培訓(xùn)的非專業(yè)人員均能較好地使用LS量表對腦卒中患者進行評定［27］。

2 量表反應(yīng)性

2.1 量表反應(yīng)性概念

反應(yīng)性是指評估工具能檢測出臨床最小差異的重要能力［30］，主要反映評估工具檢測出患者治療后狀態(tài)改變的能力。因此，臨床結(jié)局指標(biāo)量表除關(guān)注其良好的信度、效度外，還需要關(guān)注其反應(yīng)性。

2.2 反應(yīng)性計算方法

衡量反應(yīng)性的主要指標(biāo)包括內(nèi)部反應(yīng)性和外部反應(yīng)性2個方面。內(nèi)部反應(yīng)性是指在特定時間段內(nèi)評價工具顯示患者功能狀況變化的能力［31］；外部反應(yīng)性是指特定時間段內(nèi)該評價工具檢測到的變化和選定外部標(biāo)準(zhǔn)變化間的相關(guān)程度［32］。

2.2.1 內(nèi)部反應(yīng)性 內(nèi)部反應(yīng)性主要包括效應(yīng)大?。╡ffect size，ES）和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)平均值（standardized response mean，SRM）2個指標(biāo)。1977年COHEN首次提出ES概念［33］。0.2≤ES＜0.5、0.5≤ES＜0.8和ES≥0.8分別代表較小反應(yīng)性、中等反應(yīng)性、較大反應(yīng)性。SRM 也是臨床經(jīng)常使用的反映內(nèi)部反應(yīng)性大小的指標(biāo)［34］。0.2≤SRM＜0.5、0.5≤SRM＜0.8和SRM≥0.8分別代表較小反應(yīng)性、中等反應(yīng)性和較大反應(yīng)性［35］。ES≥0.2 或SRM≥0.2 均可認為該量表具有足夠的內(nèi)部反應(yīng)性［36］。采用SRM 衡量評價工具反應(yīng)性指標(biāo)的優(yōu)點在于其消除了對樣本量大小的依賴，其評價分數(shù)變化是相對標(biāo)準(zhǔn)化的。

2.2.2 外部反應(yīng)性 研究表明，受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC）可用于評估量表反應(yīng)性［30］。敏感性和特異性是描述評價工具反應(yīng)性的重要內(nèi)容，也是評估評價工具反映外部標(biāo)準(zhǔn)變或不變能力的重要指標(biāo)。通過真陽性率（靈敏度）和假陽性率（1－特異度）繪制ROC 曲線并計算曲線下面積，估算評價工具將患者正確分類為好轉(zhuǎn)和未好轉(zhuǎn)的概率［37］。但ROC 曲線的描述方法存在一定的缺點，如使用該方法描述評價工具的反應(yīng)性時必須使用二分類變量，這會忽略一些關(guān)于具體變化幅度的信息［30］。

此外，通過計算評價工具與選定外部標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)性也可以檢驗評價工具的外部反應(yīng)性。Pearson 相關(guān)系數(shù)（r）＞0.75 表示相關(guān)性良好；0.5～0.75 表示相關(guān)性中等至良好；0.25～0.5 表示相關(guān)性一般；r≤0.25表示幾乎沒有相關(guān)性。r＞0.25為足夠的外部反應(yīng)性［38］。

3 常用ADL量表反應(yīng)性

影響評價工具反應(yīng)性的因素主要包括量表自身特點和不同時期疾病恢復(fù)特點2個方面。量表評價條目設(shè)置過于簡單或過于困難，就會導(dǎo)致“天花板”或“地板”效應(yīng)?！疤旎ò濉毙?yīng)通常由于內(nèi)容相對簡單，大量受試者得分達到或接近滿分［39］，與之相對應(yīng)的“地板”效應(yīng)則是指由于任務(wù)內(nèi)容過于困難，導(dǎo)致受試者評價結(jié)果都很差且得分無明顯差異。由于量表無法反映出被評為最低分的患者ADL能力是否惡化，也無法反映評為最高分的患者ADL能力是否提高，因此“天花板”和“地板”效應(yīng)的存在會導(dǎo)致量表表現(xiàn)出較低反應(yīng)性［40］。腦卒中患者發(fā)病后不同階段的ADL 需求及恢復(fù)情況各不相同，評價工具的反應(yīng)性也會受到不同康復(fù)時間和疾病階段的影響。因此，在比較不同評價工具的反應(yīng)性時，應(yīng)區(qū)分不同康復(fù)階段，將各階段ADL 恢復(fù)特點與量表自身特征相結(jié)合進行討論。不同時期腦卒中患者ADL 恢復(fù)的特點及推薦使用的評估量表，見表2。

表2 不同時期腦卒中患者ADL恢復(fù)特點及適用量表Table 2 Recovery characteristics and applicable scales of ADL of stroke patients at different stages

3.1 腦卒中急性期患者ADL能力評定

在腦卒中發(fā)生的最初幾個小時，即使病情較輕的患者也會被要求臥床休息。BI 量表最初是用于評估患者所需護理量的量表，因此BI量表的評估內(nèi)容主要包括室內(nèi)行走和大小便控制。由于腦卒中急性期患者尚無法恢復(fù)正常的日?；顒樱銪I評分可能比較低，因此BI量表并不適用于腦卒中急性期患者的ADL 評估，也不適用于急性期根據(jù)嚴(yán)重程度對患者進行分層。與BI 量表比較，F(xiàn)IM 量表的運動部分在評估內(nèi)容上增加了關(guān)于受試者轉(zhuǎn)移和步行能力的評價內(nèi)容，因此在急性期評估中具有良好的反應(yīng)性（ES＝1.68，SRM＝1.31）［41］。采用mRS、BI 和FIM量表檢測腦卒中急性期患者ADL能力變化情況時發(fā)現(xiàn)，不同量表對腦卒中患者ADL 能力變化的敏感度從高到低排序分別為FIM、BI 和mRS 量表。此外，ROC 曲線分析結(jié)果也顯示，mRS 量表對腦卒中患者ADL 能力變化的敏感性比BI 量表低很多［42］。這可能是因為mRS 量表是一個整體殘疾量表，每一個等級的變化都意味著重要的功能改善，而腦卒中急性期患者住院期間并未完全恢復(fù)正常的日常生活活動。因此，mRS 量表在腦卒中急性期的反應(yīng)性較差。

3.2 腦卒中亞急性期患者ADL評定

亞急性期是腦卒中患者功能恢復(fù)的黃金時期。亞急性期BI、FIM 量表有相似的SRM（BI：0.63，F(xiàn)IM：0.62）和ES（BI：0.31，F(xiàn)IM：0.28），均表現(xiàn)出較好的反應(yīng)性［43］。研究發(fā)現(xiàn)，雖然BI、mRS 量表之間具有很高的相關(guān)性，但在腦卒中亞急性期患者ADL評定時，BI量表比mRS量表具有更明顯的“天花板”效應(yīng)［20］。

BI 量表評估內(nèi)容對于亞急性期患者相對簡單，大量受試者的得分集中在最高分，受試者即使ADL能力提高，其量表得分也不會發(fā)生改變，無法通過量表得分變化來反映其功能狀態(tài)的變化。受BI 量表“天花板”效應(yīng)的影響，輕/中度殘疾、亞急性期和恢復(fù)期腦卒中患者BI量表的反應(yīng)性低于mRS量表。

3.3 腦卒中恢復(fù)期患者ADL評定

目前關(guān)于腦卒中恢復(fù)期各量表反應(yīng)性的研究較少，但目前研究表明BI、FIM量表在恢復(fù)期均表現(xiàn)出較弱的反應(yīng)性［44］。BI、FIM 量表在腦卒中恢復(fù)期反應(yīng)性較差可能與以下因素有關(guān)：①腦卒中患者身體活動方面的功能恢復(fù)通常在腦卒中后3～6 個月達到平臺期，恢復(fù)期患者ADL 變化較小，因此量表檢測到的變化比急性期和亞急性期少。②腦卒中恢復(fù)期ADL 變化主要表現(xiàn)在家庭和社會生活方面，而BI 量表和FIM 運動量表缺乏對恢復(fù)期腦卒中患者的家庭和社會生活能力評估，故表現(xiàn)出較差的反應(yīng)性。研究顯示，腦卒中后90 d 和180 d 隨訪分別有37%、56%患者BI評分最高；而腦卒中發(fā)生后1年隨訪，患者FIM評分為（112.2±8.3）分［44］，這說明BI、FIM 量表均存在“天花板”效應(yīng)。這將會導(dǎo)致其無法衡量已取得最高分的腦卒中患者功能狀態(tài)的變化，表現(xiàn)出較弱的反應(yīng)性。因此，在對腦卒中恢復(fù)期患者進行ADL 評估時應(yīng)該選擇包含IADL 評估項目且“天花板”效應(yīng)較小的量表。

4 小 結(jié)

目前腦卒中患者ADL 能力評定仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用ADL 評價工具（如FIM、BI 和mRS 量表等）的主要關(guān)注點都是患者的BADL 能力。FIM、BI 和mRS 量表用于評定腦卒中急性期和亞急性期患者ADL 能力時表現(xiàn)出較好的反應(yīng)性，但用于評定腦卒中恢復(fù)期患者的ADL 能力時均存在“天花板”效應(yīng)，反應(yīng)性較差。FAI和LS 量表評定內(nèi)容包括BADL 能力和IADL 能力，能更敏感地反映腦卒中恢復(fù)期患者ADL能力變化情況，量表反應(yīng)性更好，但這2種量表在臨床中的應(yīng)用普及程度還不夠。因此，應(yīng)針對不同分期腦卒中患者的實際情況，進一步加強FAI和LS量表的臨床應(yīng)用及研究，并開展其反應(yīng)性的研究，以更加敏感地檢測腦卒中患者ADL 能力變化，為腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練計劃制定和訓(xùn)練效果評估提供更強有力的支撐。