經(jīng)鼻高流量濕化氧療在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致肺功能損害患者中的應(yīng)用價(jià)值

王婉玲，冀海俠

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)屬于一種以“慢性炎性滑膜液”為主要病理改變的自身免疫系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形等。RA患者不僅發(fā)生關(guān)節(jié)病變，還常伴有關(guān)節(jié)外臟器損害[1]。由于肺臟分布著眾多的血管與結(jié)締組織，因此，肺臟是RA患者常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外受累靶器官，其中以肺間質(zhì)纖維化最常見(jiàn)[2-3]。由于肺功能受損，此類(lèi)患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難與低氧血癥，患者日常運(yùn)動(dòng)耐力受限，影響生活質(zhì)量[4]。針對(duì)此類(lèi)患者肺間質(zhì)纖維化，既往采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療，但氧療時(shí)不能對(duì)吸入氣體實(shí)施濕化與溫化干預(yù)，不能精確地判斷患者吸入的氧濃度，治療舒適度較差，還常引發(fā)各類(lèi)鼻面部并發(fā)癥。經(jīng)鼻高流量濕化氧療屬于近些年應(yīng)用較多的無(wú)創(chuàng)氧療方式，已經(jīng)成功應(yīng)用在了成人呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭氣管插管拔管后的治療當(dāng)中，并發(fā)癥較少[5-6]。本研究觀察了經(jīng)鼻高流量濕化氧療在RA所致肺功能損害患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲，RA診斷符合《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②肺間質(zhì)纖維化診斷參考2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。③呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；需要吸氧流量>5 L/min才能使得末梢血氧飽和度[Sp(O2)]>90%；氧合指數(shù)≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴肺癌、肺栓塞、肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染者；②妊娠或哺乳期女性；③嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；④精神障礙、認(rèn)知功能不全者。

1.3一般資料 選擇2017年2月—2020年1月西京醫(yī)院收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的RA所致肺功能損害患者60例，隨機(jī)分為2組：觀察組30例，男19例，女11例；年齡30～68(44.3±7.2)歲；RA 病程2～12(6.85±1.84)年。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡32～69(45.3±9.2)歲；RA病程3～13(7.10±2.56)年。2組性別、年齡、RA病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4干預(yù)方法 2組均口服來(lái)氟米特(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550，1 g/次，1次/d)、甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，5 mg/次，1次/d)，同時(shí)給予祛痰、鎮(zhèn)咳、止痙、糾正水電解質(zhì)與酸堿紊亂等對(duì)癥處理。2組入院后均給予教育宣講，詳細(xì)向患者講述RA所致肺功能損害的特點(diǎn)以及“氧療”的必要性；充分掌握患者心理狀況，及時(shí)疏導(dǎo)患者焦慮、恐懼、緊張等不良情緒。對(duì)照組給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧：吸氧前責(zé)任護(hù)士詳細(xì)檢查吸氧管腔是否通暢，患者鼻腔是否存在異物，隨后將醫(yī)用棉簽蘸生理鹽水后將患者鼻腔清理干凈，將氧氣表連接在氧氣瓶上，之后仔細(xì)檢查氧氣管情況后將鼻導(dǎo)管插入患者鼻腔，氧流量為5～10 L/min。吸氧中如果患者感覺(jué)鼻腔干燥，鼓勵(lì)患者多飲水，以減輕不適感。觀察組給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療：采用專(zhuān)用鼻塞導(dǎo)管和呼吸濕化治療儀(湖南明康斯百瑞高流量無(wú)創(chuàng)濕化治療儀)，該儀器的溫度控制可選31～37 ℃，調(diào)節(jié)精度為1 ℃。成人模式流量調(diào)節(jié)范圍為10～70 L/min，流量在25 L/min以上時(shí)調(diào)節(jié)精度為5 L/min。使用時(shí)首先用含氯消毒劑或75%酒精對(duì)管路、鼻塞及濕化罐、進(jìn)氣口過(guò)濾棉進(jìn)行清洗消毒，之后將專(zhuān)用鼻塞導(dǎo)管的一側(cè)插入儀器氣體輸出口，另一側(cè)插入患者鼻腔，參數(shù)設(shè)置：濕化溫度為37 ℃，F(xiàn)i(O2)為30%～80%，流量為40 L/min。2組均每次吸氧2～3 h，每日2次，治療14 d。

1.5觀察指標(biāo) ①檢測(cè)2組治療前、治療14 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括氧分壓[p(O2)]、Sp(O2)、二氧化碳分壓[p(CO2)]、pH。②檢測(cè)2組治療前后肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、一氧化碳彌散量(DLCO)。③治療14 d后評(píng)估2組臨床療效。顯效：干咳、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀緩解，血?dú)夥治黾胺喂δ苤笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：干咳、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀有所緩解，血?dú)夥治龌蚍喂δ芨纳疲粺o(wú)效：干咳、進(jìn)行性呼吸困難等無(wú)改善甚至惡化，血?dú)夥治龌蚍喂δ軣o(wú)明顯改善。顯效+有效為總有效。④采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定2組患者治療期間舒適度，總分0～10分，分為極度不舒適(0～2分)、不舒適(3～4分)、一般(5～6分)、舒適(7～8分)、非常舒適(9～10分)[9]。⑤記錄2組氧療過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 與治療前比較，治療后2組p(O2)、Sp(O2)均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致肺功能損害患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.22組患者肺功能比較 與治療前比較，治療后2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致肺功能損害患者治療前后肺功能比較

2.32組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.0%(27/30)，顯著高于對(duì)照組的70.0%(21/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致肺功能損害患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.42組患者治療期間舒適度比較 觀察組治療期間舒適度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致肺功能損害患者治療期間舒適度比較 例(%)

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組氧療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30)，顯著低于對(duì)照組的36.7%(11/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致肺功能損害患者治療期間氧療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

RA可誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨骼與軟骨損害，最終引起關(guān)節(jié)功能受損和畸形，患者日常生活能力嚴(yán)重下降[10]。相關(guān)研究表明，大約40%的RA患者可伴有肺間質(zhì)纖維化，此類(lèi)關(guān)節(jié)外肺組織受累發(fā)病隱匿，肺功能呈進(jìn)行性下降，臨床癥狀常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難或低氧血癥、干咳等[11]，患者活動(dòng)耐量降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)體重減輕、心慌氣短、全身乏力、呼吸衰竭。有研究顯示，RA所致肺損害引起的病死率為7.2%，僅次于腫瘤、腎損害、感染性疾病[1-2]。此類(lèi)患者血?dú)夥治鰴z測(cè)表現(xiàn)為二氧化碳彌散功能變化不大，但是氧的彌散功能障礙較為突出[12]，因此，對(duì)于RA所致的肺間質(zhì)纖維化患者來(lái)說(shuō)氧療至關(guān)重要。

傳統(tǒng)氧療模式主要以經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧途徑進(jìn)行干預(yù)，在吸氧過(guò)程中并未提供濕化的氣體，由于氣體較為干燥，因此治療過(guò)程不舒適。另外，傳統(tǒng)氧療所導(dǎo)致的鼻部壓紅、鼻腔出血、呼吸道干燥等并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。由于傳統(tǒng)氧療中的給氧濃度較低，且氣流速度低于患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，因此吸入的氧氣無(wú)法充分進(jìn)入肺泡，肺功能改善不甚理想[13]。此外，傳統(tǒng)氧療亦無(wú)法精準(zhǔn)地估算吸入氧濃度，使得氧療效果大打折扣。經(jīng)鼻高流量濕化氧療是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供氧氣，可以調(diào)控并相對(duì)恒定溫度、吸氧濃度、相對(duì)濕度和高流量。與傳統(tǒng)氧療比較具有以下優(yōu)勢(shì)：①吸氧濃度不隨患者呼吸節(jié)律的變化而改變。②高流量氣流速度能夠等于或大于患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，因此可降低氧耗、呼吸做功與氣道阻力，增加患者治療耐受性與舒適度[14]。③充分加溫、濕化的氣體更加接近呼吸道的生理溫度和濕度，能夠改善氣道黏液纖毛功能，促進(jìn)肺內(nèi)和呼吸道分泌物排出，有利于降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。④高流量氣流在某種程度上具有氣道正壓效應(yīng)，能夠增加肺容積，開(kāi)放肺泡，減少解剖學(xué)死腔，從而提高肺通氣功能。⑤經(jīng)鼻高流量濕化氧療無(wú)面部壓迫感，不具有封閉的回路，因此，可方便患者與醫(yī)護(hù)人員交流和進(jìn)食，提高患者的治療舒適性和依從性[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血?dú)夥治鲋衟(O2)和肺功能指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率均明顯高于對(duì)照組，治療期間舒適度顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示經(jīng)鼻高流量濕化氧療可明顯改善RA所致肺功能損害患者供氧情況與肺功能，提高患者舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，建議有條件者盡量采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。