腹主動(dòng)脈瘤如何化險(xiǎn)為夷
——訪(fǎng)南京市第一醫(yī)院心胸血管外科副主任醫(yī)師張雷楊

李靖

腹主動(dòng)脈瘤破裂如洪水猛獸

接受了來(lái)訪(fǎng)，張主任首先介紹：腹主動(dòng)脈是位于腹腔深部、脊柱前緣的一根主干血管。腹主動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，和腫瘤也沒(méi)有任何關(guān)系，其本質(zhì)是一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，只是因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈局部呈“瘤”樣膨脹，而稱(chēng)之為動(dòng)脈瘤。

正常情況下，腹主動(dòng)脈呈直管型，直徑小于1.8厘米。在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、吸煙、炎癥、感染等因素的長(zhǎng)期作用下，腹主動(dòng)脈血管管壁的強(qiáng)度逐漸減弱，在血流的反復(fù)沖擊作用下，薄弱部分的管壁慢慢出現(xiàn)擴(kuò)張，當(dāng)直徑擴(kuò)大超過(guò)原來(lái)管徑的50%時(shí)，即稱(chēng)為腹主動(dòng)脈瘤。

腹主動(dòng)脈瘤最大的危害是瘤體就好似一顆“定時(shí)炸彈”，一旦破裂，高速高容量的血流會(huì)像長(zhǎng)江黃河決堤一樣洶涌而出，仿佛洪水猛獸，患者可在幾分鐘之內(nèi)因大失血而死亡，病死率高達(dá)90%。

大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤病人的瘤體會(huì)逐漸增大，瘤體直徑越大，破裂的風(fēng)險(xiǎn)就越大。當(dāng)瘤體直徑達(dá)到5cm時(shí)，破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。除瘤體直徑外，腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期吸煙、女性及有腹主動(dòng)脈瘤家族史等。

病情兇險(xiǎn)，癥狀卻不典型

張主任接著介紹說(shuō)：腹主動(dòng)脈瘤比較棘手的問(wèn)題是，這么一個(gè)高致命性的疾病，大部分早期、中期甚至晚期的患者并無(wú)明顯癥狀。多數(shù)患者是在體檢或腹部手術(shù)時(shí)，做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈鼓了個(gè)大包。

部分病人會(huì)隨著瘤體增大，逐漸出現(xiàn)瘤體壓迫相關(guān)的癥狀。如壓迫脊柱時(shí)可出現(xiàn)腰痛；壓迫十二指腸可出現(xiàn)腸梗阻；壓迫到旁邊的下腔靜脈，會(huì)導(dǎo)致腔靜脈回流障礙，出現(xiàn)腿腫等。而一旦出現(xiàn)劇烈的腹痛，往往預(yù)示著腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)存在一定時(shí)間且可能要破裂了或是已經(jīng)破裂，此時(shí)病情往往非常危險(xiǎn)了。

觸診腹部有搏動(dòng)性腫塊，這是腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)、最重要的體征，也是診斷腹主動(dòng)脈瘤最簡(jiǎn)單有效的方法，準(zhǔn)確性30%～90%。

雖然腹主動(dòng)脈瘤可以通過(guò)觸摸腹部搏動(dòng)性腫塊來(lái)診斷，但腫瘤的大小和范圍仍然需要其他輔助檢查來(lái)確定。B超是一種很好的篩查和確認(rèn)方法，便宜、方便且沒(méi)有創(chuàng)傷。當(dāng)B超提示瘤體直徑較大，則需要CT血管造影或磁共振血管成像（CTA或MRA）檢查，確定有無(wú)手術(shù)指征，了解瘤體的解剖形態(tài)，制定治療方案。

手術(shù)，拆除“定時(shí)炸彈”的唯一方法

張主任告訴我們，腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，即便條件再優(yōu)良、技術(shù)再先進(jìn)的醫(yī)院，也很難達(dá)到比較高的搶救成功率。而如果在動(dòng)脈瘤破裂之前，積極干預(yù)治療，以現(xiàn)在的醫(yī)療水平，化險(xiǎn)為夷，成功率非常高。所以，一旦發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，就應(yīng)采取積極的干預(yù)措施。目前，主要有保守治療、開(kāi)放性手術(shù)治療、微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療。

對(duì)于瘤體比較小、沒(méi)有癥狀的，一般來(lái)說(shuō)可以不用手術(shù)，暫時(shí)保守治療。保守治療包括藥物治療和生活方式干預(yù)，目的是控制動(dòng)脈瘤發(fā)展的危險(xiǎn)因素，延緩動(dòng)脈瘤的進(jìn)展。如通過(guò)藥物控制動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病，改掉吸煙等不良的生活習(xí)慣等。同時(shí)，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度以及大小變化情況，以便發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)情況，及時(shí)處理。

目前沒(méi)有任何藥物能夠逆轉(zhuǎn)腹主動(dòng)脈瘤，選擇性腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)是防止破裂最有效的方法。

腹主動(dòng)脈瘤的高死亡率與其破裂出血相關(guān)，動(dòng)脈瘤直徑是破裂的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群腹主動(dòng)脈直徑小于國(guó)外人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證：

1.瘤體直徑是決定是否手術(shù)的第一因素。瘤體直徑＞5.0cm（女性＞4.5cm）需要考慮盡早行手術(shù)治療。

2.瘤體生長(zhǎng)速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快（每年增長(zhǎng)＞10mm），也需要考慮盡早行手術(shù)治療。

3.癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時(shí)手術(shù)治療。

4.因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素。

此外，手術(shù)適應(yīng)證還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。

傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)各有利弊

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)就是切掉動(dòng)脈瘤，去除動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)段，接上一段人造血管，恢復(fù)正常的血液流通。這種手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)比較徹底，尤其是治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤再干預(yù)的概率低，且總的費(fèi)用略少于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)術(shù)是近十幾年來(lái)發(fā)展比較迅速的一項(xiàng)支架介入技術(shù)。以往手術(shù)時(shí)需要在腹股溝處做小切口，如今血管閉合器的應(yīng)用，使得腔內(nèi)修復(fù)可完全經(jīng)皮膚穿刺完成，不需要做任何切口，局麻下就可以完成操作。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，將支架放在有動(dòng)脈瘤的血管處，使得血液從支架內(nèi)流動(dòng)，而不對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。

腔內(nèi)修復(fù)微創(chuàng)治療無(wú)需開(kāi)腹，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，特別適合高齡、合并癥多、害怕傳統(tǒng)手術(shù)的患者。近年來(lái)，新型腔內(nèi)器材的不斷研制和應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，更多的患者由此獲益。

不過(guò)，微創(chuàng)治療并不是萬(wàn)能的，動(dòng)脈瘤越大，能做微創(chuàng)手術(shù)的概率就越低。且有證據(jù)表明，腔內(nèi)修復(fù)治療病人術(shù)后再次接受主動(dòng)脈相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于開(kāi)放手術(shù)。

張主任建議患者尤其是復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤患者，最好選擇具有血管雜交手術(shù)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雜交手術(shù)室應(yīng)在術(shù)前備好所有腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)所需的各種器材和開(kāi)放手術(shù)所需的各種條件。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)同時(shí)具備腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)的能力，以便必要時(shí)高效地轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。

張主任特別提醒：術(shù)后定期復(fù)查很重要，千萬(wàn)不要以為手術(shù)成功就萬(wàn)事大吉了。所有腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后病人均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期常規(guī)監(jiān)測(cè)，以確保動(dòng)脈瘤修復(fù)始終安全有效。

防微杜漸，建議高危人群篩查腹主動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)伴有高血壓，尤其是控制不良的高血壓，是腹主動(dòng)脈瘤最主要的高危人群；此外，腹主動(dòng)脈瘤還與家族遺傳及年齡等有較大關(guān)系；一些先天性的疾病，如馬凡綜合征患者的血管強(qiáng)度先天就比較差，更容易發(fā)生動(dòng)脈瘤；一些增加胸腹腔壓力的疾病或生活習(xí)慣，也容易導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生，如常年咳嗽、哮喘患者，脾氣暴躁、愛(ài)生氣，常年高聲唱歌者，舉重運(yùn)動(dòng)員，重體力勞動(dòng)者等，這些均會(huì)明顯增加胸腹腔的壓力。

建議上述人群定期進(jìn)行相關(guān)超聲篩查。只有早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，才是預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂最有效的手段。