解郁清心寧神方治療冠心病焦慮抑郁狀態(tài)療效觀察

劉 真，孟云輝，高 慧，付 達(dá)，郭 娜

(石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

焦慮抑郁狀態(tài)包括所有伴或不伴軀體疾病的焦慮障礙(狀態(tài))和抑郁障礙(狀態(tài))，其是心血管疾病發(fā)病和預(yù)后不良的預(yù)測因子，兩者在疾病的發(fā)展過程中相互影響、互為因果[1]。心血管疾病并發(fā)心理精神疾病被稱為“雙心疾病”，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。所有心血管疾病中與焦慮、抑郁最密切相關(guān)的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，當(dāng)焦慮、抑郁癥和冠心病共存時，常會導(dǎo)致病情反復(fù)，增加難度及死亡風(fēng)險[2]。故在心血管疾病的臨床診治過程中要重視患者心理情況，調(diào)整改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，以減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，提高生活質(zhì)量，而中醫(yī)藥在此方面具有一定的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為冠心病患者出現(xiàn)的心煩易怒、心神不安、情緒不寧、欲悲欲泣、胸悶脅脹、失眠多夢、乏力倦怠及納差等癥狀，屬于中醫(yī)“郁病”的范疇，基于該病氣機郁滯、氣血失調(diào)、心脈痹阻、心神不寧的病機特點，組方解郁清心寧神方。本研究觀察了解郁清心寧神方治療冠心病焦慮抑郁狀態(tài)患者的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷參照2010年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》：①有典型心絞痛發(fā)作表現(xiàn)，含化硝酸甘油后緩解。②發(fā)作時心電圖檢查見R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)可恢復(fù)正常。③經(jīng)冠狀動脈造影或CT明確診斷為冠心病。④抑郁、焦慮診斷依據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分[3]。

1.1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中郁病診斷：①精神不振，憂郁不暢，胸悶脅脹，善太息，或不思飲食，失眠多夢，易怒、善哭等。②有多慮、悲哀、郁怒、憂愁等情志所傷史。肝郁氣滯證候標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸悶脅脹，心煩易怒，失眠多夢；次癥為善太息，納差脘痞，乏力倦怠，心神不寧；舌苔薄白，脈弦或沉弦。主癥3項、次癥具備2項及以上，結(jié)合舌象、脈象即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)過冠狀動脈造影或CT明確診斷為冠心病；②中醫(yī)辨證為郁病，符合中醫(yī)肝郁氣滯證診斷；③HADS評分>8分；④年齡40～80歲，性別不限；⑤未使用其他治療抑郁焦慮的藥物，或雖使用過，但其洗脫期已超過1周；⑥自愿參加本試驗并簽署知情同意書，且依從性良好可隨訪。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實為急性冠脈綜合征以及其他心臟、胸肺疾病所致胸悶胸痛者；②合并重度高血壓、糖尿病、心律失常(房撲、陣發(fā)性室速、室上速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)者；③伴肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；④重度抑郁焦慮，具有嚴(yán)重的自殺傾向者，或有意識障礙，或證實為精神病者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.4剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間病情變化需要終止治療者；不能按醫(yī)囑服藥者；資料不完整無法判定療效者。②脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)觀察者；自行退出研究者；自行應(yīng)用藥物，影響有效性和安全性判斷者；觀察周期內(nèi)失訪或死亡者。

1.5一般資料 選取2018年1月—2020年12月就診于石家莊市中醫(yī)院劉真名中醫(yī)工作室的冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為2組：治療組30例，男13例，女17例；年齡(58.2±4.9)歲；病程(5.53±2.23)年。對照組30例，男12例，女18例；年齡(59.4±5.2)歲；病程(5.51±2.51)年。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治療方法 2組均給予冠心病常規(guī)藥物口服(硝酸酯類、抗血小板聚集藥、他汀類藥物)。在此基礎(chǔ)上，治療組給予解郁清心寧神方治療，組方：柴胡10 g、黨參6 g、黃芩6 g、清半夏6 g、黃連10 g、百合20 g、石菖蒲15 g、郁金15 g、遠(yuǎn)志15 g、合歡皮20 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、茯神10 g、炙甘草6 g，石家莊市中醫(yī)院中藥房免煎顆粒劑(神威藥業(yè))，每日1劑，分2次用100 mL開水沖服；對照組給予黛力新(丹麥靈北制藥，每片含二鹽酸氟哌噻噸0.5 mg和鹽酸美利曲辛10 mg)口服，每次1片，1次/d。2組均治療8周。

1.7觀察指標(biāo) 觀察比較2組治療前及治療8周后中醫(yī)癥狀積分、HADS評分、西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分。①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)癥狀量化積分表對胸脅脹痛、心煩易怒、情緒不寧、失眠多夢4項中醫(yī)癥狀進(jìn)行賦分評定，每項按照癥狀嚴(yán)重程度計0,1，2，3分。②HADS量表由14個條目組成, 其中7個條目為抑郁評分(HAD-D)，7個條目為焦慮評分(HAD-A)，每個條目均計0～3分，兩個分量表均為0～21分，0～7分為陰性，8～10分為輕度，11～14分為中度，15～21分為重度，各條目分?jǐn)?shù)相加為總分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重[3]。③SAQ量表分為5大項19個條目[軀體活動受限程度(問題1)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(問題2)、心絞痛發(fā)作情況(問題3～4)、治療滿意程度(問題5～8)、疾病認(rèn)知程度(問題9～11)]，逐項評分，計算總分，再將總分按公式轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分，評分越高提示患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療后胸脅脹痛、心煩易怒、情緒不寧、失眠多夢積分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病焦慮抑郁狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者治療HADS評分比較 2組治療后HADS評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組冠心病焦慮抑郁狀態(tài)患者治療前后HADS評分比較分)

2.32組患者治療前后SAQ評分比較 2組治療后SAQ評分均明顯升高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病焦慮抑郁狀態(tài)患者治療前后SAQ評分比較分)

3 討 論

冠心病患者因多種主客觀因素常伴有焦慮抑郁[4]。根據(jù)2005年北京10家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率為45.8%[5]。有研究顯示，焦慮和抑郁同時發(fā)生對冠心病的預(yù)后有顯著不良影響，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件風(fēng)險明顯增加，約是未合并者的2～2.5倍[6]。因此對于冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的流行病學(xué)、發(fā)病機制及診斷治療愈來愈引起臨床醫(yī)生及科研工作者的重視，強調(diào)早期識別，及時干預(yù)，從而避免疾病惡化，改善預(yù)后。胡大一教授提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，指出不僅要治療冠心病，同時也要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，對合并焦慮抑郁的患者進(jìn)行抗焦慮抑郁治療。西醫(yī)主要采用冠心病常規(guī)藥物聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物治療，抗焦慮藥物中對于心血管病患者有安全性證據(jù)的有選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑舍曲林、西酞普蘭等[7-8]；復(fù)合制劑氟哌噻噸美利曲辛等[9]。由于抗焦慮抑郁藥物具有致心律失常、肝損傷等不良反應(yīng)，而且部分患者對于這類藥物有抗拒心理，擔(dān)心服用后難以停藥，依從性差，影響治療效果。

中醫(yī)就冠心病的臨床表現(xiàn)將其歸為“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，患者伴有的焦慮抑郁狀態(tài)屬于中醫(yī)情志所致之“郁證”的范疇，這種狀態(tài)作為冠心病病情不穩(wěn)定的重要因素，常常能誘發(fā)心絞痛的反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)對郁證的認(rèn)識有廣義及狹義之分，廣義郁證包含臟氣郁、病氣郁、客氣郁、情志郁等多方面；狹義郁證特指七情因素致郁而產(chǎn)生的情志不舒、氣機郁結(jié)為主要表現(xiàn)的情志病，主要病因為怒、思、憂，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“焦慮”“抑郁”等精神疾病相對應(yīng)[10]。

目前中醫(yī)對冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)并無對應(yīng)的病名，在治療上主要通過辨證論治、整體治療?！对谛难芸凭驮\患者心理處方中國專家共識》[11]將此類患者分為4個證型：①肝火擾心證，以疏肝理氣、寧心安神為治則，輕癥選用逍遙散、加味逍遙散，重癥可用龍膽瀉肝丸。②痰熱擾心證，以清熱化痰、寧心安神為治則，方用牛黃清心丸。③心血瘀阻證，以活血化瘀、寧心安神為治則，代表性藥物有冠心丹參滴丸、血府逐瘀口服液、愛維心口服液等。④心脾兩虛證，以益氣健脾、養(yǎng)血安神為治則，代表藥有人參歸脾丸、九味鎮(zhèn)心顆粒、天王補心丹等。臨床上患者病情復(fù)雜，還有多種分型如氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣陰兩虛兼血瘀型、心腎陽虛型、心腎不交型等[12]，且治療立法選藥各有特色，臨床報道不僅有成方而且有自擬方，中成藥有心可舒[13]、心靈丸[14]等，經(jīng)方有柴胡龍骨牡蠣湯加減[15]，還有以治療原則命名的經(jīng)驗方，如疏肝解郁湯可明顯改善冠心病合并抑郁癥患者心絞痛癥狀，同時可抑制炎癥因子的分泌[16]。

中醫(yī)認(rèn)為“心主血脈”“心藏神”。心主血脈的功能受心神的主宰和支配,而心神又必須得到心血的濡養(yǎng)而發(fā)揮作用。心神會被傷悲、哀苦、煩愁、憂傷之情所牽動,心神不安就會對五臟六腑產(chǎn)生影響，如《靈樞》所言：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！惫谛牟『喜⒔箲]抑郁在病機上成互為加重之勢。筆者認(rèn)為冠心病后憂思而傷心脾，惱怒而傷五志，情志過極故致郁?！靶牟厣瘛钡纳硖攸c是患有心血管病的患者容易發(fā)生焦慮抑郁的根本原因，冠心病合并焦慮抑郁是“心藏神”功能受到損害后出現(xiàn)的病機變化。明代《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！毙闹醒δ芘c肝之疏泄功能密切相關(guān)。肝主疏泄、主謀慮而喜條達(dá)，若情志不遂，可致肝失疏泄而氣機郁滯，氣郁不能推動氣血、水液的正常運行，即可化生痰濁、瘀血等實邪，形成肝郁氣滯、痰濁與瘀血內(nèi)阻之證，進(jìn)而引起五竅被蒙，腦髓失養(yǎng)，心神不寧，神志失調(diào)等；而氣機郁滯久而不達(dá)，引起心肝二經(jīng)郁熱內(nèi)生，熱擾心神，出現(xiàn)煩躁易怒、心神不寧、失眠多夢、情緒低落、精神抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹滿或脹痛、噯氣等一系列郁證的臨床表現(xiàn)。基于以上認(rèn)識，筆者以解郁清心寧神法治則組方解郁清心寧神方。該方中柴胡、黃芩、黨參、半夏是小柴胡湯的主藥，有疏肝理氣解郁之功，黃連、百合清心解郁安神，郁金、合歡皮解郁除煩，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神，茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志化痰安神，甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方，既注重調(diào)暢氣機、疏解肝郁使氣機升降有序；又通過解郁、化痰、清心而安神，達(dá)到氣暢心寧神安；理氣解郁氣機升降有序，痰去郁解，氣血得以暢行，心脈得養(yǎng)，以行使君主之官的功能，從而體現(xiàn)中醫(yī)臨證辨證論治的整體觀念。郁病的臨床特點是繁雜而多變，其中不寐是較為突出的癥狀。不寐的病機不離郁病病機，即肝郁氣結(jié)，病理產(chǎn)物以痰、郁、熱致不寐為主。中醫(yī)治療不寐的安神藥不等同現(xiàn)代抗焦慮抑郁藥物的直接拮抗神經(jīng)遞質(zhì)作用，而是通過調(diào)節(jié)中醫(yī)的“神”來實現(xiàn)安神作用，治療注重審證求因，安神藥物的選擇有所側(cè)重。解郁清心寧神方中應(yīng)用了多種安神藥物，對肝郁氣滯、郁而化熱、熱擾心神而不寐者，以黃連、百合清心安神；氣機郁滯日久、不寐纏綿不愈難以入睡者，側(cè)重郁金、合歡皮解郁除煩；肝郁氣滯、肝風(fēng)內(nèi)動者，側(cè)重龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神；肝郁而致脾升降失司、痰濕內(nèi)蘊者，以菖蒲、遠(yuǎn)志化痰和合歡皮化痰開郁。

本研究結(jié)果表明，解郁清心寧神方可以有效改善冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)患者胸脅脹痛、心煩易怒、情緒不寧、失眠多夢癥狀，減少心絞痛發(fā)作。提示對于冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)患者的治療，要重視情志致病的因素，中醫(yī)與西醫(yī)綜合思辨，審證求因，才能做到有的放矢。但由于研究條件有限，本研究樣本量較小，觀察的時間較短，有待進(jìn)一步擴大樣本量、延長觀察時間深入研究。另外目前關(guān)于冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機制有神經(jīng)調(diào)節(jié)學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說、血小板活性學(xué)說等多種學(xué)說，解郁清心寧神方通過何種機制改善冠心病焦慮抑郁狀態(tài)還有待進(jìn)一步研究探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。